不同握球方式在肝癌化療PICC患者中的應(yīng)用效果

李如月 翟景明 邱立帥

1河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，洛陽 471003；2河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，洛陽 471003；3河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，洛陽 471003

肝癌是一種惡性腫瘤，起源于肝臟細(xì)胞，并且具有快速生長和侵襲周圍組織的特點，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)常為晚期，預(yù)后較差。化療為治療肝癌的一種常見方法，一般采用靜脈途徑給藥。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一種經(jīng)皮靜脈插管技術(shù)，目的是為了方便、安全地輸注化療藥物，減少反復(fù)插管帶來的不適和并發(fā)癥［1-3］。持續(xù)時間較長的靜脈插管可能會導(dǎo)致內(nèi)皮損傷、血小板聚集等機制的改變，造成導(dǎo)管相關(guān)性血栓（catheter-related thrombosis，CRT）［4-5］。握球運動常被應(yīng)用于癌癥化療PICC患者的臨床干預(yù)中，可調(diào)節(jié)患者腋靜脈流速［6-7］。本研究旨在探索不同握球方式對肝癌化療PICC患者腋靜脈血流速度、CRT預(yù)防效果及運動疲勞感的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年10月至2022年11月105例肝癌化療PICC患者作為研究對象，依照握球方式分為常規(guī)組52例和規(guī)律組53例。常規(guī)組男27例，女25例，年齡32～71（51.77±11.71）歲；置管部位：左臂30例，右臂22例。規(guī)律組男29例，女24例，年齡32～71（52.13±12.28）歲；置管部位：左臂32例，右臂21例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（20201014）。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)

⑴符合肝癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；⑵均行肝癌化療；⑶上肢運動功能良好，置管前后均可進(jìn)行正常的握球運動；⑷患者和家屬均簽署知情同意書。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴嚴(yán)重肝、腎、心等功能不全；⑵其他惡性腫瘤；⑶語言溝通障礙；⑷合并器質(zhì)性疾病；⑸癲癇、躁郁癥等精神疾病；⑹PICC禁忌證；⑺凝血功能障礙；⑻長期服用影響凝血功能的藥物；⑼腫瘤終末期患者。

4.方法

向兩組患者發(fā)放PICC導(dǎo)管配套的同規(guī)格專業(yè)握力球1個，握力8～12 kg，并分別給予每位患者1套握球運動日記卡以及1本上肢運動健康知識手冊。向其講述預(yù)防PICC相關(guān)血栓進(jìn)行握球運動的必要性，并指導(dǎo)患者如何觀察導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，教會患者運動日記卡的記錄方法；向其演示握球運動的正確方式。常規(guī)組進(jìn)行握球運動，針對手臂伸展方面除不能越過頭頂外，在伸展角度上不作具體要求，手掌完全握住握力球，各手指用力握球，直至握到可承受的最大握力為準(zhǔn)，然后放松，于每天早、中、晚分3次進(jìn)行握球運動，共500次/d。規(guī)律組于置管前24 h，每日三餐后進(jìn)行1組握球運動。患者將手臂伸展，和肢體形成一定夾角（30°～60°），置管側(cè)手將握力球握住，捏小至1/2左右，持續(xù)10 s，松開10 s，重復(fù)上述動作，25～30次/組。

5.觀察指標(biāo)

⑴腋靜脈血流速度：比較兩組干預(yù)前、置管后4周腋靜脈血流速度。應(yīng)用靜脈血管多普勒彩色超聲儀測定腋靜脈最大流速、腋靜脈單位時間內(nèi)流速。⑵比較兩組置管后4周CRT、機械性靜脈炎、導(dǎo)管移位發(fā)生情況。⑶運動疲勞感：向患者發(fā)放簡易《上肢握球運動監(jiān)測卡》，共4個指標(biāo)，包含運動疲勞感，共12 d，患者依照自身情況填寫監(jiān)測卡，依照監(jiān)測卡內(nèi)容將運動疲勞感天數(shù)分為0 d、1～4 d、5～8 d、9～12 d這4個等級，統(tǒng)計置管12 d期間兩組運動疲勞感情況［9］。

6.統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料應(yīng)用例（%）表示，采用χ2檢驗、Fisher確切概率法，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.腋靜脈血流速度

兩組置管4周后腋靜脈最大流速、腋靜脈單位時間內(nèi)平均流速水平較干預(yù)前降低，且規(guī)律組高于常規(guī)組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組肝癌化療PICC患者干預(yù)前、置管4周后腋靜脈血流速度比較（cm/s，）

表1 兩組肝癌化療PICC患者干預(yù)前、置管4周后腋靜脈血流速度比較（cm/s，）

注：常規(guī)組每天分3次握球500次左右；規(guī)律組每日三餐后握球25～30次，每次握緊10 s，松開10 s，握力大小以將握力球壓縮至1/2為準(zhǔn)。與同組干預(yù)前相比，aP＜0.05

置管4周后6.57±0.92a 9.13±1.67a 9.703 0 0.000 1組別常規(guī)組規(guī)律組t值P值例數(shù)52 53腋靜脈最大流速干預(yù)前15.68±2.91 15.72±3.06 0.068 6 0.945 4置管4周后11.56±1.32a 14.61±2.03a 9.108 3＜0.000 1腋靜脈單位時間內(nèi)流速干預(yù)前10.08±2.65 10.04±2.71 0.076 5＜0.939 2

2.兩組肝癌化療PICC置管患者置管后4周CRT、機械性靜脈炎、導(dǎo)管移位發(fā)生情況比較

經(jīng)Fisher確切概率法檢驗，規(guī)律組CRT、機械性靜脈炎、導(dǎo)管移位發(fā)生率與常規(guī)組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義［1.89%（1/53）比5.77%（3/52）、0比3.85%（2/52）、0比1.92%（1/52）；P=0.362 9、0.242 9、0.495 2］。

3.兩組肝癌化療PICC置管患者置管12 d期間運動疲勞感比較

規(guī)律組置管12 d運動疲勞感水平優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肝癌化療PICC置管患者置管12 d期間運動疲勞感比較[例（%）]

討論

臨床上，長期酗酒、慢性肝炎病毒感染、肝硬化、肝癌家族病史以及長期暴露于毒性物質(zhì)的人群中肝癌的發(fā)病率較高［10］。在進(jìn)行PICC化療期間，長時間靜脈插管易損傷血管壁，增加靜脈血栓風(fēng)險，加重患者病情和不適，使預(yù)后惡化，甚至威脅其生命［11-13］。目前，對于癌癥化療PICC患者常應(yīng)用握球運動干預(yù)，可降低靜脈炎的發(fā)生［14］。有研究表明，規(guī)律握球可提高癌癥化療PICC患者依從性，降低導(dǎo)管移位風(fēng)險［15］。

在進(jìn)行PICC時，可能會發(fā)生腋靜脈及其周圍血管的損傷，如血管內(nèi)膜損傷和炎癥反應(yīng)，這可能導(dǎo)致血管內(nèi)徑狹窄或充血，引發(fā)血栓形成，干擾腋靜脈的正常血流。常規(guī)握球每天早、中、晚進(jìn)行，共500次，雖發(fā)揮一定的血管舒張作用，但在整天的時間段內(nèi)僅有3次刺激肌肉泵，相對來說刺激頻率較低，且沒有具體要求伸展角度，握球力度也沒有明確的測量標(biāo)準(zhǔn)和鍛煉強度控制，缺乏定量控制，在規(guī)范化程度上存在一定的不足，致使腋靜脈血流速度的調(diào)節(jié)作用不明顯［16］。規(guī)律握球運動通過增強手臂和手部肌肉的收縮活動，促進(jìn)腋窩周圍肌肉的收縮和放松，增強肌肉泵的作用，可推動靜脈血液在腋靜脈中向心臟方向流動；手部肌肉的收縮可通過機械刺激逐漸擴張腋靜脈及其附近的血管，促進(jìn)血流暢通；握球運動可增加手臂和手部的血液循環(huán)，提高血流量，且可刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起相關(guān)肌肉收縮和血管收縮反應(yīng)，繼而改善腋靜脈血流速度［17］。本研究顯示，兩組置管4周后腋靜脈最大流速、腋靜脈單位時間內(nèi)流速較干預(yù)前降低，規(guī)律組高于常規(guī)組，表明規(guī)律握球可改善肝癌化療PICC患者腋靜脈血流速度。

PICC過程中，可能會引起機械性刺激和損傷，導(dǎo)致靜脈壁炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)膜損傷，造成局部炎癥反應(yīng)和血管通透性增加，產(chǎn)生紅腫、疼痛和靜脈通道阻塞等靜脈炎癥癥狀。本研究結(jié)果顯示，規(guī)律組CRT、機械性靜脈炎、導(dǎo)管移位發(fā)生率與常規(guī)組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），表明兩種方式安全性均較高，且規(guī)律握球不會增加CRT、機械性靜脈炎、導(dǎo)管移位發(fā)生概率。常規(guī)握球主要集中在手臂和手部的肌肉活動，促使肌肉運動增加，在一定程度上可減少機械靜脈炎發(fā)生，但僅在每天的三個特定時段進(jìn)行握球運動，而在其他時間則無相關(guān)的活動，不能實現(xiàn)全天候的規(guī)律性，并發(fā)癥的預(yù)防效果一般［18］。規(guī)律握球可增加肌肉收縮和血液流動，促進(jìn)血液循環(huán)，減少導(dǎo)管周圍血液滯留，降低血栓形成的風(fēng)險；通過握球運動，患者需要用力收縮手部肌肉，利于增加肌肉運動，避免機械靜脈炎和導(dǎo)管移位的發(fā)生；規(guī)律握球可增強手臂肌肉力量和握力，在握住握力球時提供更好的支撐，減少導(dǎo)管移動和脫落的風(fēng)險；保持手臂的伸展角度可幫助保持導(dǎo)管所在靜脈的張力，減少塌陷和壓迫，進(jìn)一步降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險［19］。

進(jìn)行握球運動需要手部和前臂肌肉的協(xié)調(diào)運動。常規(guī)握球可對手臂伸展、手指握力進(jìn)行一定程度的鍛煉，但運動隨意性較大，可能導(dǎo)致其他相關(guān)肌肉群的耐力和協(xié)調(diào)性得不到充分鍛煉，限制了整體運動能力的提高和疲勞感的有效緩解［20］。規(guī)律組每日進(jìn)行握球運動，通過不斷重復(fù)握住和放松的動作，可增強手臂和手部肌肉的力量和耐力，減輕運動時的疲勞感，且可促進(jìn)手部和手臂的血液循環(huán)，增加血液和氧氣供應(yīng)，同時幫助排除代謝產(chǎn)物，減少疲勞物質(zhì)的積聚；規(guī)律的握球運動可加強神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉之間的協(xié)調(diào)性，提高動作的精準(zhǔn)度和流暢性，降低因不協(xié)調(diào)而引起的疲勞感，并發(fā)揮有效的心理放松效應(yīng)，幫助患者集中注意力，專注于運動過程，從而分散其他壓力和焦慮情緒，使患者精神放松，減輕運動疲勞感［21］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，規(guī)律組置管12 d運動疲勞感水平優(yōu)于常規(guī)組，表明規(guī)律握球可改善肝癌化療PICC患者運動疲勞感。

綜上所述，規(guī)律握球可改善肝癌化療PICC患者腋靜脈血流速度，調(diào)節(jié)運動疲勞感，降低CRT、機械性靜脈炎、導(dǎo)管移位發(fā)生率，療效優(yōu)于常規(guī)握球干預(yù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李如月：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)；翟景明：醞釀和設(shè)計試驗，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，行政、技術(shù)或材料支持，支持性貢獻(xiàn)；邱立帥：醞釀和設(shè)計試驗， 采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，行政、技術(shù)或材料支持，支持性貢獻(xiàn)