髕骨外側支持帶松解術對保留髕骨型全膝關節置換術療效

游鎮君 朱錦宇 吳可沁 蔣毅

[摘要]?目的?探討常規松解髕骨外側支持帶對保留髕骨型全膝關節置換術療效的影響。方法?本研究采用隨機數字表法分為兩組，本治療組43例采用外側支持帶松解術，對照組為42例患者均未采取松解術治療。對兩組膝前痛、患者的滿意程度、美國膝關節外科協會?（Knee?Surgery?Society，KSS）?膝評分和功能評分、髕骨評分以及手術后的并發癥發生率等進行評估。結果?在術后24個月的隨訪結果中發現，治療組明顯降低了膝前痛的發生率（P<0.05）。此外，兩組在手術后的滿意度、并發癥的發生率、KSS膝評分、KSS功能評分以及髕骨評分等多個方面進行了比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論?常規松解髕骨外側支持帶對保留髕骨型全膝關節置換術能夠減輕膝前疼痛，同時不增加手術后并發癥的風險。

[關鍵詞]?髕骨外側支持帶松解；膝前痛；全膝關節置換

[中圖分類號]?R687.4??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.015

Influence?of?lateral?release?to?the?clinical?outcomes?after?total?knee?arthroplasty?without?patellar?resurfacing

YOU?Zhenjun，?ZHU?Jinyu，?WU?Keqin，?JIANG?Yi

Department?of?Orthopedics，?the?First?Hospital?of?Jiaxing?in?Zhejiang?Province，?Jiaxing?314000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?evaluate?the?influence?of?routine?lateral?release?to?the?clinical?outcomes?after?total?knee?arthroplasty?without?patellar?resurfacing.?Methods?The?study?involved?all?patients?divided?into?two?groups?using?a?randomised?group?method.?During?total?knee?arthroplasty?（TKA），?forty-three?patients?were?treated?with?lateral?release?in?the?treatment?group?，while?Forty-two?patients?in?the?control?group?were?not?treated?with?lateral?release.Both?groups?were?assessed?for?anterior?knee?pain，?patient?satisfaction，?Knee?Surgery?Society?（KSS）?score，?KSS?function?score，?patella?score，?and?incidence?of?postoperative?complications.?Results?After?24?months?of?follow-up，?the?treatment?group?was?found?to?have?a?lower?incidence?of?anterior?knee?pain?compared?to?the?control?group?（P<0.05），?and?there?were?no?statistically?significant?differences?in?postoperative?satisfaction，?complication?rate，?KSS?knee?score，?KSS?function?score，?and?patella?score?between?the?two?groups?（P>0.05）.?Conclusion?The?study?suggests?that?routine?lateral?release?can?reduce?anterior?knee?pain?and?does?not?increase?the?risk?of?postoperative?complications?after?total?knee?arthroplasty?without?patellar?resurfacing.

[Key?words]?Lateral?retinacular?release;?Anterior?knee?pain;?Total?knee?arthroplasty

全膝關節置換術（total?knee?arthroplasty，TKA）選擇保留髕骨不僅可以降低髕骨骨折和假體松動的風險，還能夠保留未來翻修手術所需的骨量。研究表明，保留髕骨TKA術后會出現較高的膝前痛風險，其發生頻率甚至能夠達到38%左右[1-2]。因此，這一并發癥已成為醫生在保留髕骨的TKA手術中面臨的一大難題。有專家認為，髕骨外側支持帶脫離可能導致術后切口出血、感染、髕骨骨折、壞死等嚴重并發癥[3]。與之相反，有研究指出，采用松解髕骨外側支持帶的方法能有效改善髕骨的運動軌跡，減少髕骨關節在運動過程中出現的接觸應力，從而有效減輕手術后膝前疼痛的風險[4]。本研究目的是評估常規外側支持帶松解技術在保留髕骨型膝關節置換術的臨床療效。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2018年5月至2021年9月接受全膝關節置換手術治療患者共計90例為研究對象。納入標準：①膝關節退變性骨關節炎；②單側膝關節置換手術。③Kellgren與Lawrence骨關節炎X線分級≥Ⅱ級。?排除標準：①患有精神障礙的個體；②其內翻或外翻畸形>15°的個體；③曾有髕骨骨折和脛骨高位截骨的病史。④在隨訪期間進行對側膝關節置換、全髖關節置換，或出現假體周圍骨折。采取隨機分配的方式，將患者劃分為治療組和對照組，各45例。治療組術中松解髕骨外側支持帶，對照組不進行松解操作。在治療組2例患者因失訪被排除在外；對照組中有3例患者在手術過程中發現需要外側支持帶松解，因此被排除。最終，納入治療組和對照組的患者分別為43例和42例。對患者基線治療進行術前統計分析后發現，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經嘉興市第一醫院倫理委員會審核批準（倫理審批號：2023-KY-616），研究對象都簽署知情同意書。

1.2??手術方法

全身麻醉后，應用下肢止血帶，并在膝前方做正中線切口。股骨遠端用電鉆開髓，并插入髓內定位導向裝置固定后行股骨遠端截骨。在進行脛骨近端的髓外定位時，必須確保脛骨近端的截骨平面與脛骨的機械軸保持垂直關系，脛骨的后傾角不應超過2°。當彎曲和伸展間隙達到平衡，選擇合適型號的假體使用骨水泥進行固定。在手術過程中，進行髕骨周圍去神經術和髕骨成形術，并在關節周圍區域注射鎮痛“雞尾酒”。手術中使用骨蠟封閉暴露的脛骨、股骨和髕骨的松質骨，因此不常規引流，待切口縫合、包扎后松開止血帶。治療組：術中常規松解外側支持帶，距離髕骨邊緣2cm，到達股外側肌腱下1/3處的髕骨下緣，采納了從內到外的inside-out方法，并特別強調了對膝上動脈的保護。對照組：應用“無拇指”實驗來評估髕骨的軌跡。如果在膝關節屈曲90°的過程中，髕骨與股骨滑車的內外側接觸狀態良好，沒有出現傾斜或半脫位的情況，那么這就被認為是一個良好的髕骨運動軌跡，并將其納入對照研究。手術采用了保留髕骨型固定平臺Nexgen假體（德國Zimmer公司）。所有手術由同一組的醫生完成。

1.3??圍手術期處理

術前30min及術后24～48h預防性應用第一代頭孢菌素抗生素。術后首日口服利伐沙班（15mg/d），防止出現下肢深靜脈血栓。在“雞尾酒”鎮痛36～48h后，常規口服塞來昔布膠囊鎮痛，個別疼痛嚴重者，可追加靜推凱芬鎮痛。術后第1天，鼓勵患者逐漸進行負重行走、主動關節運動和股四頭肌力量強化練習。若切口干燥，患者能在助行器輔助下行走和膝關節可彎曲90°即可出院。出院之后，本研究計劃在6周、6個月、12個月以及24個月的時間里進行定期的隨訪。此后每年定期隨訪1次。

1.4??評估方法

利用視覺模擬評分（visual?analogue?scale，VAS）對患者前期疼痛程度進行量化評估。利用美國膝關節外科協會?（Knee?Surgery?Society，KSS）?膝評分和髕骨評分技術，來評估患者的膝關節功能。在隨訪過程中，本研究會詢問患者的滿意程度，并為他們提供非常滿意、滿意、不確定或不滿意的選擇。膝關節的影像評估需要進行正側位X線檢查，還要進行45°的Merchant位，結合膝關節協會制定標準對其進行客觀評價。在評估髕骨的位置時，本研究使用了Gomes方法，這包括髕骨的中立、傾斜和移位情況[8]。如果髕骨出現了傾斜或者移位的情況，說明髕骨位置不良；如果髕骨移位超過5mm或傾斜角超出5°，說明髕骨軌跡不良。

1.5??統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量以均數±標準差（）表示，運用兩個獨立樣本t檢驗方法進行比較。如果不滿足正態分布的數據進行，需要使用Mann-Whitney檢驗方法。計數卡方檢驗如果無法成功分析則使用Fisher精確概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??臨床評估

對照組和實驗組手術時間、住院時間等均差異無統計學意義（P>0.05），見表2。所有患者均無需輸血，未發現翻修或再次手術的情況。術后進行24個月的隨訪，對兩組KSS膝評分、KSS功能評價、髕骨評分進行統計學分析，差異無統計學意義（P>0.05）。手術后KSS膝評分、KSS功能評分、髕骨評分較術前均有改善，見表3。治療組有2例患者（占4.7%）出現膝前區疼痛，對照組有10例患者（占23.8%），兩組膝前痛的比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。此次研究中，共有85例患者被納入調查，其中68例患者表示對治療效果感到非常滿意或者滿意，其整體滿意度達到了80.0%。但兩組患者術后的滿意度比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.2??放射學評估

在最后一次隨訪中，所有患者都沒有出現假體與骨界面的透光帶或骨溶解的情況，同時假體力線表現良好，也沒有出現髕骨壞死或骨折的情況。與對照組比較，治療組髕骨位置不良表現出明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

2.3??術后并發癥

本次研究共納入85例患者，其有7例出現相關并發癥。治療組有2例，對照組有1例出現了關節內血腫的情況。所有這些血腫都很小，無需手術，最終自行消退。4例患者出現傷口感染并發癥，其中治療組?2?例，對照組?2?例，經口服抗生素、限制關節活動后均痊愈；患者均未訴說有膝關節外側疼痛，X線片也未顯示髕骨骨折或髕骨壞死。治療組及對照組并發癥發生率分別為9.3%（4/43）、7.1%（3/42），兩組比較差異無統計學意義（P=0.849）。

3??討論

對術后患者滿意度的評價，通常需要考慮多種因素，除了包含個人疼痛或功能恢復的感覺以外，還包括患者的個人期望。對現有的研究分析可以看出，膝前痛是對患者滿意度造成影響的關鍵因素，而這種癥狀輕重主要取決于髕骨軌跡與接觸負荷兩個因素[6]。既往研究表明通過松解外側支持帶是糾正由這兩個因素引發的膝前痛的有效途徑[7]。在Motififard等[8]通過對92例患者進行觀察，發現在保留髕骨型全膝關節置換手術時行髕骨成形能顯著減少術后出現膝前痛的風險。Leichtle等[9]研究結果顯示，經過TKA手術后，患膝的髕骨軌跡常常能夠恢復正常，但手術側髕股承受的應力要顯著超出正常膝關節，為了解決這一問題，有研究表明可以在術中行外側支持帶松解術，以抵消增加的接觸應力使其接近正常水平，這種方法可以有效減輕膝前疼痛。本研究的結果也進一步直接證實了這一方案的可行性。

除此以外，還有一些研究對行外側支持帶松解的可行性判定可以通過“無拇指”或巾鉗試驗進行[10-11]。然而，本研究的研究結果表明，以上方法經常不能有效地預防術后髕骨位置不良。與未松解外側結構帶的患者相比，在進行膝關節全置換術時松解外側結構帶的患者術后出現髕骨位置不良的風險較低。Zha等[10]證實，松解外側支持帶在膝關節全置換術中可以顯著減少了手術后髕骨位置不良的可能性。本研究結果表明，在兩組患者中，術后并發癥較少且均為輕度，并且不需要進行二次手術處理。Kusuma等[11]在一個為期4.7年的隨訪研究中，對1108例接受TKA手術的患者進行了調查，結果表明不論是否松解該支持帶，手術后患者出現并發癥的比例差異無統計學意義。盡管有研究認為松解外側支持帶可能會增加一些并發癥，如切口感染、髕骨骨折和髕骨壞死等，但事實上，在保留髕骨型的TKA的患者中，并不常見這些并發癥[12]。松解外側支持帶不會在手術中增加出血量，并且手術后輸血率也不會上升[13]。

本研究發現，這可能是因為本研究在手術過程中未對膝關節外側上動脈造成任何損傷。此外，即使髕骨的血液供應受到影響，這種影響也是暫時性的，并且髕骨在約8周左右康復期后就可以恢復正常血液供應水平。初次接受全膝關節置換手術的患者，在沒有外部側支帶松動的情況下，出現前膝痛的概率更高。為了緩解這種癥狀，二期治療可以考慮采用膝關節鏡下松解外側支持帶可能是一種有效的治療方法。另外，近年來，微創全膝關節置換手術受到了醫生和患者的高度評價和推崇。然而，微創手術雖然有利于恢復快速和減少創傷，但也增加了假體力線不正的風險，并引發了術后的膝前痛問題。為了解決這一問題，可以嘗試使用松解外側支持帶的方法提高患者預后。

本研究結果表明，通過松解髕骨外側支持帶，可以在保留髕骨型全膝關節置換手術中顯著降低膝前疼痛和髕骨位置不良的發生率，同時不增加手術后并發癥的風險。本研究有一些不足之處，包括樣本量較小和隨訪時間較短，有待開展大樣本量深入研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] HUITEMA?G?C，?DE?VRIESL?M?A，?VERBOOM?T?W，?et?al.?Patella?related?problems?as?common?reason?for?revision?of?NexGen?PS??total?knee?arthroplasty?without?patella?resurfacing：?An?analysis?of?5911?primary?total?knee?arthroplasties?registered?in?the?Dutch?Arthroplasty?Register[J].?Knee，?2022，?34：?217–222.

[2] CHEN?K，?DAI?X，?LI?L.?Patellar?resurfacing?versus?nonresurfacing?in?total?knee?arthroplasty：?An?updated?meta-analysis?of?randomized?controlled?trials[J].?J?Orthop?Surg?Res，?2021，?16（1）83.

[3] TEEL?A?J，?ESPOSITO?J?G，?LANTING?B?A，?et?al.?Patellar?resurfacing?in?primary?total?knee?arthroplasty：?A?Meta-analysis?of?randomized?controlled?Trials[J].?J?Arthroplasty，?2019，?34（12）：?3124–3132.

[4] VOLLNER?F，?HERL?F，?GREIMEL?F，?et?al.?The?effects?of?soft?tissue?lateral?release?on?the?stability?of?the?ligament?complex?of?the?knee[J].?Arch?Orthop?Trauma?Surg，?2020，?140（7）：?933–940.

[5] 周皓，?劉久翔，?王錦文，?等.?未行髕骨置換的全膝關節置換術后髕骨傾斜角對療效的影響[J].?中華骨科雜志，?2023，?43（11）?：?730–736.

[6] 李昌釗，?陳加榮，?李憑躍.?全膝關節置換術后膝前痛與髕股關節的關系及髕股關節異常的影響因素[J].?中華骨科雜，?2019，?39（23）：?1470–1476.

[7] MANGHWANI?J，?VAIDYA?S?V，?PATEL?H，?et?al．Does?total?contact?of?the?patella?with?the?femoral?trochlea?during?no?thumb?test?significantly?reduce?anterior?knee?pain？?[J]．Knee，?2019，?26?（?6）?：?1338–1347．

[8] MOTIFIFARD?M，?NAZEM?K，?ZARFESHANI?A，?et?al．Effect?of?patellar?electrocautery?neurectomy?on?postoperative?pain?among?patients?referred?for?total?knee?arthroplasty?[J]．Adv?Biomed?Ｒes，?2018，?7（9）：?1–4．

[9] LEICHTLE?UG，?WUNSCHEL?M，?LEICHTLE?CI，?et?al?.?Increased?patellofemoral?pressure?after?TKA：?An?in?vitro?study[J].?Knee?Surg?Sports?Traumatol?Arthrosc，?2014，?22（3）：?500–508.

[10] ZHA?G?C，?SUN?J?Y，?DONG?S?J.?Less?anterior?knee?pain?with?a?routine?lateral?release?in?total?knee?arthroplasty?without?patellar?resurfacing：?A?prospective，?randomized?study[J].?Knee?Surg?Sports?Traumatol?Arthrosc，?2014，?22（3）：?517–525.

[11] KUSUMA?S?K，?PURI?N，?LOTKE?P?A.?Lateral?retinacular?release?during?primary?total?knee?arthroplasty：?effect?on?outcomes?and?complications[J].?J?Arthroplasty?，?2009，?24（3）：?383–390.

[12] 賈鈞策，?翁習生等.?初次全膝關節置換術后前膝痛與髕骨處理的研究進展[J].?中華關節外科雜志，?2020，?14（5）：?619–622.

[13] 趙傳喜，?曾明珠，?曾子全，?等.?髕骨縮小聯合外側支持帶松解對膝關節置換術的療效影響[J].?中華關節外科雜志，?2019，?13（2）：?168–172.

（收稿日期：2023–11–12）

（修回日期：2024–01–15）