從震顫分析評估特發性震顫與ET-PD進展

亓愛芹 劉燁輝 賀鳳嬌

[摘要]?目的?探討原發性帕金森病（idiopathic?Parkinsons?disease，IPD）患者、特發性震顫（essential?tremor，ET）患者與特發性震顫發展為帕金森病（Parkinsons?disease?developed?from?esential?tremor，ET-PD）患者的震顫特征的差異。方法?分別納入IPD患者30例、ET30例及ET-PD患者20例，比較3組靜止性、姿勢性震顫的頻率、收縮型式及有無諧波的差異。結果?IPD組、ET組和ET-PD組3組患者在發病年齡、病程、統一帕金森病評定量表（essential?tremor，UPDRS）評分上差異均有統計學意義（P<0.01）。IPD組、ET組和ET-PD組3組患者靜止性震顫平均震顫頻率、姿勢性震顫的平均震顫頻率、靜止狀態下出現交替性震顫比率、姿勢狀態下出現交替性震顫比率、靜止狀態下諧波出現率差異有統計學意義（P<0.05），姿勢狀態下諧波出現率差異均有統計學意義（P<0.05）。結論?IPD組、ET組與ET-PD組分別具有明顯差異的震顫特點。ET-PD組兼具二者的特點，又有其獨特性，震顫分析有助于該病的識別。

[關鍵詞]?特發性震顫發展為帕金森病；帕金森病；震顫；肌電描記術

[中圖分類號]?R741.044??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.008

Evaluating?the?outcome?of?idiopathic?tremor?through?tremor?analysis

QI?Aiqin，?LIU?Yehui，?HE?Fengjiao

Department?of?Neurology，?Jinan?City?Peoples?Hospital，?Affiliated?to?Shandong?First?Medical?University，?Jinan?271199，?Shandong，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?differences?in?tremor?characteristics?between?patients?with?primary?Parkinsons?disease?（IPD），?essential?tremor?（ET），?and?Parkinson's?disease?developed?from?essential?tremor?（ET-PD）.?Method?Thirty?IPD?patients，?30?ETs，?and?20?ET-PD?patients?were?included，?and?the?frequency，?contraction?pattern，?and?presence?of?harmonics?of?static?and?postural?tremors?were?compared?among?the?three?groups.?Results?There?were?statistically?significant?differences?（P<0.01）?among?the?IPD?group，?ET?group，?and?ET-PD?group?in?terms?of?age?of?onset，?disease?course，?and?the?unified?Parkinsons?disease?rating?scale?（UPDRS）?score.?There?were?statistically?significant?differences?（P<0.05）?in?the?average?frequency?of?stationary?tremors，?average?frequency?of?postural?tremors，?rate?of?alternating?tremors?in?stationary?state，?rate?of?alternating?tremors?in?postural?state，?and?rate?of?harmonic?occurrence?in?stationary?state?among?the?IPD?group，?ET?group，?and?ET-PD?group，?as?well?as?in?the?rate?of?harmonic?occurrence?in?postural?state?（P<0.05）.?Conclusion?The?IPD?group，?ET?group，?and?ET-PD?group?each?have?significant?differences?in?tremor?characteristics.?The?ET-PD?group?has?both?characteristics?and?uniqueness，?and?tremor?analysis?can?help?identify?this?disease.

[Key?words]?Idiopathic?tremor?developing?into?Parkinsons?disease;?Parkinsons?disease;?Tremor;?Electromyography

特發性震顫（essential?tremor，ET）是一種神經系統常見的運動障礙，致病原因復雜。病因診斷至關重要，但是目前存在一定難度。己確認11種病因，原發性帕金森病（idiopathic?Parkinsons?disease，IPD）和ET在所有震顫癥狀的患者中比率達90%左右[1-2]。帕金森病（Parkinsons?disease，PD）雙上肢的動作性震顫為特發性震顫的主要表現，可伴有頭面部、聲音震顫，少數伴下肢震顫[3-4]。研究表明，ET患者有發展為IPD的趨勢。另外，ET與IPD之間的遺傳關聯也在一些家族中被觀察到[5]。兩者之間可能存在聯系的病理生理機制也越來越受到研究者的重視。雖然一些臨床證據、流行病學特點提示ET與IPD之間存在聯系，但哪些表現可提示ET將發展為帕金森病（Parkinsons?disease?developed?from?esential?tremor，ET-PD）尚不清楚。本研究對ET-PD患者與ET患者、IPD患者的震顫特點進行比較。以期從眾多ET患者中及早甄別出可能發展為IPD的患者，并及早給與準確的臨床干預，延緩病情進展。

1??資料與方法

1.1??研究對象

收集2020年3月至2023年4月在山東第一醫科大學附屬人民醫院門診或住院患者80例，30例IPD患者80例、30例ET患者、20例為ET-PD患者。IPD納入標準：根據帕金森病診斷流程，均無排除標準，支持標準與警示標準條數相差≥2條。符合國際帕金森和運動障礙學會2015年制定的IPD臨床診斷標準[6]。ET納入標準：①病程≥3年；②雙上肢動作性震顫為主，伴或不伴其他部位的震顫（頭面部、下肢、聲音）；③無共濟失調、肌張力障礙、帕金森綜合征等其他神經系統體征。符合《中國原發性震顫的診斷和治療指南（2020）》[7]相關診斷標準。ET-PD納入標準：診斷為ET5年或5年以上的患者出現PD表現，包括震顫、運動減少、強直和姿勢反射障礙的至少2項核心運動癥狀。符合Jankovic[8]的診斷標準。排除標準：Hoehn-Yahr（H-Y）分級>4級，嚴重認知障礙、帕金森疊加綜合征、繼發性帕金森綜合征、甲狀腺功能亢進等。

1.2??震顫分析

記錄所有受試者性別、年齡、病程、臨床診斷、H-Y分期、MDS修訂的統一帕金森病評定量表?（unified?Parkinsons?disease?rating?scale，UPDRS）評分。其中H-Y分期為關期[9]。記錄所有患者的震顫分析結果。震顫分析采用Nicolet?EDX八導肌電圖儀（美國尼高力公司）。第三掌骨遠端放置加速器。尺側腕屈肌和尺側腕伸肌肌腹貼放記錄電極，參考電極貼放于相應遠端肌腱處。坐位體位，雙手自然放松放于雙側大腿上，記錄靜止性震顫；雙手向前平舉，五指分開，記錄姿勢性震顫。每種體位記錄30s。所有測試均在患者關期進行[10]。主要的觀測及記錄震顫的主峰頻率、波幅、主動肌和拮抗肌是否交替、是否存在諧波共振。1.3??統計學方法

采用SPSS?19.0統計學軟件對數據進行處理分析。計量資料符合正態分布者以均數±標準差（）表示，3組間比較采用方差分析；計數資料以例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；非正態分布的計量資料用中位數（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較行非參數Kruskal-Wallis?H檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??一般資料比較

患者共80例，其中，男41例，女39例。發病年齡69.0（60.5，75.0）歲；病程70.0（37.0，214.5）個月。UPDRS?Ⅲ運動功能評分為（16.9±9.21）分。

三組男女比率比較，差異無統計學意義（P=0.492）。三組發病年齡比較，差異有統計學意義（P<0.01）。三組病程比較，差異有統計學意義（P<0.01）。三組UPDRSⅢ評分比較，差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

2.2??IPD組、ET組及ET-PD組臨床特征比較結果

三組出現靜止性震顫的比率差異有統計學意義（P<0.01）。三組姿勢性震顫的比率差異有統計學意義（P<0.01）。三組比較動作性震顫的比率差異有統計學意義（P=0.118）。三組震顫再出現的時間差異有統計學意義（P<0.01），見表2。

2.3??IPD組、ET組及ET-PD震顫分析的結果比較

三組靜止狀態下震顫頻率比較差異有統計學意義（P<0.01）。三組姿勢狀態下震顫頻率比較差異有統計學意義（P<0.01）。三組在靜止狀態下出現交替性震顫比率差異有統計學意義（P<0.05）。三組姿勢狀態下出現交替性震顫比率差異有統計學意義（P<0.01）。三組在靜止狀態下諧波出現率差異有統計學意義（P<0.05）。三組姿勢狀態下諧波出現率差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3??討論

震顫是臨床上最常見的不自主運動癥狀，可見于多種疾病，包括IPD、ET、多系統萎縮等。流行病學、臨床研究提示ET和IPD之間存在關聯，研究表明，部分ET患者經過幾年后，臨床癥狀增多，出現步態異常或肌肉強直；部分以震顫和步態異常就診的患者追問病史過程中發現早期為ET，而目前發展為ET-PD。提示部分ET可能發展為ET-PD，但具有哪些特點ET患者將發展成ET-PD尚不清楚。根據ET和IPD的診斷標準，對于典型病例，二者鑒別并不困難，但臨床實踐中，本研究發現存在較多非典型病例。如單側或不對稱起病的ET；動作性或運動性震顫為主，而早期無明顯肌張力障礙和運動遲緩；部分ET患者伴有帕金森病樣癥狀，甚至非運動癥狀，稱為ET疊加。這些都對IPD與ET的鑒別診斷帶來挑戰，同時也提示二者之間可能存在聯系。有研究對ET和震顫型IPD患者進行丘腦腹側丘腦亞核刺激均有一定的效果，提示二者在通路上有一定的交叉。在初始被診斷為ET的患者中，有1/3的患者最終被證實為IPD[11-12]。以上這些特點決定了單純依靠臨床表現，很難將所有ET和IPD區分開來。

震顫分析在震顫的電生理評估中被廣泛應用[13]；可對各種原因導致的震顫起到一定的鑒別診斷作用[14-15]。本研究觀察ET-PD患者震顫分析特點顯示：靜止性震顫、姿勢性震顫、動作性震顫出現的比率差異有統計學意義。IPD出現靜止性震顫的比率最高；ET出現姿勢性震顫及動作性的比率最高，而ET-PD患者比率均在兩者之間。說明其兼具ET和IPD兩種震顫的特點[16]。觀察三組靜止狀態、姿勢狀態震顫頻率，差異有統計學意義。ET-PD患者震顫頻率介于IPD與IET之間。

三組在靜止狀態出現交替性震顫比率差異有統計學意義；三組姿勢狀態出現交替性震顫比率差異有統計學意義。本研究ET-PD患者中，部分患者存在一側同步收縮，另外一側交替收縮的現象。在以往研究中也發現，交替與同步收縮兩種爆發形式在三種疾病中的發生比例不同[17-18]。交替震顫與同步震顫同時出現是否提示ET-PD的可能尚需進一步研究證實。

在震顫分析中，進行本研究疾病鑒別主要指標之一是震顫峰頻率，通過加速計和肌電信號的傅里葉轉換和信息整合，獲得震顫頻率、波幅以及諧波共振的信息，反映基底核-丘腦小腦皮質-丘腦環齒狀核-下橄欖核環路和肌電信號的變化情況。諧波共振指頻譜中所含有的頻率是基波的整數倍。諧波發生的具體機制目前并不清楚，但在IPD患者中較為常見。研究顯示，IPD組諧波發生率高達95.9%，ET組的諧波發生率為55.7%[19]。在本研究中，靜止狀態下諧波出現率及姿勢狀態下諧波出現率差異均有統計學意義。提示諧波出現率可能提示ET向ET-PD的轉化。

總之，本研究發現ET-PD患者的震顫頻率介于兩者之間，諧波及交替比率與ET患者相比，更接近IPD組的陽性比率，提示出現諧波及存在交替性震顫更有可能進展為ET-PD。目前認為，中樞震蕩器是IPD的震顫起源，同樣也是ET的震顫起源。而ET-PD患者震顫的產發生為基底節-小腦-丘腦環齒狀核-下橄欖核環路[20]。在丘腦腹側丘腦亞核進行刺激對ET和震顫為主的IPD患者有效，提示兩者在通路上有一定的交叉。

綜上所述，應用震顫分析對鑒別ET和IPD敏感度及特異性較高。而ET-PD患者的震顫分析結果中，靜止性震顫出現率、諧波出現率及姿勢狀態下交替比率均趨向于IPD表現。提示伴有靜止性震顫、諧波出現、姿勢性狀態下出現交替性震顫的ET患者，進展為ET-PD的可能性增高。但是需要進一步擴大樣本量，以及縱向研究進一步加以驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–11–03）

（修回日期：2024–02–01）