菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌平面阻滯改善胸腔鏡下肺癌根治術后早期恢復質量的有效性

郝倩 代紅雨 李春艷 周紅梅 朱志鵬

[摘要]?目的?驗證菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌平面阻滯對胸腔鏡下肺癌根治術患者術后早期恢復質量的改善作用；比較不同阻滯時機改善術后早期恢復質量的差異性。方法?選取2022年1月至2023年1月擬行胸腔鏡下肺癌根治術患者共75例，年齡18～75歲，美國麻醉醫師協會（American?Society?of?Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級。隨機分為3組：空白對照組（C組）、術前阻滯組（PR組）、術后阻滯組（PO組）。PR組與PO組分別在術前及術后接受超聲引導下菱形-肋間-低位前鋸肌平面阻滯，藥物為0.375%羅哌卡因共30ml。通過術后恢復質量評分量表（postoperative?recovery?quality?rating?scale，QoR-40）評價患者術后24h、48h恢復質量；記錄術后0.5、1、2、4、8、12、24、48h靜息及活動狀態數字疼痛評分（numeric?rating?scale，NRS）疼痛評分；記錄術中及術后阿片類藥物的消耗量、術后自控靜脈鎮痛（patient-controlled?intravenous?analgesia，PCIA）有效按壓次數及惡心、嘔吐發生率。結果?與C組比較，PR組術中阿片類藥物消耗量明顯減少，PR組及PO組術后24h?QoR-40得分更高，術后1～8h靜息狀態與1～12h活動狀態NRS評分明顯降低，PCIA有效按壓次數及阿片類藥物消耗量明顯減少（P<0.05）；與PR組比較，PO組術中阿片類藥物消耗更多，術后0.5h?NRS評分更高（P<0.05）；術后QoR-40得分、PCIA有效按壓次數、阿片類藥物消耗量差異無統計學意義（P>0.05）；3組術后惡心、嘔吐發生率差異無統計學意義（P>0.05）。結論?菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌平面阻滯能改善胸腔鏡下肺癌根治術患者術后早期恢復質量，減輕患者術后疼痛程度，減少圍術期阿片類藥物用藥量，且其有效性與阻滯時機無關。

[關鍵詞]?區域平面阻滯；菱形-肋間-低位前鋸肌阻滯；胸腔鏡手術；肺癌根治術

[中圖分類號]?R614??????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.006

Effectiveness?of?rhomboid?intercostal?and?sub-serratus?plane?block?in?improving?early?recovery?quality?after?thoracoscopic?radical?surgery?for?lung?cancer

HAO?Qian，?DAI?Hongyu，?LI?Chunyan，?ZHOU?Hongmei，?ZHU?Zhipeng

Department?of?Anesthesiology，?the?Second?Hospital?of?Jiaxing，?Jiaxing?314000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?Verify?the?improvement?effect?of?rhomboid?intercostal?and?sub-serratus?plane?block?on?the?quality?of?early?postoperative?recovery?in?patients?undergoing?thoracoscopic?radical?resection?of?lung?cancer;?Comparison?of?the?differences?in?the?effect?of?regional?block?at?different?timing?on?improving?the?quality?of?early?postoperative?recovery.?Methods?A?total?of?75?patients，?aged?18?to?75?years，?with?ASA?grade?I-II，?who?were?scheduled?to?undergo?thoracoscopic?radical?resection?of?lung?cancer?from?January?2022?to?January?2023?were?selected.?Randomly?divided?into?three?groups：?blank?control?group?（Group?C），?preoperative?block?group?（PR?group），?and?postoperative?block?group?（PO?group）.?The?PR?group?and?the?PO?group?received?ultrasound?guided?rhomboid?intercostal?and?sub-serratus?plane?block?in?the?preoperative?anesthesia?preparation?room?and?postoperative?anesthesia?recovery?room，?respectively，?with?a?dosage?of?0.375%?ropivacaine?30ml.?Evaluate?the?postoperative?recovery?quality?of?patients?at?24?and?48?hours?using?the?postoperative?recovery?quality?rating?scale?（QoR-40）?scoring?scale.?Record?numeric?rating?scale?（NRS）?pain?scores?in?resting?and?active?states?at?0.5h，?1h，?2h，?4h，?8h，?12h，?24h，?and?48h?after?surgery.?Record?the?consumption?of?opioid?drugs?during?and?after?surgery，?the?effective?number?of?postoperative?patient-controlled?intravenous?analgesia?（PCIA）?compressions，?and?the?incidence?of?nausea?and?vomiting.?Results?Compared?with?Group?C，?the?consumption?of?opioids?during?surgery?in?the?PR?group?was?significantly?reduced.?The?QoR-40?score?at?24?hours?after?surgery?was?significantly?higher?in?the?PR?and?PO?groups.?Significant?reduction?in?NRS?scores?between?1-8?hours?of?rest?and?1-12?hours?of?activity?after?surgery，?and?the?effective?times?of?PCIA?compressions?and?opioid?consumption?were?significantly?reduced（P<0.05）.?Compared?with?the?PR?group，?the?PO?group?consumed?more?opioids?during?surgery?and?had?a?higher?NRS?score?at?0.5?hours?after?surgery（P<0.05）.?There?was?no?significant?difference?in?postoperative?QoR-40?scores，?PCIA?effective?compressions，?and?opioid?consumption;?There?was?no?statistically?significant?difference?in?the?incidence?of?postoperative?nausea?and?vomiting?among?the?three?groups.?Conclusion?Rhomboid?intercostal?and?sub-serratus?plane?block?can?improve?the?early?recovery?quality?of?patients?undergoing?thoracoscopic?radical?resection?of?lung?cancer，?reduce?the?postoperative?pain?level?of?patients，?and?reduce?the?amount?of?opioids?used?in?perioperative?period，?and?its?effectiveness?has?nothing?to?do?with?the?blocking?time.

[Key?words]?Regional?plane?block;?Rhomboid?intercostal?and?sub-serratus?plane?block;?Video-assisted?thoracic?surgery;?Radical?resection?of?pulmonary?carcinoma

胸科手術術后疼痛管理及預防是臨床麻醉極具挑戰的工作之一。盡管視頻輔助胸腔鏡手術（video-?assisted?thoracic?surgery，VATS）已廣泛應用于各類胸部疾病的診斷與治療，術后急性疼痛的發生率仍高達90%[1-2]。中至重度疼痛不僅影響患者術后肺功能恢復，延長住院時間，同時增加術后慢性痛的風險，降低患者遠期生活質量[3]。因此，完善的鎮痛策略對患者術后康復至關重要。近些年，隨著多模式鎮痛理念的深入發展，作為多模式鎮痛方案的關鍵組成部分，有研究報道術前或術后單次區域阻滯除了緩解VATS術后疼痛之外，還具有改善患者術后恢復質量的優點[1，?4]。

菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌（rhomboid?intercostal?and?sub-serratus?plane?block，RISS）平面阻滯是一項新型的區域阻滯技術，以菱形肌-肋間肌、前鋸肌-肋間肌為注藥靶點實現T3～T9肋間神經外側皮支阻滯，從而提供更為有效的區域鎮痛作用。RISS在VATS患者術后鎮痛的有效性已有驗證[5-6]。其對改善術后恢復質量的有效性以及不同阻滯時機對改善恢復質量的差異性未見報道。在這一項前瞻性隨機對照研究中，本研究假設單次RISS平面阻滯能改善VATS患者術后恢復質量，且術前實施阻滯較術后更為有效。研究的首要指標為患者術后24h、48h恢復質量評分（postoperative?recovery?quality?rating?scale，QoR-40），次要指標為術后數字疼痛評分（numeric?rating?scale，NRS）、術后阿片類鎮痛藥物消耗量、術后鎮痛需求率以及術后惡心、嘔吐的發生率。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選擇2022年1月至2023年1月于筆者醫院擬行胸腔鏡下肺癌根治術的擇期手術患者，性別不限，年齡18～75歲，美國麻醉醫師協會（American?Society?of?Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：羅哌卡因過敏、凝血障礙、穿刺點周圍感染、有慢性疼痛史或長期使用止痛藥史、術后擬入ICU治療、溝通障礙以及拒絕本研究。采用隨機數字表法按1∶1∶1比例將患者隨機分為3組：空白對照組（C組）、術前阻滯組（PR組）、術后阻滯組（PO組）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，征得患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2??RISS平面阻滯

PR組與PO組分別在術前麻醉準備室及術后麻醉恢復室完成阻滯操作，C組不進行阻滯干預。RISS平面阻滯均由同一名熟練操作者在超聲引導下完成。操作時，患者取側臥位，術側在上，將高頻線陣無菌探頭矢狀位置于肩胛骨內側T5～T6區域，識別斜方肌、菱形肌、肋間肌、肋骨和胸膜，以菱形肌和肋間肌之間的筋膜為注藥靶點，局部皮膚消毒后平面內進針至注藥靶點，回抽無血后注入0.375%羅哌卡因15ml；向外側、尾側移動探頭至腋后線后方，肩胛下角下方第7～8肋水平，識別背闊肌、前鋸肌、肋間肌、肋骨和胸膜，以前鋸肌和肋間肌之間的筋膜為注藥靶點，繼續進針至該處注入0.375%羅哌卡因15ml。

1.3??麻醉管理及多模式鎮痛

患者禁飲2h，禁食8h。入室后開放外周靜脈，監測心電圖（electrocardiogram，ECG）、動脈血壓（arteriotony，ART）、心率（heart?rate，HR）、血氧飽和度（SpO2）。全身麻醉誘導依次給予咪達唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼0.5～0.6?g/kg、丙泊酚2.0～2.5mg/kg、羅庫溴銨0.8mg/kg。氣管插管置入雙腔氣管導管，纖支鏡檢查定位后行正壓通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。全身麻痹維持采用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚、羅庫溴銨，根據術中情況調整用藥劑量，維持血壓30%基線范圍內波動，維持BIS值為40～60。手術結束前靜脈滴注托烷司瓊5mg、地塞米松5mg預防術后惡心、嘔吐。

納入研究的所有患者均接受多模式鎮痛。術前1d開始口服對乙酰氨基酚650mg，每天3次；塞來昔布200mg，每天2次。手術開始前給予艾司氯胺酮0.3mg/kg，手術結束前靜脈滴注酮鉻酸氨丁三醇30mg，由術者施行切口局部浸潤麻醉，藥物為0.375%羅哌卡因10ml。給予所有受試者自控靜脈鎮痛（patient-controlled?intravenous?analgesia，PCIA）用于術后搶救鎮痛，配方為舒芬太尼100μg、托烷司瓊5mg，生理鹽水稀釋至100ml，僅設置單次追加劑量3ml，間隔時間10min。由一名不了解分組情況的術后研究人員指導患者使用PCIA，NRS>3分時給予按壓。

1.4??觀察指標

通過QoR-40評分量表評價術后早期恢復質量，記錄術前1天、術后24h、術后48h?QoR-40得分；通過NRS評價疼痛程度，觀察術后0.5、1、2、4、8、12、24、48h靜息狀態及活動狀態NRS評分；記錄術中及術后阿片類藥物的消耗量、術后12h、12～24h、24～48h?PCIA有效按壓次數、術后惡心、嘔吐發生率。

1.5??統計學方法

采用SPSS?20.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量數據以均數±標準差（）、中位數（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，通過Q-Q圖檢驗數據正態性，正態分布計量資料采用單因素方差分析、非正態分布計量資料采用Kruskal-Wallis檢驗、計數資料以例數（百分比）[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??一般情況比較

本研究納入受試者共75例，均在全身麻醉下行胸腔鏡肺癌根治術。PR組術中舒芬太尼及瑞芬太尼用藥量少于C組及PO組（P<0.05），3組患者其余人口統計學及手術麻醉資料，差異無統計學意義（表1）。

2.2??QoR-40評分與NRS評分比較

3組QoR-40評分基線相近，差異無統計學意義。與C組比較，術后第1天PR組與PO組QoR-40評分明顯改善（P<0.05），分別提升8.24分（95%CI：2.43～14.05）及8.88分（95%CI：3.59～14.17）；術后第2天各組QoR-40評分差異無統計學意義（P>?0.05）。與PR組比較，PO組術后第1天、第2天QoR-40評分相近，差異無統計學意義（P>0.05），見圖1。

與C組比較，PR組術后0.5h、1h、2h、4h、8h靜息狀態NRS評分明顯降低，術后0.5h、1h、2h、4h、8h、12h活動狀態NRS評分明顯降低；PO組術后1h、2h、4h、8h靜息狀態NRS評分明顯降低，術后1h、2h、4h、8h、12h活動狀態NRS評分均明顯降低（P<0.05）。與PR組比較，PO組術后0.5h靜息狀態及活動狀態NRS評分更高（P<0.05），其余各時間點NRS評分差異均無統計學意義。三組術后12h、24h、48h靜息狀態NRS評分差異無統計學意義（P>0.05）；三組術后24h、48h活動狀態NRS評分差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3??PCIA使用與惡心、嘔吐發生率發生率比較

與C組比較，PR組與PO組術后12、12～24、24～48h?PCIA有效按壓次數明顯減少，術后舒芬太尼累積使用量明顯減少（P<0.05）。三組術后惡心、嘔吐發生率差異無統計學意義，見表3。

3??討論

本研究中，RISS平面阻滯能提高患者術后第1天QoR-40得分，降低患者術后早期疼痛評分及PCIA有效按壓次數，減少圍術期阿片類鎮痛藥物的累積消耗量，且其有效性與RISS阻滯時機（術前或麻醉恢復期）無關。表明RISS阻滯是促進胸腔鏡下肺癌根治術患者術后早期恢復的有效干預措施。

QoR-40問卷是評估不同類型手術及麻醉患者術后恢復質量有效且可靠的測量方法，通過舒適度、情緒狀態、自理能力、心理支持和疼痛5個維度對患者術后恢復進行全面衡量，差異為6.3分時即具有臨床意義[7]。劇烈的術后疼痛會影響QoR-40得分[8]。

Elsharkawy等[5]的RISS平面阻滯是一適用于胸部手術的新型區域鎮痛技術，可阻滯T3～T9肋間神經外側皮支，提供有效的區域鎮痛。在促進術后恢復方面，與對照組比較，本組術前或麻醉恢復期行RISS阻滯，術后第1天QOR-40得分分別平均提升8.24分（95%CI：2.43～14.05）及8.88分（95%CI：3.59～14.17），提示區域阻滯技術可以改善患者術后恢復質量，這與Yao等[1]的研究結論相似。

術前行RISS阻滯屬于預防性鎮痛，通過抑制手術麻醉引起的炎癥反應，降低患者術后并發癥的發生率從而更有效的加速術后恢復[9]。然而與本研究的預期不同，研究的PR組及PO組術后QoR-40得分差異無統計學意義，即術前及麻醉恢復期行RISS阻滯對患者術后恢復質量有同等改善作用。其原因可能與微創手術及多模式鎮痛有關，本研究推測多模式鎮痛下的微創手術（胸腔鏡）明顯減輕了應激反應及術后疼痛，顯著改善了患者術后恢復，這可能同時是3組患者術后第2天QoR-40得分相近的原因[10]。

聯合不同類別鎮痛藥物及鎮痛方法作用于疼痛傳導通路不同靶點從而獲得更有效的鎮痛效果，減少單一種類藥物的用藥量及相關并發癥是多模式鎮痛的主要內容[11]。本研究3組受試者均接受多模式鎮痛，方案包括對乙酰氨基酚、糖皮質激素、阿片類鎮痛藥、非甾體類鎮痛藥以及切口局部浸潤麻醉，因此，本研究觀察到患者術后疼痛評分低于Deng等[6]的同類研究。固定濃度劑量的局麻藥發揮鎮痛的時間相對恒定，對于時間較長的手術，術前行區域阻滯可能縮短術后有效鎮痛時間[12]。

本研究PR組與PO組術后48h內鎮痛評分相近且阿片類鎮痛藥消耗無差異，即術前施行的RISS平面阻滯未縮短其術后有效鎮痛時間，其原因可能與術前RISS阻滯產生的抗炎作用降低了中樞敏化有關。中樞敏化指脊髓背角神經元興奮性持續升高，釋放興奮性神經遞質作用于Aδ和C纖維并產生突觸后電位，導致中樞神經系統對刺激的敏感性增強，低于閾值的刺激即產生疼痛[13]。外周區域阻滯降低手術引起的中樞敏化作用[14]。本研究中與無RISS平面阻滯（C組）比較，PR組及PO組患者術后12h疼痛評分更低，且術后48h舒芬太尼需求量顯著下降，表明RISS平面阻滯可以納入胸腔鏡下肺癌根治術多模式鎮痛方案。研究的次要指標中，三組術后惡心、嘔吐發生率差異無統計學意義，未發現圍術期阿片類藥物用藥量的減少對患者術后惡心、嘔吐的改善作用，這一現象可能歸結于本研究納入的人群多為老年患者，且男性比例更高，不屬于術后惡心、嘔吐的高發人群[15]。

本研究的不足之處在于，首先對患者實施RISS平面阻滯后，未進行相關神經支配區域皮膚感覺阻滯測試，這可能引起試驗組“假陽性”的樣本數增加，然而本研究觀察到試驗組術后早期疼痛評分低于對照組患者，可以反映RISS平面阻滯術后鎮痛的有效性；其次，RISS平面阻滯屬于有創操作，而本研究未給予對照組患者RISS區域生理鹽水注射，導致本研究可能存在“安慰劑效應”。后期可通過完善研究方案進一步論證。

綜上所述，RISS平面阻滯能改善胸腔鏡下肺癌根治術患者術后早期恢復質量，減輕術后疼痛程度及鎮痛需求率，減少圍術期阿片類藥物用量，且其有效性與阻滯時機無關。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–04–25）

（修回日期：2023–11–24）

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