近5年中醫藥調控Cajal間質細胞增殖治療慢性傳輸型便秘的研究進展*

時玉潔，陳萌

（1.遼寧中醫藥大學，沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬第三醫院，沈陽 110001）

便秘是臨床常見且復雜的病癥之一，主要表現為糞質干硬、排便困難、排便次數減少，全球發病率約為14%，其中由結腸功能紊亂導致的慢性傳輸型便秘（STC）約占便秘患者的15%～42%。此外，發病率隨年齡的增長而升高[1]，女性發病率是男性的兩倍[2]。便秘不僅會引起患者焦慮、抑郁等心理異常，長期便秘還會誘發心腦血管等疾病猝發的風險并危及生命，還可能導致肛裂、內痔等肛門直腸疾病的發生[2-3]。STC 為便秘最常見的類型，其特征為腸道運輸過緩、糞便傳輸過慢，其發病機制受到大量關注。近年來，諸多研究發現STC 患者結腸中的Cajal 間質細胞（ICC）數量減少，其網絡存在缺陷，因此維持ICC 功能已被認為是STC 的主要療法[4]。中醫藥在治療STC 中應用辨證論治的方法，改善患者癥狀頗具優勢。本文就中醫藥調控ICC 增殖治療STC 的研究進展綜述如下。

1 ICC 的基本情況

1.1 ICC 形態及分類 ICC 是胃腸道平滑肌和腸神經系統（ENS）之間的一種特殊結構類型的細胞，其細胞核呈卵圓形或橢圓形，細胞質含有豐富的內質網、線粒體和中間絲，有2～5 個突起，不光滑[5]。根據其在肌層內的定位、基本形態或主要功能，主要分為4 類：肌內ICC（ICC-IM），主要分布在消化道環行肌和縱行肌中的雙極梭形細胞，在腸神經系統與平滑肌細胞中具有重要的運動神經傳導作用[6-7]；深層肌叢ICC（ICC-DMP），見于小腸，與神經束和環狀肌纖維密切相關[8]；肌間ICC（ICC-MY），位于環狀肌和縱行肌之間的肌間神經叢，被認為是胃腸道轉運和傳播電慢波活動的主要起搏器[9]；黏膜下ICC（ICC-SM），位于黏膜下結締組織和環形肌之間，具有神經傳遞和心臟起搏器的作用[6]。

1.2 ICC 的作用機制 ICC-MY 中的ICC 是產生節律性去極化的起搏器，稱為慢波。慢波通過ICC 中T 型鈣離子（Ca2+）激活的氯離子（Cl-）通道（ANO1）將慢波經由ICC-MY 網絡傳遞至平滑肌細胞（SMC），使其去極化并產生慢波，同時啟動平滑肌細胞膜上的L-型鈣通道，使Ca2+內流誘發快波，引發平滑肌收縮。ICC-MY 中的Ca2+瞬變是由細胞體和多個位點產生的局部Ca2+釋放事件引起的復雜放電模式，Ca2+瞬變在慢波的過程中呈簇狀不同步發射。Ca2+瞬態團簇（CTCs）的持續時間與慢波持續時間（平臺相）相對應，CTCs 的總和導致了從一個慢波到另一個慢波相對均勻的Ca2+響應，這些Ca2+瞬變是由細胞內儲存的Ca2+釋放引起的，依賴于Ryanodine受體和三磷酸肌醇（IP3）受體的擴增[10-11]。

腸神經附近存在的第2 種間質細胞，稱為血小板衍生因子受體α 陽性細胞（PDGFRα+細胞），它參與神經介導的胃腸道運動反應。SMC 與ICC、PDGFRα+形成合胞體，稱為SIP 合胞體。在SIP 合胞體中的ICC 是胃腸平滑肌自動節律性運動的起搏細胞，也是各種調控因子干預平滑肌運動的重要靶點[12-15]。

總之，ICC 作為消化道自發性慢波電位的起搏細胞，具有自發產生電信號、傳導節律性慢波電活動、調節神經遞質傳導的功能，其數量、結構及功能正常對胃腸道動力調控至關重要。

2 中醫對STC “ICC 增殖”的認識

STC 在中醫被稱為“大便難”“后不利”[16]，多因情志失和、年老體弱、腸胃積熱、感受外邪等因素所致，此外與飲食不節、體質等有密切關系[17]。《素問·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導之官，變化出焉。”[18]指出便秘病位在大腸，因大腸傳導功能失常所致，主要與腎、肺、脾、胃等臟腑的機能紊亂有關，其中肺之肅降、胃之降濁、腎之溫煦、脾之轉運以及肝之疏泄、血液之濡養都會影響大腸的傳導功能，引發便秘。“肺與大腸相表里”，肺主一身之氣，若肺氣虛弱或宣降失常，則津液運行失常，氣機阻滯，腸道失潤，發為便秘。脾主運化，運化水谷精微，若脾氣虧虛，運化無力，氣血津液生成不足，大腸津虧燥結而致便秘。此外，脾胃位居中焦，為氣機升降之樞紐，若脾氣虛，中焦升降失常，則大腸無力傳送糟粕，糟粕內停日久而致便結。腎司兩便，若腎陽虛衰，則命門火衰，陰寒內結客于大腸，則大便秘結不通；若腎陰虛，則大腸失于濡潤，津虧燥結而致便秘。

細胞增殖和凋亡與中醫整體觀念相似，是細胞在平衡狀態下的體現，這種平衡維系了機體自身結構的穩定和整個生理功能的協調一致。若陰陽失衡，則會出現細胞凋亡、壞死或早衰等陰陽偏盛或偏衰的病癥。針對不同病因，可采取補陰（抑制細胞凋亡）和補陽（促進細胞增殖）的方式來維持細胞數量穩定，達到醫治病癥的目的[19-20]。同時，中醫認為陰陽平衡則精神充盈，正氣充足，護衛肌表，驅邪外出，即“正氣存內，邪不可干”，正氣充足則能促進細胞的增殖修復，維持機體平衡，若正不勝邪，則會引發或加重疾病的發生[21]。

中醫臨床治療首分虛實，實證以祛邪為主，虛證以養正為先，虛實夾雜者應攻補兼施，以補為通，靈活應用理氣、溫里、養血等治法調節機體平衡。張元素提出了“養正積自除”的治療觀點，王文鳳等[22]在名方基礎上化裁枳術丸，以補重于消、寓消于補之法治療脾虛氣滯食積便秘，促進ICC 增殖。通過活血化瘀改善和修復ICC 細胞超微結構，從而促使ICC增殖，也可以有效緩解便秘。于永鐸教授善用化瘀通便湯治療瘀血損絡引起的血瘀便秘，效果顯著[23-24]。

3 中藥調控ICC 增殖改變的信號通路

STC 的關鍵問題之一是結腸ICC 的異常表達[25]。STC 的發生與結腸ICC 數量、結構及功能關系密切，因此研究STC 的發病機制可通過控制ICC 實現[26]。

3.1 干細胞因子（SCF）/酪氨酸激酶受體（c-kit）信號通路 c-kit 是一種酪氨酸激酶活性的特異性受體蛋白，參與ICC 增殖、分化、自噬的全過程，其配體為平滑肌細胞所表達的SCF[27]。c-kit 原癌基因受體與SCF 進行二聚化，活化了多條下游信號通路，其中有磷脂肌醇3 激酶（PI3K）-蛋白激酶B（Akt）-雷帕霉素靶蛋白（mTOR）通路、大鼠肉瘤（Ras）/細胞外調節蛋白激酶（ERK）通路、磷脂酶C（PLC）通路等，通過調節細胞周期，促進細胞增殖、生長及凋亡等[28]。研究發現SCF/c-kit 信號通路可能是調控ICC增殖和生存的重要機制[4，29]，在多種致病因素共同作用下，c-kit 或SCF 的基因位點突變，SCF/c-kit 信號傳導途徑受損，對ICC 的增殖、分化產生一定干擾，使其慢波節律發生變化，平滑肌收縮減慢，腸蠕動減弱。有研究發現利用中和性抗體阻斷c-kit 單克隆抗體（ACK2）后，ICC 受到嚴重損害，幾乎消失，同時伴有胃腸道慢波丟失。相繼給予外源性SCF 刺激，7 d 后c-kit 細胞數量、c-kit mRNA 及蛋白含量均呈現升高跡象，慢波也得到顯著改善，表明SCF/c-kit 信號傳導途徑在ICC 生長、分化及增殖過程中扮演重要角色[2，30]。鄭舒澤等[31]運用首薈通便膠囊對鹽酸洛哌丁胺所致的STC 小鼠進行研究，結果顯示首薈通便膠囊能夠通過恢復SCF/c-Kit 信號通路，促進ICC 增殖，提高腸道神經傳遞能力，改善腸道動力。

3.2 PI3K/Akt 信號通路 PI3K/Akt 信號通路是SCF/c-kit 下游信號通路之一，被不同的理化因子刺激，活化不同的信號傳導通路，參與了細胞生長、增殖、分化、存活和代謝等信號的相關傳導[32-33]。SCF/c-kit 通過激活PI3K 信號通路（PI3K→Akt→mTOR→P70S6K→CyclinD3→Rbp42/p94）完成DNA 合成信號的傳導，致使細胞周期由G1 期向S 期轉變，從而介導細胞增殖。在枳術丸湯劑含藥血清的機制研究過程中，采用大鼠血清細胞進行體外實驗檢測，添加不同濃度的PI3K/Akt 抑制劑進行干預，實驗結果發現ICC 細胞增殖與PI3K/Akt 信號通路密切相關，推測其機制可能與作用于PI3K、Akt 信號通路，提高PI3K 及Akt 的表達有關[32]。

3.3 其他信號通路 除上述信號通路外，已有研究表明體外外源應用5-羥色胺（5-HT）誘導ICC 數目增長，5-HT2B受體在ICC 中表達，5-HT2B受體的活化推進ICC 增殖[34]。騰廣飛等[35]運用枳術丸及其拆方干預STC 大鼠，結果發現其通過上調X 連鎖凋亡抑制蛋白（XIAP）和增殖細胞核抗原（PCNA）蛋白的表達量來反映ICC 的凋亡與增殖。PLC-γ 通過調控ICC 細胞內的Ca2+信號通路，參與組織細胞的增殖、分化、凋亡等生物學過程，在調控細胞遷移、參與胚胎發育、參與免疫細胞調節方面均具有重要作用[36]。除此之外，副干酪乳桿菌LPC-F 還可能通過改變腸道菌群結構，間接促進ICC 增殖，改善腸蠕動，減輕便秘[37]。

4 中醫藥對ICC 增殖的治療作用

針對STC 的治療，西醫常采用口服瀉劑、微生物制劑或灌腸等手段，如硫酸鎂、比沙可啶等[38-39]，短期雖有療效，但長期服用易產生藥物依賴性，甚至導致電解質紊亂、酸堿失衡等不良反應，對患者造成身心和經濟的雙重壓力[40]。中醫藥立足整體，運用單味中藥、復方和針灸、推拿等療法，辨證論治，療效顯著。近年來，越來越多的研究從多個角度再次驗證了中醫藥治療STC 的作用機制。

4.1 單味中藥及藥對 白術屬于補虛類中藥，具有健脾益氣、燥濕利水作用，其含有豐富的蒼術酮、白術內酯等揮發油類、白術多糖等多糖類以及氨基酸等多種有效成分[41-42]，主要通過調節水與電解質之間的平衡，恢復腸道功能。另一方面通過修復損傷的胃腸道黏膜，恢復胃腸道蠕動功能，維持腸道微生態平衡[43]，其常用于治療消化道疾病。陳容[2]以鹽酸嗎啡誘導的大鼠為便秘模型開展相關研究，結果發現白術破壁飲片通過調節SCF/c-kit 信號通路，進而提高ICC 的表達量，促進腸道蠕動，緩解STC小鼠癥狀。現代藥理學研究表明，白術-枳實藥對在提高胃腸道運動方面的作用效果明顯優于單味藥[15]。宗陽等[44]對KEGG 通路進行分析，發現白術-枳實藥對可以通過調節EB 病毒感染通路、病毒致癌作用通路、絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路等多個通路及靶點治療STC，開辟了治療STC 的新途徑。肉蓯蓉富含松果菊苷，具有通腑而不傷正氣的特點，適合身體虛弱及老年人群的便秘治療[45-46]。Yan 等[47]研究發現肉蓯蓉提取物通過PI3K/SCF/c-kit 信號通路增加ICC 數量，促進結腸慢波產生，增加平滑肌收縮活力，改善ICC 功能，調節神經遞質，從而達到治療和預防STC 的效果。苦杏仁中含有豐富的油脂，性質潤滑[48]，常用來治療大便秘結、老年便秘、產后便秘等。徐立宇等[49]通過對60 只復方苯乙哌啶便秘模型大鼠進行研究，發現苦杏仁能夠提高SCF、c-kit蛋白及間隙連接蛋白43（Cx43）mRNA 的表達水平，增加老年STC 大鼠結腸ICC 數量，恢復結腸細胞間的縫隙連接作用，增強平滑肌收縮力量，從而緩解便秘。

4.2 中藥復方

4.2.1 從氣論治 氣乃人之根本，人體的生理、病理與氣的運動變化和盛衰存亡有著不可或缺的關系，而氣的變化與肺、肝、脾等臟腑的變化密切相關，氣虛、氣滯則大腸傳導失職，形成便秘，故臨床對于STC 患者應從益氣行氣角度進行治療。王建民等[25]采用補氣益脾法，運用益氣健脾通便方干預STC 大鼠，實驗結果顯示結腸組織內ICC 數量上調，SCF/c-kit 信號通路得到修復。王文鳳等[33]、滕廣飛等[35]、王偉松等[36]研究發現枳術丸可以通過激活PI3K/Akt信號通路，提高PI3K 和Akt 的表達能力，增加PCNA 蛋白和XIAP 的表達量，上調脾虛型便秘小鼠結腸組織中PLC-γ 的表達水平，提高c-kit 的表達量，多途徑共同促進ICC 增殖，提高腸道的運輸能力，推進糞便排出。本方白術、枳實合用，寓消于補之中，共奏行氣健脾之功。

4.2.2 從血論治 血液具有滋潤作用，津血同源，若血虛則津虧腸失滋養，糞便干結難出，故臨床常采用養血潤燥法治療便秘。朱飛葉等[50]選用養血滋陰法，觀察芍藥甘草湯對STC 模型大鼠結腸SCF 和c-kit 的作用，結果顯示芍藥甘草湯可以改善大鼠結腸動力，通過調節SCF/c-kit 信號通路，促進ICC 的生長發育、增殖和修復，調節平滑肌的收縮節律，從而改善STC 癥狀。方中白芍養血斂陰，甘草益脾補氣，兩藥合用，酸甘化陰，養血潤腸。陳萌等[51]發現化瘀通便湯通過修復ICC 細胞超微結構，增加ICC 細胞數量，改善腸道傳輸功能，方中當歸、生地黃、麥冬合用為君，活血滋陰，潤腸通便；白術與半夏相伍，健脾燥濕，益氣散結；陳皮、柴胡、赤芍、川芎等藥合用補血活血，行氣通便，潤腸與生津并舉，祛瘀而不傷正，大便得暢。

4.2.3 從陰論治 陰液有濡潤和滋養全身作用，若素體陰虛，陰虧液涸，大腸失于濡養，無水行舟，可引發便秘。對于陰虛型便秘患者，治療多采用滋陰潤燥法。鄭舒澤等[31]將50 只小鼠隨機分組，空白組和模型組給予蒸餾水灌胃，治療各組給予不同劑量首薈通便膠囊提取物灌胃14 d，發現SCF/c-kit 細胞信號通路被激活，ICC 出現增殖，小鼠腸道運動能力增強，腸道傳輸功能得到改善。本方從養陰益氣著手，補瀉兼施，通過調節胃腸道功能來緩解便秘。劉珊[52]采用滋陰行氣法，使用養陰通秘膠囊治療STC模型大鼠，結果顯示養陰通秘膠囊可以上調c-kit和SCF 蛋白表達水平，促進ICC 增殖、修復，改善腸道平滑肌收縮功能，具有治療STC 的發展潛力。方中黑芝麻養血潤燥，玄參滋陰瀉火，配伍當歸、苦杏仁、桃仁等中藥，共同發揮養陰潤燥、行氣通便之效。

4.2.4 從陽論治 陽氣虧虛，腸道失于溫煦，陰寒內結，大腸傳送無力，則大便秘結不行。對于陽虛型便秘患者，治療多采用溫里散寒之法。顧盡暉等[53]選取120 只大鼠，隨機分組，運用濟川煎熬煮水煎液，按照高、中、低劑量連續灌胃30 d，結果表明高、中、低劑量組STC 大鼠結腸神經遞質含量及ICC 數量增加，胃腸平滑肌蠕動增加，便秘得到緩解。方中肉蓯蓉溫腎通便，當歸、牛膝活血潤腸，再加枳殼、升麻寬腸升陽，諸藥合用，共同發揮溫腎通便之效。王吉侯等[54]根據臨床經驗，采用溫陽補虛法，運用扶陽通便湯干預STC 大鼠，結果表明扶陽通便湯可以提高結腸ICC 的表達水平，促進小鼠腸蠕動功能改善，從而改善便秘。本方由回陽飲化裁加肉蓯蓉、肉桂，配合黃芪、白術等中藥益氣扶陽，促進糞便排出。

4.3 針灸、推拿治療 中醫針灸、推拿療法通過辨證取穴有效地促進患者胃腸蠕動，減輕便秘癥狀，在治療的同時降低了藥物的不良反應，具有較高的安全性，縮短診治時間，見效快。張一凌[55]運用洛哌丁建立便秘大鼠模型，分別給予耳針電刺激和假性電刺激，觀察大鼠結腸ICC 的變化情況，結果顯示耳針電刺激能夠提高便秘大鼠胃腸道ICC 的表達水平。針刺療法通過對穴位進行刺激，緩解胃腸功能紊亂，促進排便。謝振年等[56]通過對天樞、氣海等穴位強化埋線，探究其對STC 直腸組織中ICC 細胞和神經元的調節作用，結果發現穴位強化埋線可以提高STC 患者ICC 數量，使其形態及功能趨向正常。曲萌[28]通過按揉中焦闌門、建里穴，探討其對胃腸動力的影響及機制，結果表明按揉中焦穴位可以增加ICC 數量，加速ICC 結構修復。推拿手法通過對腹部進行點按，促進腸道蠕動，加快大便排泄。

5 結語

作為消化道的起搏細胞，ICC 的異常變化是STC 的重要發病機制，而中醫藥通過調節ICC 增殖、自噬和凋亡，進而達到防治STC 的目的。近年來，中醫藥對ICC 增殖的影響研究較多，進一步從多個角度對STC 的病理機制及治療靶點進行了認識，但其相關信號通路的確切作用機制研究尚不成熟，研究多集中在某條信號通路上的單個特異性結合蛋白，而缺乏同時對多條信號通路功能整體性方面的研究。期待在今后的研究中，學者們能夠更進一步地推進中醫藥發展，為臨床治療STC 提供新的借鑒與參考。