變通大柴胡湯加味治療重癥急性胰腺炎（肝膽濕熱證）患者的療效觀察

張 晨 陳巧利 舒 慶

（陜西省西安市第九醫院，陜西 西安 710000）

重癥急性胰腺炎（SAP）屬臨床危急重癥之一，是因胰酶在胰腺內被激活所致，患者癥狀主要表現有急性上腹痛、惡心嘔吐等，常常存在全身及局部并發癥，具有發病急、并發癥多、病死率高等臨床特征［1-2］。現階段，臨床對于SAP尚無確切特效藥物與治療方案，手術與非手術療法都存在一定弊端［3］。SAP 根據其臨床表現可歸屬中醫學“腹痛”“胰癉”范疇，其病位主要在脾，與肝、膽、胃密切相關，臨證中肝膽濕熱證較多見，其主要病機為濕熱內蘊肝膽以致肝膽功能失調［4-5］，中醫治療以清熱化濕、利膽通腑為根本大法。變通大柴胡湯出自《效驗秘方》，具有疏肝理氣、清熱利濕、通腑利膽的功效，可用于治療SAP 證屬肝膽濕熱者。本研究采用變通大柴胡湯加味治療SAP（肝膽濕熱證）患者取得較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：SAP 西醫診斷相關診治指南［6］要求。中醫肝膽濕熱證以AP 中西醫診療共識［7］作為辨證參考。2）納入標準：滿足上述相關診斷及辨證要求；年齡18～75 歲；首次確診SAP；發病時間在48 h之內；未經外院診治；患者知情同意且均簽署知情同意書；經醫院倫理委員會批準。3）排除標準：處于妊娠/哺乳期的女性者；存在認知障礙等無法配合研究者；存在重要器官嚴重功能不全者；屬于自身免疫性/外傷性等相關胰腺炎者；對所用變通大柴胡湯加味中藥物過敏者；存在外科手術指征者。

1.2 臨床資料 選取2022 年1 月至2023 年1 月筆者所在醫院收治的SAP 患者120 例，根據隨機數字表法分為對照組與治療組各60例。對照組男性33例，女性27例；年齡33～75歲，平均（50.03±5.22）歲；病程6～30 h，平均（14.03±2.11）h；誘因為膽源性者39 例，酒精性者17 例，其他4 例；急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分［8］（14.44±2.29）分。治療組60例，男性36例，女性24例；年齡34～75歲，平均（49.91±5.19）歲；病程4～29 h，平均（20.39±3.86）h；誘發為膽源性者41 例，酒精性者16 例，其他3 例；APACHEⅡ評分（14.61±2.31）分。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均根據相關指南［6］予常規方案如禁食、胃腸減壓、抗感染、補液、抑制胰酶釋放以及營養支持等。對照組在常規治療基礎上給予注射用烏司他丁（廣東天普生化醫藥，批準文號H19990134）靜滴，每次將10 萬單位加入0.9%氯化鈉注射液500 mL，連續1 周。治療組在對照組基礎上再應用變通大柴胡湯加味：柴胡18 g，大黃9 g，白芍9 g，枳實9 g，黃芩9 g，清半夏9 g，郁金9 g，生姜12 g，芒硝9 g，澤瀉12 g，梔子15 g，丹參10 g。每日1 劑，均由筆者所在醫院煎藥室煎煮，真空包裝成2袋內服或胃管注入，連續1周。

1.4 觀察指標 1）監測兩組腹痛、腹脹緩解時間以及腸鳴音恢復時間。2）兩組APACHEⅡ評分［8］：指標涉及生理學指標（5 級計0、1、2、3、4 分）、年齡（分44 歲、45～54歲、55～64歲、65～74歲、≥75歲對應計0、2、3、5、6分）、格拉斯評分［睜眼反應（評分為1～4分）、肢體運動（按6級分別計分為1～6分）、意識（分別計分1～5分）］、嚴重器官系統功能不全；其他系統功能不全根據行急診手術或者擇期手術對應給5分或者2分；總評分越高病情越重。3）兩組血尿淀粉酶情況：入院后及治療1周后采集清晨起空腹狀態時的靜脈血與中段尿，全自動生化分析儀檢測血尿淀粉酶。4）血清炎癥因子水平：靜脈血采集同上，并進行常規離心冷藏血清，采取酶聯免疫吸附試驗測定血清腫瘤壞死因子-α（TNFα）與白細胞介素-6（IL-6）水平。

1.5 療效標準 臨床控制：血淀粉酶恢復至生理水平，癥狀、體征緩解時間在3 d以內及消失時間在7 d以內。顯效：血淀粉酶恢復生理水平，癥狀、體征在7 d以內明顯好轉。好轉：血淀粉酶有所降低，癥狀、體征在7 d 以內都有所好轉。未愈：血淀粉酶未見好轉，癥狀、體征7 d 以內未見好轉甚或加重。總有效為臨床控制、顯效、好轉相加計算［7］。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗。計數資料以“n、%”表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組腹痛與腹脹緩解時間比較 見表1。治療組腹脹、腹痛緩解時間以及腸鳴音恢復時間較對照組短（均P＜0.05）。

表1 兩組腹痛與腹脹緩解時間比較（d，±s）

表1 兩組腹痛與腹脹緩解時間比較（d，±s）

注：與對照組比較，△P ＜0.05。下同。

組 別治療組對照組腸鳴音恢復5.15±0.61△5.93±0.71 n 60 60腹痛緩解4.03±0.51△5.18±0.62腹脹緩解4.93±0.59△5.46±0.64

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。治療后治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 見表3。兩組治療1 周后APACHEⅡ評分與治療前比較均降低，且治療組APACHEⅡ評分低于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

治療后7.78±0.98*△9.09±1.41*組 別治療組對照組n 60 60治療前14.61±2.31 14.44±2.29

2.4 兩組治療前后血、尿淀粉酶水平比較 見表4。兩組治療1周后，血、尿淀粉酶水平與治療前比較均降低，且治療組血、尿淀粉酶水平均低于對照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血尿淀粉酶比較（U/L，±s）

表4 兩組治療前后血尿淀粉酶比較（U/L，±s）

組 別治療組（n=60）對照組（n=60）時間治療前治療后治療前治療后血淀粉酶491.03±51.11 71.55±8.33*△490.81±51.04 93.46±10.98*尿淀粉酶684.04±70.49 76.43±9.04*△683.71±70.03 129.41±14.94*

2.5 兩組治療前后血清TNF-α、IL-6水平比較 見表5。兩組治療1 周后，血清TNF-α、IL-6 水平與治療前比較均降低，且治療組血清TNF-α、IL-6 水平均低于對照組（均P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血清TNF-α與IL-6水平比較（pg/mL，±s）

表5 兩組治療前后血清TNF-α與IL-6水平比較（pg/mL，±s）

組 別治療組（n=60）對照組（n=60）時間治療前治療后治療前治療后TNF-α 80.93±9.18 36.09±4.67*△81.30±9.22 52.46±6.13*IL-6 91.04±10.09 44.49±5.31*△90.74±10.03 53.04±6.26*

3 討 論

SAP 病情嚴重，病情進行較快，發展過程中常涉及多個臟器引發功能障礙。SAP 發病機制復雜，涉及胰腺自身消化、胰腺腺泡內鈣離子超載以及微循環障礙等，亦缺乏有效治療措施［9］。研究顯示中西醫結合療法在SAP治療中發揮了獨特優勢，可延緩病情，減少并發癥，縮短患者住院時間［10-11］。中醫學認為SAP 臨床表現以實證、熱證居多，對于肝膽濕熱型SAP，患者往往存在肝疏泄不利，使氣機失暢，膽汁瘀滯，同時多因嗜酒、過食肥甘辛辣或外感濕熱之邪等，引起濕邪內生，郁久化熱，濕熱互結，阻遏肝膽，發為本病［12-13］，中醫治療宜清熱化濕、利膽通腑。

變通大柴胡湯加味以柴胡味苦微辛，氣平微寒，具輕清上升，宣透流達之性，長于疏泄肝膽之邪熱，與黃芩相伍能和解表里、清熱利濕，與白芍同用，能柔肝舒肝止痛。清半夏燥濕化痰，調理脾胃，還可消痞散結。生姜化濕和中，除逆止嘔。大黃、枳實瀉腑清熱、利膽消炎。大黃、芒硝合用則通腑泄熱、通便存陰。梔子清熱解毒。郁金辛開苦降，性寒泄熱，入氣分行氣解郁，入血分涼血化瘀，為血中之氣藥，并有利膽之功。澤瀉歸膀胱經，通過利小便祛濕熱。丹參活血化瘀毒。諸藥合用，共同發揮疏肝理氣、清熱利濕、通腑利膽之效。本研究結果示，治療組腹脹、腹痛緩解時間以及腸鳴音恢復時間與對照組比較均縮短；兩組治療1 周后APACHE-Ⅱ評分、血尿淀粉酶水平、血清TNF-α、IL-6水平與治療前比較均降低，且治療組各指標均低于對照組，治療組總有效率為96.67%，亦高于對照組的83.33%。這表明變通大柴胡湯加味治療肝膽濕熱證之SAP患者療效確切，可進患者癥狀體征好轉，有助于病情控制。

肝臟是SAP 較早發生損傷的胰外器官，其參與多種細胞因子的滅活與產生。SAP 病程中會引起多種炎癥介質分泌，這些炎癥介質進入肝臟，激活庫普弗細胞，誘導細胞因子TNF-α 與IL-6 等釋放入血，TNF-α和IL-6 均為經典致炎因子，可催化和放大炎癥反應，加劇全身炎癥反應［14-15］。本研究結果示，治療1 周后兩組SAP 患者血清TNF-α 與IL-6水平均降低，且治療組降低更顯著，表明變通大柴胡湯加味治療肝膽濕熱型之SAP 患者可有效下調體內炎癥因子水平，抑制炎癥反應。

綜上所述，變通大柴胡湯加味治療肝膽濕熱型之SAP患者療效確切，可促進癥狀體征好轉，抑制炎癥反應，有一定的借鑒意義。