參麥注射液對感染性休克患者血流動力學指標影響的研究*

周 奇 李 輝 樓巧勤 張文磊 林振浩 白紅霞 樓玲莉

（浙江省杭州市第三人民醫院，浙江 杭州 310007）

感染性休克也稱膿毒癥休克，膿毒癥是對感染的免疫反應失調，可導致危及生命的器官功能障礙［1］。其主要表現為低血壓狀態，以及全身性感染導致的器官功能損害。據估計膿毒血癥2017 年影響了全球約5 000 多萬人，并導致1 000 多萬人死亡，占全球死亡總數的20%［2］。中醫學在參麥注射液治療膿毒血癥方面早有研究和臨床實踐。為了進一步研究參麥注射液在老年人膿毒血癥中的價值，本研究運用經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術（PiCCO），量化分析患者各血流動力學相關指標，觀察參麥注射液在感染性休克中對血流動力學指標的影響，以期為感染性休克的搶救治療提供一個綜合有效的治療方案。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷符合膿毒性休克的診斷標準［1］。中醫診斷符合中醫氣陰兩虧型厥脫證的診斷標準。納入標準：入住本院ICU 治療；符合膿毒性休克的診斷標準；經知情同意簽字；同意放置深靜脈導管和PiCCO 導管進行監測；辨證符合中醫氣陰兩虧型厥脫證的診斷標準；能配合診斷治療，藥物使用，依從性好；堅持治療，不隨意中途退出；年齡18～90 歲。排除標準：存在烈性傳染病，慢性消耗性疾病的終末狀態及其他不可逆性急危重疾病者；對參麥注射液過敏，不符合診斷標準及納入標準者；存在使用PiCCO禁忌證，進入重癥醫學科治療不足3 d者。

1.2 臨床資料 選取浙江中醫藥大學附屬杭州市第三人民醫院2020年9月至2022年8月收治的感染性休克患者60 例，采用隨機數字表法將患者分為對照組與治療組各30 例。治療組男性19 例，女性11 例；平均年齡78 歲；平均病程19 d。對照組男性15 例，女性15例，平均年齡78 歲；平均病程17 d。兩組臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予液體復蘇、抗感染、血管活性藥物注射及器官支持治療。對診斷膿毒性休克的患者采取早期目標導向的液體復蘇。在進行初始復蘇的最初6 h內，下述復蘇目標可以作為規范化治療的一部分：中心靜脈壓8～12 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）；平均動脈壓≥65 mmHg；尿量≥0.5 mL/（kg·h）；上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥0.70 或0.65。治療組除對照組的措施外，予參麥注射液（正大青春寶，國藥準字Z33020020）100 mL靜滴，每日1次。

1.4 觀察指標 觀察兩組治療前后心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、心排指數（CI）、全心舒張末期容積指數（GEDVI）、胸腔內血容積指數（ITBVI）、全身血管阻力指數（SVRI）、血管外肺水指數（EVLWI）水平；觀察兩組患者治療前后不同時間的心功能指標NT-proBNP、PCT 的水平；觀察兩組治療前后不同時間的組織灌注指標變化：動脈血乳酸Lac、APACHEⅡ評分變化。

2 結 果

2.1 兩組治療前后HR 和MAP 比較 見表1。治療后兩組患者HR、MAP 治療后12、24、48、72 h 差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后HR和MAP比較（±s）

表1 兩組治療前后HR和MAP比較（±s）

組 別治療組（n=30）對照組（n=30）時間0 h 12 h 24 h 48 h 72 h 0 h 12 h 24 h 48 h 72 h HR（次/min）102.45±24.46 95.06±22.77 94.69±26.53 91.12±24.89 88.5±22.63 94.78±18.44 92.40±17.52 88.50±15.14 89.12±18.04 88.59±17.91 MAP（mmHg）83.71±16.21 84.49±17.28 79.60±15.82 77.25±12.65 79.76±15.87 83.91±16.62 83.24±15.15 84.60±17.32 84.48±14.86 83.40±19.73

2.2 兩組治療前后CI、GEDVI、ITBVI指標比較 見表2。治療組患者CI 在治療后12、24、48、72 h 較治療前有所增加，但差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組GEDVI 和ITBVI 治療后12、24、48、72 h 比對照組下降增快，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后CI、GEDVI、ITBVI指標比較（±s）

表2 兩組治療前后CI、GEDVI、ITBVI指標比較（±s）

組 別治療組（n=30）對照組（n=30）時間0 h 12 h 24 h 48 h 72 h 0 h 12 h 24 h 48 h 72 h CI［L/（min·m2）］2.49±0.92 2.57±0.94 2.59±1.09 2.60±0.83 2.61±0.95 2.65±0.88 2.75±0.81 2.77±0.76 2.81±0.85 2.82±0.81 GEDVI（mL/m2）809.90±240.28 791.21±229.31 786.30±223.94 796.70±181.83 762.93±164.59 761.15±213.95 768.53±162.47 759.81±159.66 816.25±185.58 770.70±177.77 ITBVI（mL/m2）1 004.76±326.78 986.25±281.12 952.14±321.34 939.48±276.46 955.05±363.25 963.19±283.03 952.22±251.31 948.00±198.24 1 018.34±232.41 965.11±219.71

2.3 兩組治療前后SVRI、EVLWI 指標比較 見表3。與對照組比較，治療組患者SVRI 在治療后12、24、48、72 h 比較無明顯優勢（P＞0.05）；治療組EVLW 治療后12、24、48、72 h較對照組有下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后SVRI、EVLWI指標比較（±s）

表3 兩組治療前后SVRI、EVLWI指標比較（±s）

組 別治療組（n=30）對照組（n=30）時間0 h 12 h 24 h 48 h 72 h 0 h 12 h 24 h 48 h 72 h SVRI（dyn·s·cm-5·m2）2 665.27±1 166.52 2 573.22±1 131.14 2 519.82±1 120.09 2 287.91±839.37 2 612.89±1 501.27 2 468.38±1 138.05 2 355.13±954.23 2 314.78±948.66 2 219.34±906.31 2 273.85±743.78 EVLWI（mL/kg）11.84±5.77 11.25±4.56 12.15±6.39 10.42±4.83 10.68±4.42 11.51±4.97 10.56±4.46 10.72±3.78 13.24±5.95 12.36±5.31

2.4 兩組治療前后NT-ProBNP、PCT、乳酸指標比較 見表4。與對照組比較，治療組NT-ProBNP 治療后72 h 上升幅度降低（P＜0.05）；治療組PCT 治療后72 h PCT 下降幅度大于對照組（P＜0.05）；治療組血乳酸水平治療后72 h下降幅度大于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后NT-ProNP、PCT、乳酸指標比較

2.5 兩組治療前后APACHEⅡ指標比較 治療組患者APACHEⅡ治療后72 h好轉率為60.00%（18/30），對照組為43.33%（13/30），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

膿毒癥是患者對感染反應失調引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS）并且導致危及生命的器官功能障礙。盡管全球敗血癥病例在1990 年至2017 年間并沒有增加，但在中等收入國家卻明顯增加［3］。老年人容易患有合并癥，在重癥醫學科住院期間，使用了大量侵入性的操作和有創性的復雜治療，為了抗感染治療使用了廣譜抗菌藥物，這些都使老年性的膿毒血癥明顯增加［4］。由此，對老年人膿毒血癥的治療顯得尤其迫切。膿毒癥休克的典型臨床表現和特征，應屬于中醫學“厥證”“脫證”“厥脫證”等范疇，以昏不知人、四肢厥冷、面色蒼白、無汗或大汗淋漓、皮膚花斑、少尿、脈細數或脈微欲絕為主要表現［5］。其發病原因為外邪入侵機體，或是素體本虛復受外邪、創傷等侵襲。外邪分為寒邪與熱邪，而膿毒癥屬于中醫學“外感熱病”范疇，所以膿毒癥患者多數為感受熱邪。熱邪入侵機體，早期可致使體內邪毒熾盛，邪熱結于體內；中期可致使津液耗傷，而引起陰血虧損，陰虛不能斂陽，陰損及陽，陽虛而無力推動氣血運行；晚期時津液耗竭。《醫貫·陰陽輪》中指出“陰陽又各互為其根，陽根于陰，陰根于陽；無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”。故晚期陰津耗竭。則陽無以生化，故導致亡陽。因此，氣陰兩虛、陰竭陽脫是膿毒癥的病機之本［6］。故而，有學者根據其病因病機提出了“益氣固脫法”治療膿毒性休克［7-8］。

參麥注射液源于《癥因脈治》中的參冬飲，是從紅參、麥冬中提取有效成分制成，主要含有人參皂苷、人參多糖、甾苷、有機酸等成分，具有益氣固脫、養陰生津、生脈的功效，主要用于氣陰兩虛型休克［9］。參麥注射液對感染性休克的治療作用已經有一些報道，但目前國內外針對老年患者的相關研究不多。老年膿毒血癥患者由于總體健康水平不及年輕人，一旦感染細菌，容易出現淡漠、體溫不升、白細胞不高等陰性表現，治療上相對困難［10］。在老年人中，三大感染途徑最常見，包括呼吸系統、血液系統及泌尿生殖系統，老年患者在處于感染狀態時常存在認知障礙或精神狀態改變，50%的老年人患有感染時會發生譫妄［11］。此外，厭食、功能下降、體質量下降或呼吸頻率略有增加可能是老年患者感染的唯一跡象［12］。及時、合理使用抗菌藥物仍是治療的關鍵。對于器官灌注功能也應該給予關注。使用參麥等中成藥輔助治療也是治療老年人膿毒血癥的重要輔助手段。

本次研究結果顯示，在老年人為主的群體中，使用參麥注射液治療膿毒癥與對照組相比，治療組在CI、GEDVI、ITBVI、SVRI、EVLWI 等血流動力學指標上雖有優勢，但無統計學意義。

作為組織缺氧的標志物，LAC 已被廣泛用作膿毒癥的預后標志物［13］。LAC 濃度是診斷感染性休克的關鍵指標。感染性休克患者的LAC 水平通常持續或升高，這可能是由于LAC 產生增加或LAC 清除受損［14］。血清PCT 濃度與膿毒癥的嚴重程度相關。目前，它是膿毒癥相關死亡率的預后預測最被接受的生物標志物之一［15］。參麥注射液的有效成分可以清除自由基，減輕脂質過氧化損傷，改善能量代謝、微循環，促進老化細胞超微結構的修復和保護，并且通過調節下丘腦-垂體-腎上腺皮質舟，遏制腫瘤壞死因子的合成和釋放，提高機體的免疫功能［16］。本研究因此也顯示，治療組在注射參麥注射液后，PCT 和乳酸均有所下降。治療組APACHEⅡ評分雖然也有進步，但無統計學意義。這個結果提示，對老年人來說，參麥注射液治療雖然有一定改善炎癥指標的效果，但全身癥狀來說，總體改善比較有限。另外，本研究有一些局限性。首先，它的研究對象是危重癥患者，在治療過程中不可避免使用呼吸機、深靜脈導管、血管活性藥物。這些設施和藥物的使用對實驗結果有一定干擾。其次，由于我們的排除標準以及血流動力學指標監測時間的局限，這項研究的結果可能無法普遍適用于重癥醫學科的其他膿毒癥患者，也無法顯示參麥注射液的遠期治療效果。

參麥注射液在治療老年人膿毒血癥過程中，有一定的改善心功能、降低血管阻力、改善炎癥指標的作用，可以在老年人膿毒血癥治療過程中作為輔助用藥。但無法作為強心藥物來治療膿毒血癥，也無法替代其他免疫調節性藥物來改善全身癥狀。