耳源性眩暈患者的跌倒相關護理研究進展

胡中華,龍 瑤,魏瑤玲,趙紅艷,韓 夢,沈麗娟,葉 天,盧春鳳

1.湖州師范學院護理學院,浙江湖州 313000;2.湖州市中心醫院,浙江湖州 313099

耳源性眩暈是一種前庭迷路感受異常引起的平衡失調癥狀,常由梅尼埃綜合征、良性陣發性位置性眩暈、前庭神經功能異常等疾病引發,患者常由于頭部的位置改變或其他特定刺激導致發作性眩暈或眼球震顫,其主要的臨床表現為眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力減退、平衡功能障礙等癥狀,從而導致患者的跌倒風險增高[1-3]。跌倒是耳源性眩暈的不良后果之一,會造成患者心身健康受損,產生恐懼等不良情緒,也是造成我國65歲以上老年人傷害死亡的主要原因[4-5]。及時對耳源性眩暈患者跌倒的風險和危險因素進行評估并提供相關護理措施是預防該類患者跌倒的重要環節。本研究旨在對耳源性眩暈患者跌倒的危險因素、評估工具及跌倒預防措施進行綜述,以期為降低耳源性眩暈患者跌倒發生率提供參考。

1 耳源性眩暈患者跌倒的危險因素

國外對耳源性眩暈患者跌倒的危險因素研究開展較多。由于耳源性眩暈癥狀發作的不可預測性及特殊的軀體癥狀,眩暈成為耳源性眩暈患者跌倒的重要危險因素之一,睡眠障礙、情緒障礙和心理因素(焦慮、抑郁)也會導致耳源性眩暈加重,導致跌倒的風險增加[6]。而其他原因導致的頭暈、平衡功能障礙、行動困難等也對患者的跌倒具有重要影響[7]。另有研究[8]表明,絆倒、滑倒、暈厥/視力模糊、注意力下降、路徑上的突然障礙、突發事件(事故)和環境因素等是導致耳源性眩暈患者跌倒的常見因素。目前,梅尼埃綜合征的病因仍存在爭議,變態反應是潛在的外在因素,其與潛在的內在因素一起,可能導致梅尼埃綜合征發作,從而導致患者眩暈[7],因此變態反應可能也會引起耳源性眩暈的發作,增加患者的跌倒風險。耳源性眩暈跌倒的危險因素存在共性與爭議。有研究[9]認為,高齡、女性、平衡能力降低和步態受損等因素是耳源性眩暈跌倒的共同危險因素。但有研究[10]指出,跌倒人群中性別等因素與前庭功能障礙無關。今后可以開展高質量的隨機對照試驗等,采用更科學的統計學方法進行共線性診斷,也可以對耳源性眩暈患者跌倒的影響因素進行研究,構建風險預測模型,制定護理方案和措施,以降低跌倒的發生率。

2 耳源性眩暈患者跌倒的評估工具

2.1 跌倒風險評估量表

2.1.1眩暈殘障程度評估量表(Dizziness Handicap Inventory,DHI)

采用量表評估耳源性眩暈患者的跌倒風險是一種簡單快捷的方式。DHI由Jacobson等[11]于1990年編制,共3個維度,25個條目,包括9個功能性問題、9個情感性問題、7個物理性問題。每個條目從“從不”到“總是”分別賦值0～4分,總分0～100分,分數越高表示眩暈程度越重,分值范圍0～29分代表輕度眩暈殘障,30～60分為中度眩暈殘障,61～100分是重度眩暈殘障。2013年,丁雷等[12]驗證中文版DHI量表Cronbach's α系數為0.92,具有良好的信度。然而,該量表條目較多,評估耗費時間較長,且只能將患者分為3個等級,無法細化眩暈障礙程度。

2.1.2Hendrich Ⅱ跌倒風險評估量表(Hendrich Ⅱ Fall Risk Model,HFRM Ⅱ)

HFRM Ⅱ于2003年由Hendrich等[13]編制,該量表是單一維度,共8個條目,分別是性別、定向力障礙、眩暈、排泄方式改變、抑郁狀態、服用苯二氮卓類藥物、服用抗癲癇類藥物和起立-行走試驗。量表總分為16分,>5分即為高危跌倒。2012年王珊珊等[14]驗證中文版HFRM Ⅱ的Cronbach's α系數為0.663。該量表對定向力障礙和眩暈進行了評估,且量表簡單易行,耗時短,是醫院跌倒評估的常用量表之一[4]。

2.1.3國內編制的跌倒風險評估量表

華西醫院跌倒風險評估量表于2021年在托馬斯跌倒風險評估量表(St Thomas's Risk Assessment Tool,STRATIFY)的基礎上改編而來,共10個條目,包括年齡、認知能力、走動能力、排泄自理能力、住院前1年跌倒史、目前使用的特殊藥物(如鎮靜、止痛、安眠、降壓、降糖藥物)、視力障礙、依從性低或溝通障礙、躁動不安、其他高危因素,量表總分1～15分,≥4分為跌倒高風險[15]。該量表的受試者工作特征曲線下面積為0.81,優于STRATIFY的0.69,表明量表具有良好的預測能力。該量表在認知能力中對患者的定向力障礙進行了評估,涉及到眩暈,但對眩暈患者針對性不強,且僅在一家醫院內部使用,其他醫院適用程度有待驗證,未來可以進一步通過多中心、大樣本研究驗證。目前,國內尚無完全針對耳源性眩暈患者的跌倒風險評估量表,今后可以進一步開發量表或構建風險預測模型。

2.2 平衡能力測試

平衡能力測試可以量化耳源性眩暈患者平衡能力,進一步評估跌倒風險,其分為動態、靜態兩個部分,包括動態的30 s坐立試驗、起立行走試驗和靜態的加強Romberg試驗等。30 s坐立試驗:被試者30 s內坐下、站起,根據次數判斷患者的平衡能力,<12次為平衡能力差[16-17]。起立行走試驗:被試者由坐位改為站立位,不借助手,步行約3 m,轉身回來坐下,時間超過平均值20 s即提示有風險[18-19]。加強Romberg試驗:患者睜眼站立,分為3種情況,第1種是雙腳平行站立,第2種是一只腳在另一只腳的前半掌的位置平行,第3種是一只腳在另一只腳前,兩者腳趾對腳跟,每種情況維持10 s以上代表患者平衡能力較好[20]。相較于眩暈患者的其他跌倒風險評估方法,平衡能力測試的優點在于可以對耳源性眩暈患者的跌倒風險進行量化評估,且方法簡單易行,耗費時間較短,結果可信度高,適用于臨床,缺點是年齡較大的患者、處于眩暈急性期或眩暈癥狀嚴重的患者無法配合。

2.3 遠程預測

隨著科學技術的發展,智能化測試設備可以詳細采集人體各項數據。感覺統合測試(sensory organization test,SOT)可以細致采集和記錄人體平衡調節的過程和策略,并且通過傳感器提高測試的數據質量,對數據進行分析,以評估和預測耳源性眩暈患者的跌倒風險[21-23]。此外,內耳功能測試,如視頻眼震電圖或視頻頭脈沖試驗,對于識別和測量平衡障礙(包括與年齡相關的平衡功能下降)具有重要意義[24]。陳蓓蓓等[25]構建了基于眼球運動軌跡的線上平臺,可對患者的眩暈癥狀進行診斷和評估。智能化的遠程預測系統具有數據更加精細、準確,方法可靠的特點,但部分測試設備因操作復雜,價格昂貴等原因被限制應用[23]。隨著科學技術的發展,設備持續更新迭代,資源整合利用,可以把日常鍛煉、監測、預防、康復、虛擬現實、游戲等融為一體的交互式可穿戴設備作為一個探索方向。

3 耳源性眩暈患者跌倒的預防措施

3.1 康復護理

適宜強度和時間的康復護理可以有效提高眩暈患者平衡能力,減少跌倒風險[26]。康復訓練包括凝視穩定性訓練和姿勢穩定性訓練,可以改善患者的動態視力、眩暈癥狀以及平衡能力。莊宇等[27]研究表明,根據患者病情變化制定個性化康復訓練內容并進行動態調整,及時終止或新增康復項目,可有效降低耳源性眩暈患者跌倒發生率。吳悠悠等[28]發現,眩暈患者跌倒預防性康復可有效降低跌倒風險,該方案包括醫院他練和患者自練兩種模式,內容涵蓋肌力協調、重心變化、平衡協調、步態功能等相關的康復運動。此外,Wu等[29]的一項隨機對照研究設計了平衡練習、傳球練習等15項耳源性眩暈患者康復方案并拍攝成視頻,通過微信公眾平臺發放給患者,患者每日在家鍛煉兩次,每次至少12 min,康復訓練8周后,評估患者功能性步態、動態平衡功能等,目前仍處于研究階段。康復護理和訓練在患者的前庭功能恢復、平衡改善、跌倒預防中起到了不可替代的作用。目前大多數眩暈患者的康復護理時間>8周,并且越早康復效果越好,但是由于患者個體之間存在差異,每個人的耐受程度和接受能力不同,針對不同的患者,應當充分評估患者的基本情況,提供適合不同患者的個性化康復護理。

3.2 分級護理

耳源性眩暈患者根據其眩暈程度進行等級分類,并采取相應的護理措施以減少和預防跌倒的發生。以美國耳鼻咽喉科學會聽力與平衡委員會(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,AAO-HNS)制定的眩暈功能水平分級為標準,將眩暈功能水平分為3個等級:1級即患者停止活動片刻后眩暈消失,可恢復活動;2級即眩暈消失后不能繼續之前的活動;3級即患者不能工作和完成某些日常活動,甚至必要活動受到一定限制。譚雁紅等[30]將眩暈患者隨機分為兩組,實驗組先用AAO-HNS眩暈功能水平分為3個等級,再用DHI對殘障程度進行評估,并給予相對應的護理措施,1級給予動、靜態平衡訓練和自我情緒調節,2級給予跌倒風險評估、跌倒安全教育和眩暈急性期應急措施,3級給予生命體征監測,合適的體位,藥物治療和生活照顧。結果顯示,實驗組患者的滿意度和依從性均高于對照組,實驗組未發生跌倒,對照組跌倒發生率為10%。王芳等[2]在兩組樣本量均為56例的對照研究中,將AAO-HNS眩暈功能水平分級與跌倒風險評估的高危因素相結合,通過logistic回歸分析預測患者的疾病走向和風險并提前采取個性化分級護理措施,該研究將患者的眩暈程度由輕到重分為3個等級,并采取不同干預措施,1級患者給予平衡訓練和心理健康指導,2級患者在1級基礎上給予頭部按摩和眩暈、跌倒相關的健康宣教,3級患者在2級基礎上給予體位調節、遵醫囑給藥和病情監測。結果顯示,觀察組發生跌倒3例,顯著少于對照組的10例。分級護理模式的優點在于可以根據患者的不同癥狀采取不同的護理干預措施,干預措施更加明確和具有針對性,使護理工作更加精準細致和科學高效。但是患者的病情是一個動態變化的過程,臨床應用時應當及時、動態評估患者眩暈狀態,并調整相應的護理操作。

4 結語

耳源性眩暈潛伏期短,發病時間不固定,發作時持續數分鐘,軀體癥狀特殊,導致患者跌倒風險增加,耳源性眩暈患者跌倒風險評估和預防護理尤為重要。目前國內外關于眩暈跌倒的評估工具種類眾多,國外研究起步早,量表信效度良好,國內以漢化國外量表為主,開發的一些量表由于評估耗時較長,信效度待檢驗,臨床適用性仍有待研究,且尚無針對耳源性眩暈患者的跌倒風險評估量表,未來需要進一步開發更具有針對性的評估工具。醫護人員可以將平衡能力測試和量表適當結合,提高評估的準確度;遠程評估可作為進一步探索的方向。國外康復護理起步早,體系完善,而國內仍處于起步階段,在以護士為主導的康復鍛煉及護理中仍然有很大的發展空間,可以對基于互聯網、虛擬現實技術等方面作進一步探索。在分級護理中可以對患者進行快速高效地分組,合理分配醫療和護理資源,但是仍需注意根據患者的病情變化進行動態評估,規范評估時機以保證分級的時效性,選擇與各等級相對應的護理措施。