分段式雙壺沖洗法聯合集束化護理干預在無肝素透析中的效果及對不良事件的影響

張雨鈺 江蘇省常州市武進人民醫院血液凈化中心 213000

血液透析就是把血液引出體外,然后通過透析機,把有毒物質與多余的水分去除后回輸至體內的過程。由于血液在體外容易產生凝血,所以必須用肝素抗凝,但是一些患者由于器官出血、手術等因素無法使用肝素,需使用無肝素透析,所以無肝素透析的應用較為廣泛[1]。現階段在無肝素透析時通常采用分段式雙壺沖洗法,以免出現透析管路和透析濾器凝血堵塞,進而改善體外循環,保證透析效果。急慢性腎功能衰竭除了要做好無肝素透析之外,同時還需輔以相應的干預措施。基礎護理雖能夠發揮一定的護理作用,但由于單純使用該護理模式,易導致護理質量較差。集束化護理干預作為相對新穎的干預策略,堅持細、嚴、精、準的原則,基于科學化、規范化管理,為患者制定系統化干預對策,來確保護理工作的安全性,以提高無肝素透析效果,提高預后[2]。但集束化護理干預聯合分段式雙壺沖洗法對無肝素透析患者的不良事件的改善情況依然需要進一步探究。基于此,本次研究選擇165例行無肝素血液透析的患者,對分段式雙壺沖洗法聯合集束化護理干預的應用價值展開探討,詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年7—12月于我中心行無肝素血液透析的患者165例,按信封隨機法分成兩組：對照組82例,女29例,男53例;年齡25～67歲,平均年齡(43.40±4.56)歲;眼底出血15例,腦出血22例,消化道出血28例,經期10例,行動靜脈內瘺術后7例。試驗組83例,女31例,男52例;年齡26～68歲,平均年齡(43.58±4.41)歲;眼底出血14例,腦出血23例,消化道出血27例,經期11例,行動靜脈內瘺術后8例。兩組基線資料對比差異無統計學意義(P>0.05),可對比。納入標準：(1)均有高危出血傾向;(2)患者均可正常溝通;(3)透析時長均超過3個月。排除標準：(1)存在慢性炎癥反應、重度營養不良患者;(2)肝腎功能經評測有所障礙者;(3)不愿參加此項研究者。本研究試驗設計經倫理委員會審批。

1.2 方法 兩組均實施分段式雙壺沖洗法,在無肝素透析中,每隔60min給予200mL生理鹽水沖洗透析器與管路,透析開始后予以生理鹽水以100mL/h的速度持續泵入靜脈壺稀釋濾器后血液,同時對動靜脈壺與透析器的凝血狀況進行觀察。對照組施行基礎護理,對患者進行多種指標的檢查,監測其病情變化與生命體征,無肝素透析期間要注意對穿刺部位皮膚進行護理,仔細觀察記錄患者脈搏、血壓、尿量和呼吸等狀況。試驗組施行集束化護理干預。(1)成立集束化護理干預小組：小組由副主任、血液凈化中心主管護師與臨床護士構成,對小組成員開展關于集束化護理等專業知識的規范化培訓,確保護理流程順利。(2)制定集束化護理干預對策：根據對無肝素透析患者進行監護的需要,以及分段式雙壺沖洗治療中可能出現的問題,利用網上信息平臺對有關文獻進行檢索,尋找依據,從而確定護理對策。(3)開展集束化護理干預：①嚴格執行每日查房制度,對患者的情況進行實時監測和評估,并針對患者的具體情況,對護理計劃做出相應的調整。②對無肝素透析患者與家屬介紹疾病的相關知識,說明分段式雙壺沖洗法的作用,提高患者的依從性。③導管護理干預：患者置管側肢體制動,同時要注意觀察穿刺部位有沒有滲血和感染情況,若出現滲血和感染,及時采取相應的處理措施。治療中確保導管通暢,間歇期每隔4小時封管1次。④不良事件預防：定時采血監測患者的凝血指標,防止出現凝血異常;合理進行液體輸入安排,注意控制血流速度,防止出現低血壓;定時對患者體溫進行監測,做好保暖工作,防止出現低體溫;分段式雙壺沖洗法治療中,嚴格執行無菌操作,防止感染的出現;密切檢測患者的生命體征,同時觀察透析器、動靜脈壺和管路凝血情況,減少管路凝血異常,避免透析中斷。

1.3 觀察指標 (1)靜脈壺凝血程度：靜脈壺凝血程度分為4級[3],靜脈壺底部濾網沒有凝血(Ⅰ級);靜脈壺底部濾網凝血≤1/3(Ⅱ級);靜脈壺底部濾網凝血1/3～2/3(Ⅲ級);靜脈壺底部濾網凝血>2/3,需更換靜脈血路管(Ⅳ級)。(2)濾器凝血程度：濾器凝血評價根據Daugirdas等[4]凝血程度分級,數條纖維凝血或無凝血(0級);<10%纖維凝血(Ⅰ級);≤50%纖維凝血(Ⅱ級);>50%纖維凝血(Ⅲ級)。(3)臨床指標：記錄兩組濾器使用時長、生理鹽水用量和24h使用濾器數量等。(4)不良事件：記錄兩組透析中斷、低血壓、無法回血和低體溫等不良事件發生情況。

2 結果

2.1 兩組靜脈壺凝血程度比較 試驗組Ⅰ級、Ⅱ級靜脈壺凝血率高于對照組,Ⅲ級、Ⅳ級靜脈壺凝血率低于對照組(Z=2.546,P=0.016<0.05),見表1。

表1 兩組靜脈壺凝血程度比較[n(%)]

2.2 兩組濾器凝血程度比較 試驗組0級、Ⅰ級濾器凝血率高于對照組,Ⅱ級、Ⅲ級濾器凝血率低于對照組(Z=2.378,P=0.022<0.05),見表2。

表2 兩組濾器凝血程度比較[n(%)]

2.3 兩組臨床指標比較 試驗組濾器使用時長短于對照組,生理鹽水用量與24h使用濾器數量少于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組臨床指標比較

2.4 兩組不良事件比較 試驗組不良事件總發生率低于對照組(χ2=4.101,P=0.043<0.05),見表4。

表4 兩組不良事件比較[n(%)]

3 討論

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者重要的腎臟替代療法,而充分的抗凝是確保血液透析順利進行的基礎。在臨床上,對于有高危出血傾向或合并凝血機制異常、活動性出血等透析患者,如果應用抗凝劑,會使腎功能衰竭患者本身就存在的高危出血或活動性出血加重,嚴重的情況可致死[5]。這時無肝素透析就成為透析治療的重要方式。我院在非肝素透析中,通常采用的是分段雙壺沖洗,當生理鹽水沖洗完管路和透析器之后,在動脈端的血液還沒有到達靜脈壺之前,通過靜脈壺迅速地將生理鹽水脈沖式注入,這樣就可以直接沖洗靜脈壺和壺壁上的血液,從而稀釋血液,減少靜脈壺中的血液黏稠度使用分段式雙壺沖洗法期間,對患者進行相應的護理干預也不容忽視[6]。

基礎護理方法雖可對無肝素透析患者發揮一定干預作用,但由于其未制定綜合干預計劃,易導致不良事件改善不佳[7]。集束化護理干預是針對某些特定疾病制定的多個具有循證依據的干預方式,其是一種系統化、全面化的護理模式,通過成立集束化護理干預小組,對相關的護理流程標準進行完善,對無肝素透析與分段式雙壺沖洗過程進行規范化管理,為減少透析器凝血與靜脈壺提供基本保障,提高預后[8-9]。本文結果顯示,試驗組Ⅰ級、Ⅱ級靜脈壺凝血率高于對照組,Ⅲ級、Ⅳ級靜脈壺凝血率低于對照組(P<0.05);試驗組0級、Ⅰ級濾器凝血率高于對照組,Ⅱ級、Ⅲ級濾器凝血率低于對照組(P<0.05)。提示集束化護理干預有助于降低無肝素透析患者靜脈壺凝血率與濾器凝血率,與既往研究結果一致[10]。分析其原因可能為,集束化護理干預可以根據循證醫學為患者制定個體化的干預計劃,注重對無肝素透析患者情況的細致觀察,在預沖透析器與管路、上下機流程能夠做到精細化、系統化,有助于減少靜脈壺凝血與濾器凝血的發生。同時本文結果顯示,試驗組濾器使用時長短于對照組,生理鹽水用量與24h使用濾器數量少于對照組(P<0.05),試驗組不良事件總發生率為6.02%,低于對照組的15.85%(P<0.05)。表明對接受分段式雙壺沖洗法的無肝素透析患者使用集束化護理干預,可縮短患者濾器使用時長,減少生理鹽水用量,降低不良事件風險。分析其原因可能為,集束化護理干預具備整體性和連續性等特點,可以讓護理過程變得更加高效、嚴謹,同時也不會失去側重點,通過準確地了解無肝素透析患者的病情變化,尋找科學的依據,給予患者監測患者的凝血指標、合理進行液體輸入安排、抗感染、多種保暖方案、嚴格無菌操作等,從而防止出現不良事件。但本研究仍存在不足之處,如研究用時較短,不能對分段式雙壺沖洗法聯合集束化護理干預的長期效果進行評價,故可進行較長時間的病例分析,以提高結果準確性。

綜上所述,在無肝素透析中,分段式雙壺沖洗法聯合集束化護理干預的應用效果顯著,有助于降低其靜脈壺凝血與濾器凝血率,縮短濾器使用時長,減少不良事件風險,可推廣應用。