體格檢查為指征的雙胎妊娠宮頸環(huán)扎臨床療效的回顧性隊列研究*

楊丹林 張 鈞 潘 勉 福建省婦幼保健院,福建省福州市 350005

多胎妊娠自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生率更高,因此圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率也隨之增高[1]。 根據(jù)以往的文獻,11.3% 的雙胎妊娠在 32 周前分娩,56.5% 在 37 周前分娩,導致新生兒近遠期并發(fā)癥比單胎高 5 倍[2]。據(jù)了解,新生兒并發(fā)癥隨著胎齡 (GA) 的降低而增加。

因此,已經(jīng)嘗試了許多干預措施來預防自發(fā)性早產(chǎn),但其中大多數(shù)都被認為療效有限[3]。 盡管已有文獻表明宮頸環(huán)扎是宮頸機能不全的單胎妊娠可接受的治療選擇[4],但多胎妊娠中環(huán)扎的適應證和有效性仍不明確[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為我院2015—2019年在孕中期無癥狀宮頸縮短或擴張的雙胎妊娠的回顧性隊列研究。共納入研究對象62例,根據(jù)是否采用宮頸環(huán)扎分為環(huán)扎組(n=31)和對照組(n=31)。納入標準：宮頸擴張、胎膜膨出至宮頸外口但胎膜完整、宮頸口松,屏氣用力或?qū)m底加壓后可見胎膜膨出。排除標準：規(guī)律的子宮收縮、未足月胎膜早破(PPROM)、活動性子宮出血、絨毛膜羊膜炎、胎兒嚴重的先天發(fā)育異常、雙胎輸血綜合征(TTTS)或雙胎貧血—紅細胞增多癥序列(TAPS),多胎妊娠>14周減為雙胎的病史,母體或胎兒的醫(yī)源性 PTB 指征(嚴重的先兆子癇、胎兒窘迫或前置胎盤),因病史或超聲指征而進行的環(huán)扎術。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(FMCH2019—014)。

表1 環(huán)扎組和對照組孕婦人口統(tǒng)計學特征[n(%)]

1.2 方法 術前評估宮縮情況、宮頸分泌物、陰道出血及宮頸管消退等情況。當胎膜達到或超過宮頸外口時,對胎膜的張力、完整性和宮頸消退情況進行嚴格評估,以確定環(huán)扎術的可行性。如果胎膜的表面張力較大,圍手術期給予吲哚美辛。術前觀察48h,以排除治療難治性子宮收縮或絨毛膜羊膜炎。如母體發(fā)熱>38.0℃、子宮體壓痛、分泌物異味、母體心動過速、胎兒心動過速和母體白細胞增多和CRP升高等。環(huán)扎組患者由同一主任醫(yī)師進行的標準McDonald環(huán)扎術。患者取頭低腳高膀胱截石位,術中麻醉方式為常規(guī)硬膜外麻醉,麻醉生效后常規(guī)導尿,并取宮頸管分泌物及尿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。無齒卵圓鉗輕夾擴張宮頸11點處,于宮頸外口上方,宮頸膀胱附著位下方0.5cm處,用圓針10號雙絲線分別于宮頸1點、10點、7 點、4點進針,間斷縫合宮頸,間隔放置裁剪至1cm長的一次性輸液延長管防止絲線撕裂宮頸組織,對羊膜囊突出者,助手持鼠齒鉗鉗生理鹽水紗布輕觸羊膜囊將其充分回納至宮頸內(nèi)口上方,環(huán)形縫合宮頸后,迅速退出鼠齒鉗同時收緊兩端縫線,打結(jié)固定。

術后均接受了預防性抗生素(頭孢美唑或阿奇霉素),對于存在不規(guī)則收縮的患者,圍手術期使用宮縮抑制劑。對照組采用保守治療的方法,指導患者臥床休息,關注其生命體征變化。告知患者定期產(chǎn)檢的重要性和測量宮頸長度的必要性。如果有收縮,則除了臥床休息外還進行抑制宮縮治療,并根據(jù)血象、宮頸分泌物培養(yǎng)結(jié)果決定是否使用抗生素。

1.3 統(tǒng)計學方法 連續(xù)變量采用為平均值±標準差或中位數(shù)表述,采用連續(xù)t檢驗或 Mann-Whitney分析;分類變量被描述為數(shù)字和/或百分比。 采用連χ2檢驗或Fisher精確檢驗分析。 使用多變量分析比較主要和次要結(jié)果的結(jié)果,并在調(diào)整了統(tǒng)計學上不同的混雜因素后,以 95%CI計算調(diào)整優(yōu)勢比,P<0.05被認為具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠和分娩結(jié)局比較 環(huán)扎組的分娩孕齡明顯晚于對照組;環(huán)扎組<34周、<32周和<28周的SPTB發(fā)生率顯著降低;環(huán)扎組從診斷到分娩的時間間隔顯著延長;環(huán)扎組的剖宮產(chǎn)率增加;環(huán)扎組的出生體重較高,圍產(chǎn)期死亡率較低,出生5min Apgar評分<7分比例更低(P<0.05),見表2。

表2 環(huán)扎組與對照組妊娠和分娩結(jié)局

2.2 兩組新生兒結(jié)局比較 在環(huán)扎組中,NICU 入院率、NICU住院時間和新生兒并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 新生兒結(jié)局[n(%)]

3 討論

迄今為止,雙胎妊娠宮頸環(huán)扎的作用及其適應證仍未明確且存在爭議。大多數(shù)研究顯示,環(huán)扎術延長多胎妊娠療效與保守治療的病例相比沒有顯著差異[5]。臨床實踐指南不建議在沒有其他危險因素的情況下對多胎妊娠進行選擇性宮頸環(huán)扎[6]。 雙胎妊娠的宮頸環(huán)扎術缺乏明確性,主要是由于不確定哪一組患者將真正從中受益。

妊娠中期宮頸擴張與超過90%的SPTB發(fā)生率和較差的圍產(chǎn)期預后相關[3]。 相關研究顯示,環(huán)扎組從診斷到分娩的時間間隔明顯長于對照組,圍產(chǎn)期死亡率和發(fā)病率顯著降低[7]。 有研究結(jié)果顯示65名婦女中18 名接受了援救性環(huán)扎,隨后妊娠延長。中位剩余宮頸長度為 4mm(范圍 0～11mm),中位宮頸口擴張為 2 cm(范圍 0.5～5mm)。 分娩時的中位孕齡為27.7周(范圍 24.9～37.9周),中位孕周延長為48d(范圍5～106d)[8]。 然而這項研究沒有將這些結(jié)果與期待治療組的結(jié)果進行比較。

相較單胎,雙胎妊娠的早產(chǎn)風險顯著增加[9]。如何預防雙胎妊娠的自然早產(chǎn)一直是國內(nèi)外專家學者的研究熱點。近半個世紀以來,子宮頸環(huán)扎術被用于延長妊娠時間和預防早產(chǎn)相關的發(fā)病率和死亡率[10],但子宮頸環(huán)扎術在雙胎妊娠預防早產(chǎn)上目前尚無明確的定論。本文結(jié)果顯示,環(huán)扎組分娩孕周明顯晚于對照組;環(huán)扎組<34周、<32周和<28周SPTB發(fā)生率顯著降低;且環(huán)扎組從診斷到分娩的時間間隔增加,改善了圍產(chǎn)期結(jié)局。Roman等結(jié)果顯示,子宮頸環(huán)扎顯著降低早產(chǎn)<34周早產(chǎn)率,環(huán)扎組妊娠時間顯著延長(P<0.001)。Adams 等[11]的研究顯示,子宮頸長度(CL)<15mm 的雙胎孕婦實施子宮頸環(huán)扎術顯著降低早產(chǎn)<35周的風險。Li等[12]Meta 分析顯示,對 CL<15mm的雙胎妊娠進行子宮頸環(huán)扎顯著延長妊娠時間,平均差異為3.89 周,顯著降低了早產(chǎn)<34周早產(chǎn)率。Houlihan等[13]研究表明,環(huán)扎雙胎孕婦的早產(chǎn)<32周顯著降低。在本研究中,新生兒NICU入院率、NICU住時間和新生兒并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(P<0.05),有效改善了新生兒結(jié)局。因此,對于無手術禁忌證的需行宮頸環(huán)扎的雙胎妊娠患者可積極采用該方法。

綜上所述,以體檢為指征的雙胎妊娠宮頸環(huán)扎是有益的,可以改善妊娠與新生兒結(jié)局。雖然環(huán)扎手術均由同一位主任醫(yī)師進行,避免了因手術操作不同帶來的偏移。但樣本量相對較小,未來研究中我們將會收集更多的樣本。