帕瑞昔布鈉輔助全麻對輸卵管阻塞性不孕癥患者腹腔鏡術后的影響

萬寒征 張 爽 王彥新 南陽隴海醫院麻醉手術室,河南省南陽市 47000; 南陽市中心醫院麻醉手術室; 南陽張仲景醫院麻醉科

不孕癥是一種由多種病因導致的生育障礙狀態,是婦產科常見疾病[1],其主要致病原因為輸卵管堵塞,據調查,輸卵管不孕癥占總不孕癥的50%,且隨著婦科疾病患病率升高呈上升趨勢[2]。隨著微創技術不斷發展,通過腹腔鏡檢查可明確不孕癥病因,且其治療輸卵管不孕癥效果已得到臨床認可,但術中特殊體位和建立人工氣腹會嚴重影響患者循環、呼吸系統,因此術中選擇合適麻醉方案尤為重要。全麻是腹腔鏡手術的常用麻醉方案,但術后應激性疼痛較重,易發生認知功能障礙。帕瑞昔布鈉具有抑制炎性應激和超前鎮痛的作用,輔助全麻用于腹腔鏡手術中,具有較好的麻醉效果[3]。本文選取我院收治的擬行腹腔鏡探查術的輸卵管阻塞性不孕癥患者68例,探討帕瑞昔布鈉輔助全麻對患者術后麻醉蘇醒質量、炎性應激、疼痛程度、認知功能的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料 選取我院2018年8月—2022年1月收治的擬行腹腔鏡探查術的輸卵管阻塞性不孕癥患者68例,根據麻醉方案不同分為全麻組(n=34)和帕瑞昔布鈉組(n=34)。全麻組年齡23～37(30.63±3.78)歲;不孕年限1～4(2.12±0.48)年;美國麻醉師協會(ASA)分級：Ⅰ級19例,Ⅱ級15例;疾病類型：繼發性不孕21例,原發性不孕13例;原發疾病：子宮肌腺8例,功能性子宮出血11例,子宮肌瘤15例;阻塞側別：單側20例,雙側14例;阻塞位置：近端12例,遠端22例。帕瑞昔布鈉組年齡23～38(31.21±3.85)歲;不孕年限1～5(2.20±0.56)年;美國麻醉師協會(ASA)分級：Ⅰ級21例,Ⅱ級13例;疾病類型：繼發性不孕19例,原發性不孕15例;原發疾病：子宮肌腺6例,功能性子宮出血12例,子宮肌瘤16例;阻塞側別：單側23例,雙側11例;阻塞位置：近端13例,遠端21例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。本研究通過我院倫理委員會的審核批準。 納入標準：符合輸卵管阻塞性不孕診斷標準[4];接受子宮輸卵管造影檢查,顯示輸卵管阻塞;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;符合腹腔鏡手術指征;患者知情本研究,并簽署同意書;配偶生殖功能正常。排除標準：合并宮頸癌;生殖系統先天畸形;肝腎功能不全;伴有神經系統疾病;性染色體異常;有腹部手術史者;內分泌系統異常。

1.2 方法 全麻組：行全身麻醉,操作如下：術前12h禁食,術前6h禁飲,送患者進入手術室后,開放靜脈通路,并進行心率、血氧飽和度、平均動脈壓等生命體征監測。以靜脈推注依托咪酯(0.2～0.5mg/kg)、苯磺酸阿曲庫銨(0.15mg/kg)、舒芬太尼(0.2～1.0mg/kg)、咪達唑侖(0.1mg/kg)行快速誘導,肌松充分后插入喉罩,連接呼吸機,呼吸頻率設置為12～15次/min,血氧飽和度控制在99%以上,潮氣量設置為7～10mL/kg,呼氣末維持CO2分壓在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa),吸呼比1∶2。切皮前10min注射20mL羅哌卡因(藥品規格：10ml∶20mg,生產廠家：Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd,批準文號：H20140766),麻醉維持時采用TCI-I輸液泵進行靶控輸注,0.02～1.00μg/(kg·min)瑞芬太尼、100～200μg/(kg·min)丙泊酚。帕瑞昔布鈉組：在全麻組基礎上,于手術開始前,靜脈注射40mg的帕瑞昔布鈉(藥物規格：40mg/支,生產廠家：輝瑞制藥有限公司,國藥準字：J20180034)。全麻方案與全麻組相同。

1.3 觀察指標 (1)麻醉蘇醒質量。主要包括術后拔管時間、鎮痛持續時間、麻醉蘇醒時間。(2) 不同時間點炎性應激指標。醉誘導前15min(T0)、術后1h(T1)、術后6h(T2)、術后24h(T3)時間點,抽取患者的空腹靜脈血約4mL,3 000r/min,離心10min(離心半徑10cm),取上清液,置于低溫環境待檢。以酶聯免疫吸附法測定患者血清白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)。(3)疼痛程度。T1、T2、T3、T4(術后48h)時間點,以疼痛數字評價量表(NRS)評估患者活動時、靜息狀態下的疼痛程度。共0～10分,0分：無痛、1～3分：輕度疼痛、4～6分：中度疼痛、7～10分：重度疼痛。(4)認知功能。T0、T2、T3、T5(術后72h)時間點,以簡易精神狀態檢查評分量表(MMSE)評估患者的認知功能障礙程度。MMSE分值范圍為0～30分,依據得分情況分為重度障礙(<10分)、中度障礙(10～20分)、輕度障礙(20～27分)。(5)不良反應。術后,統計患者躁動、惡心、心動過緩、嗜睡等發生情況。

2 結果

2.1 麻醉蘇醒質量 帕瑞昔布鈉組術后拔管時間、麻醉蘇醒時間短于全麻組,鎮痛持續時間長于全麻組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉蘇醒質量比較

2.2 不同時間點炎性應激指標 T1、T2、T3時間點,兩組IL-6、sICAM-1、TNF-α水平均高于T0時間點(P<0.05);T1、T2、T3時間點,帕瑞昔布鈉組IL-6、sICAM-1、TNF-α水平均低于全麻組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點炎性應激指標比較

2.3 不同時間點活動和靜息狀態下疼痛程度 T1、T2時間點,帕瑞昔布鈉組活動和靜息狀態下NRS評分均低于全麻組(P<0.05)。T3、T4時間點,兩組間活動和靜息狀態下NRS評分比較無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點活動和靜息狀態下NRS評分比較

2.4 不同時間點認知功能變化 T2、T3、T5時間點,兩組MMSE評分均低于T0時間點(P<0.05);T2、T3、T5時間點,帕瑞昔布鈉組MMSE評分高于全麻組(P<0.05)。見表4。

表4 不同時間點MMSE評分比較分)

2.5 不良反應 術后,帕瑞昔布鈉組不良反應總發生率低于全麻組(χ2=4.660,P=0.031<0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

行腹腔鏡探查術時需規范操作,其可明確不孕癥類型,還可再次疏通輸卵管,發揮治療作用,故對圍術期麻醉要求極高,臨床需滿足患者鎮痛要求,減輕機體應激狀態,避免循環、呼吸系統劇烈波動,影響輸卵管疏通,引起體內炎癥表達,紊亂機體平衡,故對不孕癥患者實施有效鎮痛措施尤為重要。羅哌卡因屬于長效局麻藥,可阻斷神經細胞鈉離子通道,抑制神經興奮,對局部神經產生鎮痛、阻滯效果,且具有毒性低,麻醉效能強的特點[5]。另有研究證實,羅哌卡因具有明顯的感覺和運動阻滯分離特點,在發揮藥效時不參與子宮收縮,且低劑量羅哌卡因對神經系統影響較小,減少患者認知恢復時間[6]。本研究于切皮前注射羅哌卡因可在一定程度上減輕術后鎮痛。但腹腔鏡術后疼痛和炎性應激反應作用機制復雜,且易發生術后認知功能障礙,采取帕瑞昔布鈉進行聯合局麻,不僅可以鎮痛,還可抑制痛覺超敏和炎性應激反應,有效減輕術后炎性狀態,達到持久的抗炎和鎮痛效果[7]。

本文結果顯示,帕瑞昔布鈉組術后拔管時間、麻醉蘇醒時間短于全麻組,鎮痛持續時間長于全麻組(P<0.05),且T1、T2時間點,活動和靜息狀態下NRS評分明顯低于全麻組(P<0.05),提示帕瑞昔布鈉輔助全麻用于輸卵管阻塞性不孕癥患者腹腔鏡探查術能提供較好術后鎮痛效果,提升麻醉蘇醒質量。分析原因認為：帕瑞昔布鈉作為一種選擇性的COX-2抑制劑,注射入血后可有效分解為伐地昔布,可穿透血腦屏障到達中樞系統,發揮中樞鎮痛,與羅哌卡因協同作用,增強鎮痛作用,延長鎮痛時間,改善麻醉蘇醒質量。

此外,手術和麻醉導致機體產生劇烈應激反應會短暫造成患者認知功能改變[8]。本文結果顯示,T2、T3、T5時間點,帕瑞昔布鈉組MMSE評分均高于全麻組(P<0.05),說明帕瑞昔布鈉輔助全麻可改善輸卵管阻塞性不孕癥患者腹腔鏡探查術后認知功能障礙。可能是因為術前預先注射帕瑞昔布鈉,可在疼痛刺激發生之前進行超前鎮痛,可有效抑制前列腺素的釋放,減少術中和術后的炎性應激反應,保護認知功能。

既往研究證實,術后過度應激反應會削弱機體生理儲備,進而誘發機體炎癥反應,損害健康細胞[9]。張澤等[10]學者研究指出,體內炎性因子水平升高可增加細胞膜通透性,誘發水腫,最終感染神經系統。IL-6水平升高則反映機體應激啟動,促進炎癥反應發生,TNF-α可觸發炎性反應;sICAM-1為跨膜糖蛋白,能介導細胞與細胞間、細胞與細胞外基質的黏附,在炎癥反應過程中扮演重要角色[11]。可見監測炎性遞質水平能直觀了解機體病理狀態。本文結果顯示,T1、T2、T3時間點,帕瑞昔布鈉組IL-6、sICAM-1、TNF-α水平均低于全麻組(P<0.05);帕瑞昔布鈉組不良反應總發生率低于全麻組(P<0.05)。表明帕瑞昔布鈉輔助全麻可減少術中和術后的炎性應激反應,減少麻醉相關不良反應的發生。可能是因為,通過預先注射帕瑞昔布鈉,可顯著抑制前列腺素的合成,阻斷手術患者外周與中樞的致敏性,減輕因手術創傷引發的炎性應激和疼痛程度,同時,術前注射帕瑞昔布鈉2h內即可發到最高效應,鎮痛起效快且持久,可避免因手術過程中患者躁動、心率不穩等增加維持麻醉藥物的用量,進而減少并發癥的發生,且帕瑞昔布鈉對機體內COX-1選擇性非常低,對機體腎功能、血小板等基本無損傷,安全性較高。

綜上所述, 帕瑞昔布鈉輔助全麻用于輸卵管阻塞性不孕癥患者腹腔鏡探查術中能減輕機體的炎性應激狀態,提升麻醉蘇醒的質量,減輕術后疼痛程度,改善認知功能,且具有較高的安全性。