手術體積描記指數指導丙泊酚靶控輸注的節儉作用

鄭召鑫 林全陽 馬保新 廈門大學附屬中山醫院麻醉科,福建省廈門市 361004

手術體積描記指數(Surgical pleth index,SPI)是一種基于標準化脈搏搏動間隔和光體積描記脈搏波振幅的新型多變量指數,以0～100表示,數值大小與自主神經系統的交感神經功能狀態相關,當交感神經抑制時患者心率和血壓下降,SPI降低,反之SPI升高,因此數值越高表示應激反應越強[1]。臨床上將其作為衡量傷害性刺激和抗傷害性刺激之間平衡的指標指導麻醉用藥[2]。丙泊酚是無痛診療中常見的麻醉藥物,具有起效快、蘇醒迅速、功能恢復完善等優點,同時能夠抑制交感神經系統,具有抗傷害性刺激的作用[3-4]。研究發現手術體積描記指數指導瑞芬太尼用藥對瑞芬太尼具有節儉作用[5],但是手術體積描記指數指導丙泊酚輸注的應用效果尚不明確。本研究將觀察手術體積描記指數指導丙泊酚靶控輸注在宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術中的應用價值,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過本院醫學倫理委員會批準,患者及其家屬簽署知情同意書。選擇2021年5月—2022年5月80例靜脈麻醉下行擇期宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術患者,年齡18～60歲,18.0kg/m2≤BMI≤26.0kg/m2, ASAⅠ或Ⅱ級,無嚴重的心、肺、肝、腎和代謝性疾病,無心律失常,無高血壓病,無濫用麻醉性鎮痛藥史,無困難氣道可能者。采用隨機數字表法將患者分為SPI組和常規組,每組40例,兩組患者年齡、BMI、ASA分級和麻醉時間比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法 術前所有患者常規禁食禁飲,入手術室后給予患者面罩吸氧6L/min,開放上肢靜脈通路,輸注醋酸鈉林格注射液8mL/(kg·h)。使用CARESCAPE Monitor B450監護儀監測無創血壓、血氧飽和度、心電圖、PETCO2和SPI,并由麻醉信息管理系統自動實時采集監測數據。靜脈推注0.3μg/kg舒芬太尼(人福醫藥有限公司,批號：21A11161)及采用Schnider模型以初始靶濃度3.5μg/mL靶控輸注丙泊酚(費森尤斯卡比醫藥有限公司 ,批號：HJ20150655)進行麻醉誘導,患者意識消失后置入喉罩,進行機械通氣。然后SPI組根據SPI調整丙泊酚的靶濃度進行麻醉維持,使SPI維持在20～50范圍內。當SPI<20時減少丙泊酚靶濃度,>50時增加丙泊酚靶濃度,或者SPI在20～50范圍內但突然降低或升高超過10時丙泊酚的靶濃度也進行相應調整。常規組根據患者的心率和血壓經驗性調整丙泊酚的靶濃度進行麻醉維持,使患者血流動力學保持穩定。兩組患者丙泊酚靶濃度的調整均以0.3μg/mL增減,每次丙泊酚靶濃度的調整與上一次調整的時間間隔至少30s。所有患者手術結束時停止給藥,停止給藥后每隔30s呼喚患者。患者心率<50次/min或>100次/min時使用阿托品或艾司洛爾;收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或>160mmHg時使用多巴胺或尼卡地平,必要時可重復給藥。

1.3 觀察指標 記錄給藥前(T0)、意識消失時(T1)和電切時(T2)患者的HR和MAP,記錄丙泊酚用量和恢復時間,觀察低血壓和心動過緩的發生率。恢復時間為手術結束到患者睜眼之間的時間間隔。心動過緩為 HR<50次/min,低血壓為收縮壓<90mmHg。

2 結果

2.1 兩組丙泊酚用量及恢復時間比較 SPI組丙泊酚用量為(254.6±10.9)mg,明顯少于常規組的(283.9±14.1)mg;恢復時間為(7.6±1.5)min,明顯短于常規組的(8.6±1.3)min(P<0.05)。

2.2 兩組血流動力學比較 與T0比較,兩組T1和T2時的MAP和HR均明顯下降(P<0.05),而與T1比較,T2時兩組的MAP和HR均無明顯差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組血流動力學比較

2.3 兩組不良反應發生率比較 SPI組患者低血壓發生率明顯低于常規組(P<0.05),而兩組患者心動過緩發生率比較無明顯差異(P>0.05),見表3。

表3 兩組不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

丙泊酚作為靜脈麻醉藥物,具有鎮靜、鎮痛、抗炎和抗應激等作用。因其起效快、作用時間短、恢復迅速、無蓄積而在門診檢查和日間手術中廣泛應用[6]。在臨床上丙泊酚往往經驗性使用,容易造成藥物相對過量或不足,出現麻醉過深或過淺,從而導致血流動力學的劇烈波動,甚至出現低血壓或術中知曉等不良反應,影響患者預后[7-8]。有研究使用腦電雙頻指數、Narcotrend等指標指導丙泊酚輸注[9],但這些指標容易受到術中電刀和手術操作的干擾,無法提供持續準確的數據,并且需要專門的設備,因此目前沒有在臨床上獲得推廣。

SPI是基于外周和心臟自主神經張力評估的無量綱0～100分數,源自手指光電體積描記信號,其信號通過血氧飽和度探頭便可獲取,無須額外的醫療耗材即可提供無創和連續監測,具有運用簡單方便、抗干擾能力強等優點。在全身麻醉期間SPI對傷害性刺激和麻醉藥物濃度變化有良好的反應,其作為衡量傷害性刺激與抗傷害性刺激之間平衡的指標,能夠發現術中麻醉藥物過量和不足。研究認為術中SPI維持在20～50范圍內,傷害性刺激與抗傷害性刺激能夠保持平衡[10],亦有研究認為SPI的波動更能說明傷害性刺激與抗傷害性刺激處在不平衡狀態[11]。因此本研究根據SPI的變化幅度和數值范圍指導丙泊酚靶控輸注。

本文結果發現,使用SPI指導丙泊酚靶控輸注能夠明顯減少丙泊酚的用量,恢復時間更短。之前的研究發現經驗性輸注丙泊酚使得丙泊酚用量增加[12],與本文結果相符。由于藥物藥代動力學和藥效動力學存在廣泛個體差異,容易導致用藥劑量不準確。同時,手術刺激存在間斷性,其強度也不斷發生變化,當無手術操作刺激或強度較低時,未及時減少丙泊酚的靶濃度可能導致麻醉相對過深。因此通過SPI反饋調整丙泊酚用藥,能夠保持適宜的麻醉深度,減少丙泊酚用量,同時患者蘇醒更快。

丙泊酚對心血管系統具有明顯的劑量依賴性抑制作用,能夠降低交感神經張力導致血管舒張和總外周阻力降低,從而導致血壓下降和心率減慢[13]。舒芬太尼是高選擇性的長效阿片受體激動制劑,鎮痛效果強,其與中樞系統中的阿片受體結合后,能夠有效降低下丘腦的興奮性,對腎上腺髓質產生抑制作用,減少兒茶酚胺釋放,使血壓下降和心率減慢。因此本文中兩組患者麻醉誘導后血壓和心率均出現明顯下降。在電切時,兩組患者心率和血壓均無明顯升高,表明兩組患者未出現抗傷害性刺激不足的情況。由于SPI組能夠通過SPI反饋及時減少丙泊酚的靶濃度,避免麻醉過深,降低了丙泊酚對循環系統的抑制作用,因此本研究中SPI組患者低血壓的發生率較低,血流動力學更穩定。

本研究可為丙泊酚的用藥管理提供更多的參考指標,使丙泊酚的麻醉用藥更加準確。但是本研究麻醉時間相對較短,對于麻醉時間比較長的大手術,手術體積描記指數指導丙泊酚靶控輸注的運用價值尚需進一步研究。

綜上所述,手術體積描記指數指導丙泊酚靶控輸注在宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術的運用能夠減少丙泊酚用量,血流動力學更穩定。