Epley復位治療t-PC-BPPV療效及殘余癥狀的影響因素

盧肖慧 花 慧 張韻怡 蔣海嬌 付亞峰 廣東省中山市小欖人民醫院耳鼻喉科 528400

良性陣發性位置性眩暈(Benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)又稱為耳石癥,是臨床發病率最高的外周性前庭疾病。頭部位置相對于重力方向變化是本病的誘發因素,臨床主要表現為反復發作的短暫性眩暈和眼球震顫[1-2]。后半規管BPPV(Posterior canal BPPV, PC-BPPV)是BPPV最常見類型,BPPV是導致周圍性眩暈的重要因素,約36.5%的周圍性眩暈發病原因為BPPV,其中70%～90%為PC-BPPV所致[3-4]。手法復位目前是BPPV公認的治療措施,多數患者耳石復位后可有效緩解癥狀,但仍有部分患者復位后仍可能存在頭暈、漂浮感、走路不穩等殘余癥狀,持續時間數天至數月,患者產生巨大心理壓力,工作和生活也受到影響[5]。根據是否存在明確的發病誘因,BPPV分為無明確誘因的特發性BPPV和繼發于其他因素的繼發性BPPV,其中顱腦創傷是繼發性BPPV的常見誘因,占所有BPPV患者的4.1%～20%。目前國內對于創傷性后半規管BPPV(Traumatic posterior canal benign paroxysmal positional vertigo,t-PC-BPPV)手法復位效果的研究不多。本研究觀察Epley復位治療t-PC-BPPV的效果,分析復位后發生殘余癥狀的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院耳鼻喉科2019年1月—2022年9月收治的t-PC-BPPV患者136例,其中男49例,女87例,年齡20～73歲,平均年齡(50.82±9.79)歲;體質量指數(24.41±2.68)kg/m2,受傷原因：交通事故傷76例,高處墜落傷11例,頭部打擊傷13例,跌傷36例;發病部位與頭部受傷部位同側99例,對側37例。納入標準：(1)符合《良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》[1]中BPPV的診斷標準,發病為顱腦創傷所致;(2)病變累及部位為單側后半規管;(3)年齡18～75歲;(4)自愿參加本研究,能夠積極配合治療和隨訪,并簽署協議書。排除標準：(1)累及前半規管、外半規管;(2)血壓異常、顱腦供血異常、梅尼埃病、神經病變、眼科疾病等其他原因所致的頭暈;(3)嚴重的心腦血管疾病;(4)拒絕接受手法復位治療;(5)中型或重型顱腦損傷,顱腦CT或MRI掃描有陽性表現,患者存在意識障礙。

1.2 方法 136例PC-BPPV患者均接受Epley耳石復位法,(1)囑患者坐在治療床上,頭部向有耳石側旋轉45°;(2)幫助患者快速仰臥在床面,頭部在床邊下垂30°左右,維持1min;(3)將患者頭部向無耳石側旋轉90°,維持1min;(4)在保持原有姿勢前提下,患者身體連同頭部一起向無耳石側旋轉90°,維持1min;(5)幫助患者緩慢恢復坐位,頭部稍向前傾,維持5min。至此完成復位一個循環的復位步驟,休息30min后重復1次。如果第1次未治愈,可繼續接受2～6次手法復位。并予以甲磺酸倍他司汀片[衛材(中國)藥業有限公司生產,國藥準字H20040130]口服,12mg/次,3次/d,服用時間>4周,直至治愈。復位后囑患者定期來院復診,并進行療效評價。

1.3 觀察指標 參照文獻[1]進行療效評價：痊愈：位置性眩暈癥狀完全消失;有效：位置性眩暈或眼震癥狀明顯改善,但仍存在;無效：位置性眩暈或眼震癥狀無緩解或加重。復位后12周內對痊愈病例采用電話或微信方式詢問眩暈、漂浮感、走路不穩等不適癥狀,如有上述癥狀則囑其來院復診,如位置性誘發試驗陽性表示復發,則繼續采用手法復位治療;位置性誘發試驗陰性但有非特異性頭暈癥狀表示有殘余癥狀,列入有殘余癥狀組;無頭暈、漂浮感、走路不穩等不適癥狀表示無殘余癥狀,列入無殘余癥狀組。比較有、無殘余癥狀組臨床資料,包括性別、年齡、病程、病變位置、發病月份、合并內科疾病情況、是否存在睡眠障礙。

1.4 統計學方法 應用SPSS23.0軟件分析統計數據,計數資料以n(%)表示,組間比較應用χ2檢驗,t-PC-BPPV復位成功后發生殘余癥狀影響因素應用多因素Logistic回歸模型,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 136例患者首次復位后痊愈75例,有效45例,無效16例,復位12周時完全緩解90例,未完全緩解46例,即共有46例患者有殘余癥狀,其余90例患者無殘余癥狀。

2.2 有無殘余癥狀患者臨床資料比較 有殘余癥狀組睡眠障礙、合并糖尿病、高血壓、病程>7d占比較高,組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。有、無殘余癥狀患者性別、年齡、受累側別等組間差異無統計學意義(P>0.05)。如表1所示。

表1 有、無殘余癥狀患者臨床資料比較[n(%)]

2.3 t-PC-BPPV患者復位后發生殘余癥狀的影響因素分析 以PC-BPPV患者復位后發生殘余癥狀為因變量,以表1中差異有統計學意義的量為自變量,多因素Logistic回歸分析顯示合并高血壓、糖尿病、睡眠障礙、病程>7d是t-PC-BPPV患者復位后殘余癥狀的危險因素,差異有統計學意義(P<0.05)。如表2所示。

表2 t-PC-BPPV患者復位后發生殘余癥狀多因素Logistic回歸分析

3 討論

Epley復位是BPPV主要的治療方法,徒手或儀器輔助下復位均可獲得滿意的治療效果[6]。但國內類似研究納入的病例多數為特發性BPPV,而關于Epley復位治療繼發性BPPV的相關報道較少。t-PC-BPPV是繼發性PC-BPPV的常見形式,但其發病機制尚存在爭議,有學者認為t-PC-BPPV是由于頭部創傷對橢圓囊耳石膜形成加速度刺激,導致耳石脫落進入半規管所致;也有學者認為顱腦創傷后早期耳石膜并未發生脫落,而僅有結構的輕微改變,而過一段時間后耳石才脫落至半規管,產生頭暈癥狀[7]。頭部外傷的暴力作用可導致單側或雙側耳石膜脫落,可形成雙側BPPV或多管管石癥,手法復位難度較大,本研究僅納入輕型顱腦外傷所致的單側PC-BPPV,以便更好地觀察療效。

本研究發現136例t-PC-BPPV患者首次復位后僅有75例達到治愈,另有16例治療無效,分析復位效果較差的原因,可能與創傷導致耳石脫落數量較多有關,顱腦創傷所致顳骨的震蕩會對半規管的解剖結構產生損傷,耳石復位后還可能回落到半規管內,使復位的療效欠佳。另外,創傷導致微出血、組織變性松動等前庭的廣泛病理改變和結構變化均可導致耳石間斷性或持續性脫落。本研究還發現復位12周時僅有90例完全緩解,未完全緩解僅表現為頭暈、走路不穩、漂浮感等癥狀,位置性誘發實驗均無眼震,故認為殘余癥狀。研究表明,BPPV復位后殘余癥狀的存在可能與少量耳石殘留有關,也可能與耳石器損傷和同源半規管損傷有關[8],t-PC-BPPV患者殘余癥狀率較高的原因可能與顱腦創傷所致的較為嚴重的耳石器病變和/或半規管病變有關。

本研究還對t-PC-BPPV患者的預后情況進行了分析,發現合并高血壓、糖尿病、睡眠障礙、病程>7d是t-PC-BPPV患者復位后發生殘余癥狀的危險因素。近年的一項回顧性分析研究發現BPPV的發生與患者長年的高血壓和糖尿病有關,高血壓、糖尿病可通過各種機制促進動脈粥樣硬化的發生,影響內耳的血液循環,并使內耳的穩態發生改變,使耳石穩定性降低,容易脫落,血液循環不足對內耳損傷后的修復能力也會產生影響,造成成功復位后也存在定位不穩,容易脫落。另外,高血壓、糖尿病患者往往會存在非特異性頭暈癥狀,使得t-PC-BPPV復位后殘余癥狀發生率和持續時間較長。睡眠障礙患者機體內多存在著嚴重的氧化應激反應,使得血液內皮質醇合成和分泌增加,可在一定程度上加劇頭暈癥狀;另外睡眠不足還可導致大腦頂葉后部皮質功能發生改變,前庭神經誘發的肌源性電位異常,患者空間定向力和空間信息儲存能力下降,導致t-PC-BPPV患者復位后殘余癥狀的存在[9]。耳石顆粒在半規管內存在時間越長,對于半規管環境改變會越大,對存在于半規管內淋巴液密度改變也會越大,從而影響前庭感受器功能[10],因此,病程較長(>7d)成為耳石復位后殘余癥狀的影響因素。另外,t-PC-BPPV復位后少量耳石殘留或創傷所致耳石器、半規管病變可能是殘余癥狀原因,尚需要進一步耳石器、半規管功能檢查進行驗證。

綜上所述,Epley復位治療t-PC-BPPV療效不理想,治療后殘余癥狀率較高,合并高血壓、糖尿病、睡眠障礙、病程>7d是t-PC-BPPV患者復位后殘余癥狀的影響因素。本研究納入病例數較少,病例來源單一,所得結論尚需擴大樣本量進行驗證,另外,t-PC-BPPV患者耳石器、半規管功能與Epley復位療效的相關性也是需進一步研究的課題。