法舒地爾聯用尼莫地平對預防動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的效果觀察

黃廣通 廣東省高州市人民醫院 525200

蛛網膜下腔出血(SAH)指的是腦底部或表面的病變血管破裂,血液直接進入蛛網膜下腔所引起的臨床綜合征,臨床將其分為外傷性和非外傷性,其中最為常見的是非外傷性SAH,有著較高的致死率,是動脈瘤導致病發的關鍵因素,占據總病例數的85%左右[1]。SAH的發病較為突然,可引起劇烈疼痛,患者無法耐受,并多伴隨著嘔吐、意識模糊、幻覺等癥狀,SAH患者因血凝塊形成,顱底動脈血管平滑肌收縮異常,血管出現痙攣性改變,使得腦血流量不斷減少,從而引起腦部缺血缺氧,增加了相關并發癥的發生風險。腦血管痙攣是SAH常見的并發癥之一,在發生后可進一步損傷神經功能,腦組織的缺血程度加重,致使腦梗死的發生風險大幅度增加,對患者的預后造成嚴重負面影響[2]。隨著醫學水平的提升,血管內介入治療技術逐漸成熟,使得再出血的發生概率逐漸降低,但是臨床對于腦血管痙攣的發病機制并未完全清晰,尚無特效的治療方案,因此在SAH患者中積極預防腦血管痙攣對患者的病情恢復有著非常重要的作用。目前,尼莫地平在SAH中的療效已經得到證實,是臨床預防腦血管痙攣的常用藥物。近年來的研究發現,Rho激酶抑制劑法舒地爾在腦血管痙攣的防治中也有著非常重要的作用,而且與傳統鈣離子通道阻滯劑相比較而言,法舒地爾主要拮抗細胞內的鈣離子,并且藥物作用不需要細胞外鈣離子的助力,能夠發揮出較強的血管擴張功能。臨床已有尼莫地平聯用法舒地爾應用于SAH腦血管痙攣中的研究,但是多數研究僅對神經功能的改善情況展開分析,缺乏對腦血管痙攣的預防效果及安全性研究。鑒于此,選取我院收治的動脈瘤SAH患者采取法舒地爾聯用尼莫地平治療,分析其對腦血管痙攣的預防效果及安全性,內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年7月—2022年12月收治的84例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者展開分析,以隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組42例。觀察組男24例,女18例;年齡18～71歲,平均年齡(44.69±5.17)歲;發病時間3～8h,平均發病時間(4.57±1.62)h;載瘤動脈：大腦前、中、后動脈分別為13例、18例、11例;合并癥：高血壓16例,糖尿病9例。對照組男23例,女19例;年齡19～70歲,平均年齡(44.75±5.23)歲;發病時間4～8h,平均發病時間(4.84±1.71)h;載瘤動脈：大腦前、中、后動脈分別為11例、19例、12例;合并癥：高血壓15例、糖尿病11例。兩組患者的基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)參與研究的患者在經腰椎穿刺腦脊液檢查后確診;(2)均為單發動脈瘤,并且瘤體直徑不超過2.5cm;(3)發病時間在24h以內;(4)醫護人員向患者及家屬詳細介紹研究的內容和目的后,均知曉且自愿參與并簽署同意書。排除標準：(1)合并肝、腎等重要臟器功能異常;(2)存在癲癇疾病;(3)意識模糊、精神異常,不能進行正常溝通交流;(4)既往使用激素類或抗纖溶止血治療超過3次;(5)對本次研究中所用藥物無法耐受。

1.2 方法 兩組患者在入院后,完善各項檢查,明確患者的病情,結合其動脈瘤破裂情況,選擇合適的手術方案,包括血管介入栓塞、手術夾閉等,在手術完成后,叮囑患者保持絕對臥床,及時予以吸氧、止血、鎮靜等對癥治療。對照組予以尼莫地平(生產廠家：青島金峰制藥有限公司,批文字號：國藥準字H20063083,規格：10mL∶2mg)治療,給藥劑量為10mg,將其加入100mL生理鹽水中,待藥物混合均勻后,采取靜脈滴注給藥,對于血壓水平處于波動狀態或者體重在70kg以內的患者,在用藥前2h內的靜脈泵入速度控制在0.5mg/h,此后根據患者的血壓水平和耐受程度,逐漸提高給藥速度,保持在1mg/h為宜;體重超過70kg的患者,用藥前2h內的給藥速度維持在1mg/h,此后根據患者的實際情況,調高給藥速度,以2mg/h為宜。觀察組采取法舒地爾聯合尼莫地平治療。法舒地爾注射液(生產廠家：天津紅日藥業股份有限公司,批文字號：國藥準字H20040356,規格：2mL∶30mg)給藥劑量為30mg,將其加入100mL生理鹽水中,混合均勻后進行靜脈滴注給藥,每次滴注時間控制在8h左右。尼莫地平的用法和用量與對照組保持一致。兩組患者均持續治療21d。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組的臨床療效,采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分評估療效,量表的總分值為42分,得分越高則代表神經功能缺損越重。治療后,NIHSS評分下降,降低幅度超過90%即為治愈;NIHSS評分下降幅度在20%～89%即為有效;NIHSS評分下降幅度在19%以下即為無效;NIHSS評分升高,升高幅度超過18%即為惡化。治愈率和有效率之和即為總有效率。(2)比較兩組血清指標水平以及大腦中動脈血流速度,在治療前后,兩組患者在空腹狀態采集其靜脈血5mL,轉速3 000r/min下持續離心10min,取出上層清液,采用酶聯免疫吸附法檢測血清核轉錄因子κB(NF-κB)和基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平;采用顱多普勒(TCD)超聲,在兩組治療前后,觀測大腦中動脈血流情況。(3)比較兩組的腦血管痙攣發生情況,在患者治療期間,觀察血壓、意識狀態變化,對于疑似癥狀性血管痙攣患者,一旦出現癥狀,則需要立即進行頭顱CT、DSA腦血管造影或頭頸CTA檢查,而無血管痙攣癥狀患者,需要在發病后1周、2周、3周接受TCD檢查。癥狀性血管痙攣評估標準：①存在偏癱、感覺障礙、失語等體征;②意識狀態出現變化;③存在顱內壓增高癥狀,如視乳頭水腫、頭痛等。臨床癥狀滿足上述任意一條即能可判定。所有患者經DSA檢查證實。無癥狀血管痙攣：TCD檢查結果顯示,患者的大腦中或前動脈血流出現變化,呈現出明顯加快,并且頻譜存在著異常,有湍流現象,但患者的臨床癥狀維持在穩定狀態,未出現神經功能缺損癥狀加重。(4)比較兩組的不良反應發生情況,包括頭痛、血壓降低、心悸、面部潮紅等。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組的治療總有效率為95.24%,顯著高于對照組73.81%(χ2=7.372,P=0.007<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組血清指標水平以及大腦中動脈血流速度比較 治療前,兩組的NF-κB、MMP-9、大腦中動脈血流速度比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組NF-κB、MMP-9、大腦中動脈血流速度均下降,且觀察組下降幅度大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清指標水平以及大腦中動脈血流速度比較

2.3 兩組腦血管痙攣發生情況比較 觀察組的無血管痙攣例數要明顯多于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腦血管痙攣發生情況比較[n(%)]

2.4 兩組不良反應發生情況比較 兩組的不良反應總發生率比較差異有統計學意義(χ2=0.091,P=0.763>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討論

動脈瘤性蛛網膜下腔出血按照痙攣時間發生的不同,可將其分為急性和遲發性兩類,急性腦血管痙攣指的是在SAH后的短時間內發生,并且癥狀的持續時間不長,能夠快速緩解;而遲發性血管痙攣(CVS)通常情況下是指,SAH后數天內發生,癥狀緩解時間較長[3]。從臨床方面而言,CVS可分為癥狀性腦血管痙攣(SCVS)和無癥狀血管痙攣兩種類型,前一種類型指的是在發生臨床癥狀期間,通過影像學檢查能夠發現,血管內徑呈現明顯的縮小趨勢,而且在DSA、CTA等檢查后能夠證實;后一種則是指患者的血流量發生變化,血管出現收縮,但是在此時并未表現出臨床癥狀[4]。

目前,臨床對于CVS的病理過程尚未完全清晰,多認為SAH后血液釋放出血活性物質,如血栓烷、組胺等,這些物質可對血管產生刺激作用,使得血管出現痙攣。通常情況下,在動脈瘤出現后,若是及時采取手術夾閉、血管介入栓塞等治療,能夠有效降低再出血概率,對預防血管痙攣有著積極作用。

有研究發現,在SAH患者中,血管內皮細胞和平滑肌可出現鈣離子內流現象,對平滑肌持續產生作用,使其出現不間斷收縮,這是SAH后出現CVS的重要機制,因此,在SAH患者的治療中,通常采用鈣離子拮抗劑進行治療,能夠有效防止CVS發生。尼莫地平是臨床常用藥物,在CVS的預防和治療中有著非常確切的效果,藥物在進入人體后,能夠對鈣離子通道進行控制,使得細胞內的鈣離子進入受到阻滯,以此來促進血管舒張[5]。Rho激酶抑制劑能夠發揮出良好的抗血管痙攣作用,但是由于Rho激酶本身在細胞內存在,法舒地爾、尼莫地平作為Rho激酶抑制劑代表藥物,在抗血管痙攣方面存在著較大的差異性,法舒地爾能夠同時作用于多個誘發腦血管痙攣的蛋白激酶關鍵單位,而且能夠對Rho激酶產生較強的抑制作用,促進eNOS的表達,使得一氧化氮的生成速度加快,不僅能夠起到良好的舒張血管作用,而且還能夠有效改善對組織損傷[6]。由于該兩種藥物的作用機制存在著差異性,故兩者聯合能夠起到協同作用,增強抗血管痙攣作用。本文結果顯示,觀察組的治療總有效率高于對照組,CVS的發生例數少于對照組,NF-κB水平、MMP-9水平、大腦中動脈血流速度均低于對照組,表明兩種藥物聯合的療效更為明顯。此外,兩組不良反應總發生率無明顯差異,表明法舒地爾有著良好的臨床耐受性,不會對血壓產生較大影響。

綜上所述,法舒地爾聯用尼莫地平對預防動脈瘤性SHA后腦血管痙攣有著良好的應用優勢,其療效明顯優于單用尼莫地平,且聯用后的藥物安全性較高,具有推廣價值。