基于DRG的公立醫(yī)院精細化成本管控實踐探索

黃雪倩

（崇左市人民醫(yī)院 廣西崇左 532200）

公立醫(yī)院承擔著保障人民群眾健康的使命，然而，面對不斷增加的醫(yī)療需求與醫(yī)療資源的相對稀缺，公立醫(yī)院既要保證醫(yī)療質(zhì)量，又要有效控制醫(yī)療成本。因此，精細化成本管控成為當前公立醫(yī)院迫切需要解決的問題。DRG 作為一種先進的醫(yī)療服務分類和支付方式，通過將相似的醫(yī)療病例進行歸類，實現(xiàn)了醫(yī)療資源的精細化分配。DRG 的引入，將為公立醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)療服務的高效運營提供新的思路和契機。

一、DRG（疾病診斷相關分組）概述

（一）DRG（疾病診斷相關分組）

DRG（疾病診斷相關分組）是一種醫(yī)療服務分類與支付的方法，將相似的臨床病例按照一定的規(guī)則劃分到同一組內(nèi)，使得每組內(nèi)的病例在臨床特征和醫(yī)療資源消耗上具有相似性。DRG 分組實際是基于年齡、病例的診斷、疾病嚴重程度、手術(shù)操作等多個因素進行劃分，將患者劃分若干診斷組進行管理的體系，通過分類，醫(yī)療機構(gòu)可以對每組病例制定相應的醫(yī)療服務方案，從而實現(xiàn)精準的醫(yī)療資源分配。

（二）DRG付費在醫(yī)療領域的應用

在醫(yī)療領域中，DRG付費被廣泛應用于臨床病例管理和醫(yī)療費用結(jié)算。通過將相似的病例進行分組，醫(yī)院可以更好地了解不同病組的特點，制定相應的臨床路徑和治療方案，從而提高醫(yī)療服務效率和質(zhì)量。同時，DRG也為醫(yī)院的財務管理提供了科學依據(jù)，使得醫(yī)療費用的支出和收入更加清晰可控。

（三）DRG與公立醫(yī)院精細化成本管控的關聯(lián)

DRG 與公立醫(yī)院精細化成本管控密切相關，主要體現(xiàn)在以下三個方面：第一，DRG 是精細化成本控制的依據(jù)。DRG通過將相似的病例進行分類，使得每組的病例在醫(yī)療資源消耗上具有相似性，為公立醫(yī)院實施精細化成本管控提供依據(jù)。通過對每個DRG 組的病例特征和資源消耗情況進行分析，醫(yī)院可以有針對性地制定成本管控策略，從而實現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置。第二，DRG 是制定臨床路徑和醫(yī)療方案的基礎。DRG 系統(tǒng)的應用促使醫(yī)院能夠清晰了解每組病例的臨床特征和治療需求。基于這些信息，醫(yī)院可以制定相應的臨床路徑和醫(yī)療方案，從而提高醫(yī)療服務的效率和質(zhì)量。通過明確且標準化的臨床路徑，醫(yī)院可以規(guī)范診療流程，減少不必要的醫(yī)療操作，降低醫(yī)療成本。第三，DRG 是改進資源配置和利用的支撐。DRG 分組將相似的病例歸為一組，使醫(yī)院能夠更準確地了解每組病例的醫(yī)療資源需求，進而通過精細化的成本控制，將資源投入到真正需要的地方，避免資源的浪費。由此，公立醫(yī)院能夠在保障醫(yī)療質(zhì)量的同時，實現(xiàn)醫(yī)療成本的最小化。

二、公立醫(yī)院實施精細化成本管控的必要性

（一）助力解決醫(yī)療資源稀缺和成本壓力問題

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和人口老齡化趨勢的加劇，公立醫(yī)院在醫(yī)療資源配置方面面臨著日益嚴峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)療資源稀缺性導致醫(yī)院在人力、物力、財力等方面都處于有限狀態(tài)，如何更有效地配置和利用這些資源，成為公立醫(yī)院亟須解決的問題。精細化成本管控的引入恰逢其時，通過將醫(yī)療服務與相應的成本聯(lián)系起來，公立醫(yī)院可以更精準地了解各項服務的實際成本，從而實現(xiàn)資源的最大化利用。精細化成本管控將成本透明化，使醫(yī)院能夠清晰地看到各項服務的財務支出，從而有針對性地制定策略，避免資源的浪費和不合理使用，有效緩解醫(yī)療資源稀缺帶來的壓力。

（二）滿足提升醫(yī)療服務質(zhì)量和效率的根本要求

提升醫(yī)療服務質(zhì)量和效率是公立醫(yī)院發(fā)展的著力點，也是對患者和社會的責任。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展和醫(yī)療需求日益增加，醫(yī)院面臨著提供高質(zhì)量醫(yī)療服務的巨大壓力。在這樣的背景下，精細化成本管控顯得尤為重要，直接關系到醫(yī)療服務的質(zhì)量和效率。通過精細化成本管控，公立醫(yī)院能夠更有針對性地配置醫(yī)療資源，保障醫(yī)療服務質(zhì)量。同時，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，通過精確的成本控制，降低相應的服務費用，使醫(yī)院在財務上更具可持續(xù)性，并為患者提供更為經(jīng)濟實惠的醫(yī)療服務。

（三）提升成本管控在優(yōu)化資源配置中的作用

公立醫(yī)院在面對醫(yī)療資源有限性、醫(yī)療成本不斷上升及醫(yī)療服務質(zhì)量要求提升的壓力下，迫切需要實施精細化成本管控，以更有效地優(yōu)化資源配置。公立醫(yī)院的資源，包括醫(yī)生、護士、床位、醫(yī)療設備等都是有限的，精細化成本管控能夠確保這些資源得到最大化利用，減少浪費和低效的情況。同時，成本管控的實施可以反映醫(yī)院在某些領域存在的不必要成本，如過度檢查、不合理用藥等，以便及時采取相應措施降低成本費用，同時保證醫(yī)療質(zhì)量。

三、基于DRG的公立醫(yī)院精細化成本管控實踐策略

（一）建立數(shù)據(jù)基礎

1.患者就診數(shù)據(jù)的整合與分析。患者就診數(shù)據(jù)的整合與分析是精細化成本管控的基礎，為醫(yī)院提供了準確的信息依據(jù)，助力醫(yī)院作出科學合理的成本控制決策。

首先，醫(yī)院需要整合來自不同科室和系統(tǒng)的患者就診檔案，包括病歷記錄、醫(yī)囑單、檢查報告等。通過建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺，將分散的信息整合為一個完整的患者檔案。在整合過程中，需要對數(shù)據(jù)的質(zhì)量進行嚴格把控，包括數(shù)據(jù)的準確性、完整性和一致性等。同時，需要建立數(shù)據(jù)清洗和校驗機制，及時發(fā)現(xiàn)并糾正數(shù)據(jù)錯誤。其次，通過對患者就診數(shù)據(jù)進行深度分析獲取關鍵信息，如不同病種的就診特點、醫(yī)療資源的利用情況等，為后續(xù)成本核算和預算制定提供科學依據(jù)。最后，借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，發(fā)掘數(shù)據(jù)中的潛在信息和規(guī)律，如特定病種就診趨勢、治療方案效果等，為醫(yī)院制定精細化成本控制策略提供重要參考。同時利用數(shù)據(jù)分析工具，將整合后的數(shù)據(jù)進行可視化展示，生成相應的DRG 報告，為醫(yī)院決策提供直觀、清晰的參考依據(jù)。

患者就診數(shù)據(jù)的整合與分析有三點需要特別注意。一是隱私保護與合規(guī)性。醫(yī)院應嚴格遵守隱私法規(guī)，保護患者個人隱私信息，確保數(shù)據(jù)處理過程合法合規(guī)。二是數(shù)據(jù)備份與恢復。醫(yī)院應建立定期的數(shù)據(jù)備份機制，以保障數(shù)據(jù)的安全性，防止DRG 數(shù)據(jù)丟失或損壞。三是數(shù)據(jù)治理與質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)院應建立數(shù)據(jù)治理機制，明確數(shù)據(jù)的負責人（如科室負責人等）和管理流程，并定期檢查數(shù)據(jù)的準確性和完整性，確保DRG數(shù)據(jù)質(zhì)量。

2.費用數(shù)據(jù)的采集與歸類。除了患者就診數(shù)據(jù)，還需要對醫(yī)療費用進行準確采集和分類，包括醫(yī)療服務費、藥品費、檢查費等各項費用。

首先，要建立健全費用信息采集機制，確保每一筆費用都能得到準確記錄。同時，要對費用來源和流向進行詳細追溯，以保證數(shù)據(jù)的真實性。費用數(shù)據(jù)的采集應當是實時的，醫(yī)院需要同步建立數(shù)據(jù)的追蹤機制，確保每一筆費用都能被準確記錄和追蹤，以防遺漏或錯誤。其次，采集到的費用需按照統(tǒng)一標準進行歸類，為醫(yī)院了解不同病組的成本結(jié)構(gòu)提供依據(jù)。最后，在采集和歸類的基礎上，建立成本核算體系。既要明確各項費用的用途和去向，也要明確負責科室和執(zhí)行人員，確保每個環(huán)節(jié)的責任清晰，從而保證費用數(shù)據(jù)的準確采集與合理歸類，為精細化成本控制奠定基礎。

例如，在某肺炎患者的診療過程中，費用數(shù)據(jù)的采集與歸類步驟如下。一是醫(yī)院需要詳細記錄患者在診療過程中產(chǎn)生的各項費用，包括藥品費、檢查化驗費、治療費等。二是明確每一筆費用產(chǎn)生的原因和來源，如抗生素費用由醫(yī)生根據(jù)患者病情開具處方產(chǎn)生。三是在記錄費用的過程中，嚴格按照醫(yī)院制定的費用分類標準，將其準確歸類。如將抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、免疫調(diào)節(jié)藥物費用歸入藥品費用類別，將X光檢查、血液化驗、胸部CT 掃描、痰液培養(yǎng)及藥敏試驗等費用歸入檢查化驗費用類別等。四是對每一筆費用進行成本核算，明確其在整個治療過程中的實際成本，為后續(xù)的成本控制提供依據(jù)。

（二）成本核算與分配

1.界定直接成本與間接成本。正確界定直接成本與間接成本，有助于醫(yī)院準確評估每個醫(yī)療服務項目的實際成本，從而制定更精準的成本控制策略。

直接成本是指可以直接歸屬于特定患者或特定醫(yī)療服務項目的費用，其直接與患者的治療、診斷等醫(yī)療行為相關。例如，在肺炎患者的治療中，直接成本包括用于治療肺炎的藥品費用，如抗生素、解熱鎮(zhèn)痛等；與疾病診斷和治療直接相關的檢查費用，如X 光檢查、血液化驗等；醫(yī)療器械和設備的使用費用，如呼吸機、輸液器等。間接成本是指無法直接歸屬于特定患者或特定醫(yī)療服務項目，但卻是醫(yī)院正常運營所必需的費用。例如，在肺炎患者的治療中，間接成本包括醫(yī)院設施維護與管理費用，如水電費、清潔費等；醫(yī)護人員的培訓與管理成本；行政人員的薪資與管理成本。

直接成本與間接成本的區(qū)別在于兩者的歸屬對象。直接成本是可直接追溯到特定患者或特定醫(yī)療服務項目的費用，而間接成本是醫(yī)院運營中必不可少的費用，但無法與特定患者或服務項目直接關聯(lián)。界定兩者的區(qū)別分為兩個方面。一方面，能夠準確識別直接成本，促使醫(yī)院清晰了解到每個DRG的具體成本構(gòu)成，從而有針對性地進行定價和收費策略的制定；另一方面，能夠?qū)﹂g接成本進行全面把控，促使醫(yī)院了解治療過程中的所有費用，從而確保成本估算的全面性和準確性，制定出更具有前瞻性和策略性的成本決策。

2.將成本分配到各DRG 病組。通過將成本分配到各個DRG 病組，醫(yī)院能夠更加精確地了解每個疾病診斷組的實際成本，為資源的合理配置提供有力支持，從而實現(xiàn)精細化成本管控的目標。

首先，了解DRG 的定義及各個DRG 的具體分類。DRG是根據(jù)病患的診斷、治療和其他相關信息，將相似病例歸為一組的分類系統(tǒng)。具體的DRG 分類會根據(jù)醫(yī)院所在地的醫(yī)療實踐和政策規(guī)定而有所不同。例如，廣西壯族自治區(qū)統(tǒng)一執(zhí)行國家醫(yī)保部門頒布的疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務項目、醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼及醫(yī)保結(jié)算清單等標準。由廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門聯(lián)合頒布DRG 分組及權(quán)重，實行動態(tài)調(diào)整。表1 為2022 年4 月下發(fā)的廣西基本醫(yī)療保險DRG分組權(quán)重方案（部分）。

表1 廣西基本醫(yī)療保險DRG分組權(quán)重方案（部分）

其次，根據(jù)每個DRG 的特點，即該病例組中病人的共性和特征，以及考慮患者個體的實際情況，評估該DRG的成本。接著將評估出的直接成本和間接成本分配到相應的DRG 病組中，確保成本合理地分配到相應的病例組中，以便醫(yī)院能夠?qū)Σ煌闹委熃M進行成本核算和費用管理。

再次，借助成本分析工具，對每個DRG 病組的成本情況進行深入分析，以便更好地了解各個DRG組的經(jīng)濟特征。成本分析內(nèi)容包括直接成本比例，計算直接成本在總成本中的比例，以確定治療過程中哪些項目占據(jù)了主要成本；各項費用的平均值，計算每個患者在該DRG 病組的平均費用，包括藥品、檢查和治療等；成本波動情況，分析同一DRG病組不同患者的成本波動情況，找出影響成本的關鍵因素。如“肺炎治療”DRG 病組，直接成本占了總成本的70%，其中藥品費用占比最高，占直接成本的40%，這表明醫(yī)院應該重點關注藥品的采購和使用，以便控制成本。

最后，根據(jù)成本分析的結(jié)果，醫(yī)院可以針對成本分配策略進行反饋與調(diào)整，進一步提升成本分配的準確性和科學性。

（三）預算規(guī)劃與控制

1.基于DRG 制定預算管控流程。基于DRG 制定預算管控流程，能夠幫助公立醫(yī)院在預算編制和執(zhí)行過程中，更加精確地掌握各個疾病診斷組的成本情況。

首先，設定明確的預算目標，包括總成本控制目標和各個DRG病組的成本控制目標。需基于歷史數(shù)據(jù)、患者就診情況及醫(yī)療服務水平等因素進行合理設定。例如，針對肺炎治療DRG 病組，將總成本控制在X 萬元內(nèi)；DRG 成本控制在平均每例患者Y 萬元內(nèi)。其次，收集過去一段時間內(nèi)各個DRG病組的實際成本數(shù)據(jù)，并進行深入分析，了解各個DRG 的成本構(gòu)成、主要支出項目等信息。再次，制定具體的DRG 預算細則，包括對各個DRG 的預算限額、成本構(gòu)成要素的預算比例等，并根據(jù)歷史數(shù)據(jù)分析和制定的細則，擬定各個DRG 的預算計劃，明確每個疾病診斷組成本控制目標和預算限額。最后，制定DRG預算具體執(zhí)行方案，包括各科室的責任分工、成本控制策略等，并實施DRG 預算管控，各個科室按照預算執(zhí)行方案的要求嚴格控制成本，確保在預算范圍內(nèi)提供高質(zhì)量醫(yī)療服務。例如，藥品費用控制策略：采購時優(yōu)先選擇成本較低且有效的藥品；醫(yī)護人員培訓與管理：提高醫(yī)護人員對肺炎治療的標準化操作培訓；設施維護：定期維護設施，減少突發(fā)性維修費用。

2.強化執(zhí)行過程的成本監(jiān)控。通過強化執(zhí)行過程的成本監(jiān)控，醫(yī)院能夠?qū)崟r了解各個科室和項目的成本執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取糾正措施，從而保證在預算范圍內(nèi)提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務。

第一，公立醫(yī)院應指定專門的團隊負責成本監(jiān)控工作，該團隊包括財務人員、各科室管理人員等，以確保成本監(jiān)控工作的專業(yè)性和全面性。財務人員負責財務數(shù)據(jù)的收集、整理和分析，對醫(yī)療服務的各項成本進行核算和報表制作。其具有訪問財務系統(tǒng)的權(quán)限，能夠獲取相關財務數(shù)據(jù)，進行DRG 成本核算和分析；各科室管理人員負責各自科室的成本監(jiān)控和管理工作，包括藥品、醫(yī)療耗材、人員成本等方面的控制，能夠訪問科室的醫(yī)療服務數(shù)據(jù)，進行DRG成本查詢、分析和控制。同時，監(jiān)控團隊還應設置協(xié)調(diào)專員、報告專員。協(xié)調(diào)專員負責協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室之間的信息共享，保證DRG數(shù)據(jù)的流通和整合；報告專員負責定期制作成本監(jiān)控報告，向醫(yī)院領導層和相關部門匯報成本控制情況。第二，需建立實時的數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，用于收集各個科室和項目的成本執(zhí)行情況，并保證成本數(shù)據(jù)能夠隨時隨地進行查詢和分析。第三，在信息系統(tǒng)設定成本偏差預警值，一旦某個科室或項目的成本超過預警值，立即觸發(fā)警報，通知財務人員及科室負責人，以便及時采取糾正措施。第四，定期召開成本匯報與預算分析會議，匯報各科室和項目成本預算執(zhí)行情況，深入分析成本超支的原因，提出改進措施。會議參與者包括：醫(yī)院領導層，院長、副院長等高層領導，負責對整體成本控制策略的審批和決策；財務人員，負責提供詳細的財務數(shù)據(jù)和成本報表，以及對財務數(shù)據(jù)的解讀分析；各科室管理人員，各科室的負責人或代表負責匯報本科室成本預算執(zhí)行情況；成本監(jiān)控團隊，負責協(xié)調(diào)各部門之間的信息共享和數(shù)據(jù)整合，提供成本數(shù)據(jù)的整體視角。第五，建立與成本控制相關的績效獎懲機制，激勵各科室在成本管控方面的表現(xiàn)，同時也要對成本控制不力的科室進行相應的懲罰或預算調(diào)整。

四、結(jié)語

在公立醫(yī)院精細化成本管控實踐中，基于DRG系統(tǒng)的成本管控展現(xiàn)了巨大的潛力和優(yōu)勢。通過對不同疾病診斷組的精準分類和成本分析，醫(yī)院可以實現(xiàn)更為精細化的成本控制，從而優(yōu)化資源配置，提升醫(yī)療服務質(zhì)量。此實踐不僅是對醫(yī)院經(jīng)濟效益的有效把控，也是對醫(yī)療資源的高效利用，以及對醫(yī)療服務的不斷優(yōu)化。希望通過建立數(shù)據(jù)基礎、成本核算與分配、預算規(guī)劃與控制等實踐探索，能夠成為公立醫(yī)院在精細化成本管控方面的有益嘗試，助力公立醫(yī)院進一步完善成本控制體系，進而為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的繁榮發(fā)展作出貢獻。