《臨癥指南醫(yī)案》及《張聿青醫(yī)案》治瀉用藥規(guī)律探析

艾 民，陳書(shū)棟

(長(zhǎng)春大學(xué) 特殊教育學(xué)院，長(zhǎng)春 130022)

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，每個(gè)人都面臨著更大的挑戰(zhàn)，學(xué)習(xí)和工作壓力變大，生活節(jié)奏也隨之加快。越來(lái)越多的人存在飲食時(shí)間不規(guī)律、食量不均衡，甚至嗜食生冷、暴飲暴食等情況，容易導(dǎo)致不同程度的焦慮、失眠、抑郁等情志癥狀出現(xiàn)，這些飲食因素和情志因素是導(dǎo)致胃腸疾病發(fā)生的重要原因，而泄瀉的發(fā)病在這些胃腸疾病中，又占有重要部分。

泄瀉是指大便次數(shù)增加，糞便質(zhì)地稀薄或稀溏，甚至便出水樣，或大便帶有未消化食物為主要癥狀的疾病。泄瀉發(fā)生以后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行及時(shí)而有效的治療，如果延誤治療，癥狀超過(guò)2個(gè)月，容易導(dǎo)致慢性泄瀉的發(fā)生。西醫(yī)認(rèn)為泄瀉的發(fā)生主要是由于細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等病原微生物感染所導(dǎo)致，多采用抗感染治療和對(duì)癥治療為主，療效較為顯著，但對(duì)于慢性泄瀉的治療、泄瀉恢復(fù)期纏綿難愈的癥狀的治療，以及防止泄瀉復(fù)發(fā)等方面還存在不足。中醫(yī)治療和調(diào)理胃腸疾病具有很大優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)于泄瀉病的治療與防止復(fù)發(fā)方面具有較為顯著和長(zhǎng)久的療效。中醫(yī)認(rèn)為，人是一個(gè)整體，提倡治病必求于本，通過(guò)調(diào)節(jié)人體五臟六腑氣血陰陽(yáng)，促進(jìn)人體內(nèi)各個(gè)臟器整體的平衡與和諧穩(wěn)定從而達(dá)到治療疾病的效果。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為泄瀉的發(fā)生主要病機(jī)包括脾虛濕盛、肝郁脾虛、肝氣乘脾、飲食停滯、腎陽(yáng)虛衰等，常采用健脾滲濕、疏肝理脾、瀉肝扶脾、溫補(bǔ)脾腎、消食祛濕等治法，能起到較好的療效[1]。

為了更好地傳承和發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)治療泄瀉病的治法和方藥，筆者對(duì)清代醫(yī)家葉天士的《臨證指南醫(yī)案》[2]和張聿青的《張聿青醫(yī)案》[3]兩部醫(yī)學(xué)著作進(jìn)行了研究，總結(jié)出葉天士和張聿青兩位醫(yī)家治療泄瀉病的用藥規(guī)律和治法思想，以期對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療泄瀉病提供更多思路與方法，從而促進(jìn)現(xiàn)代中醫(yī)治療泄瀉病療效的提高。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案來(lái)源及納入標(biāo)準(zhǔn)

搜集《臨證指南醫(yī)案》和《張聿青醫(yī)案》這兩部醫(yī)學(xué)著作泄瀉篇里記載的醫(yī)案，以泄瀉癥狀為主癥，且用藥處方中明確記載了具體藥物組成或方劑名稱的醫(yī)案納入本研究。篩選出94例符合條件的醫(yī)案。其中，74例來(lái)源于《臨證指南醫(yī)案》，20例來(lái)源于《張聿青醫(yī)案》。

1.2 研究方法

1.2.1 整理首診處方，規(guī)范藥物名稱

將篩選出的94例醫(yī)案的首診處方進(jìn)行整理，首診處方中只有方名而沒(méi)有具體藥物的，參考《臨證指南醫(yī)案》集方篇和《方劑學(xué)》的內(nèi)容，將具體藥物進(jìn)行補(bǔ)充。然后參考《中藥大詞典》和《中藥學(xué)》的內(nèi)容，將這94例醫(yī)案的首診處方的藥物名稱進(jìn)行規(guī)范，將取材于同種動(dòng)植物，僅炮制方法或取材部位不同，但功效相近的藥物的藥名進(jìn)行統(tǒng)一，如生于術(shù)、炒于術(shù)統(tǒng)一為白術(shù)，川連和炒川連統(tǒng)一為黃連。

1.2.2 錄入數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析

將整理和規(guī)范后的首診處方藥物的藥物名稱依次錄入Excel表格里，將錄入excel表格后的數(shù)據(jù)導(dǎo)入R4.2.3統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行藥物頻次統(tǒng)計(jì)，并根據(jù)出現(xiàn)頻次將所有藥物由多到少進(jìn)行排序。

將出現(xiàn)頻次大于等于5的藥物進(jìn)行整理，參考《中藥學(xué)》的內(nèi)容，將這些藥物的藥性、藥味、歸經(jīng)的信息進(jìn)行規(guī)范，然后將藥名對(duì)應(yīng)的藥性、藥味、歸經(jīng)信息分別錄入到3個(gè)Excel表格里，再將這3個(gè)Excel表格的數(shù)據(jù)導(dǎo)入R4.2.3統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行藥性、藥味、歸經(jīng)的頻次統(tǒng)計(jì)。

1.3 中醫(yī)證型判斷與分析

以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中對(duì)泄瀉的證型分類為參考。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》把泄瀉分為暴瀉和久瀉兩大類，共6個(gè)證型。暴瀉包括寒濕內(nèi)盛、濕熱中阻、食滯腸胃3個(gè)證型，久瀉包括肝氣乘脾、脾胃虛弱、腎陽(yáng)虛衰3個(gè)證型。根據(jù)篩選出的94例醫(yī)案具體記載的癥狀、病機(jī)、治法、方藥等，由兩位中醫(yī)醫(yī)生共同判斷它們應(yīng)當(dāng)歸類的證型，再結(jié)合統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行綜合分析，以便進(jìn)行分析和討論。

2 結(jié)果

2.1 所選首診處方的藥物頻次統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)所選的《臨證指南醫(yī)案》和《張聿青醫(yī)案》中的94例醫(yī)案的首診處方進(jìn)行藥物頻次統(tǒng)計(jì)，其中，出現(xiàn)頻次大于等于5的藥物有36味，出現(xiàn)頻次由多到少依次是茯苓、陳皮、澤瀉、白術(shù)、人參、厚樸、甘草、白芍、豬苓、木香、砂仁、黃連、木瓜、益智仁、蒼術(shù)、干姜、桂枝、半夏、吳茱萸、菟絲子、薏苡仁、生姜、烏梅、附子、補(bǔ)骨脂、大棗、黃芩、炮姜、防風(fēng)、滑石、山楂、神曲、五味子、香附、白扁豆和藿香，如表1所示。

表1 前36味高頻藥物用藥頻次統(tǒng)計(jì)表

這36味藥在所有128味藥物中的占比僅為28.1%，但它們的用藥次數(shù)高達(dá)559次，占總用藥次數(shù)728次的比重為76.8%?？梢?jiàn)這36味藥治療泄瀉具有重要作用，所以我們將這36味藥的歸經(jīng)、藥味和藥性進(jìn)行單獨(dú)整理，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究。

2.2 前36味高頻藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析

歷代中醫(yī)醫(yī)家通過(guò)對(duì)用藥過(guò)程的觀察和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)不同藥物的作用部位不同，于是根據(jù)不同藥物主要發(fā)揮作用的部位、臟腑和經(jīng)絡(luò)把它們進(jìn)行了歸經(jīng)分類[4]，藥物的歸經(jīng)包括：肺經(jīng)、大腸經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)、心經(jīng)、小腸經(jīng)、腎經(jīng)、膀胱經(jīng)、心包經(jīng)、三焦經(jīng)、肝經(jīng)、膽經(jīng)。

為了更好地分析治療泄瀉所用藥物與它們歸經(jīng)的關(guān)系，筆者參考《中藥學(xué)》的內(nèi)容，將這36味高頻藥物的歸經(jīng)羅列出來(lái)，進(jìn)行歸經(jīng)頻次的統(tǒng)計(jì)，結(jié)果如表2所示。由表可知，36味高頻藥物歸脾經(jīng)的最多，有31味藥，占高頻藥物總數(shù)的86.1%，其次是胃經(jīng)，占高頻藥物總數(shù)的52.8%。可見(jiàn)，在治療泄瀉病時(shí)，調(diào)理脾胃的生理功能非常重要。

表2 前36味高頻藥物歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì)表

2.3 前36味高頻藥物藥味、藥性統(tǒng)計(jì)分析

不同的藥物由于其功效和具體服用時(shí)品嘗到的味道的不同，具有不同的藥味和藥性。藥味包括酸、苦、甘、辛、咸、淡、澀等，藥性包括寒、熱、溫、涼等。

為了探究治療泄瀉所用藥物與其藥味藥性的關(guān)系，筆者將前36味高頻藥物的藥味和藥性進(jìn)行了整理和頻次統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表3和表4所示。由表可知，藥味出現(xiàn)頻次由多到少依次是辛、甘、苦、酸、淡、澀、微苦、微甘，其中藥味辛、甘的最多，約占藥物總數(shù)的50%，其次是苦味藥，約占藥物總數(shù)的30%；藥性出現(xiàn)頻次由多到少依次是溫、平、寒、微溫、熱、大熱、涼、微寒，其中，藥性偏向?yàn)闇匦缘淖疃?，約占藥物總數(shù)的50%；可見(jiàn)，治療泄瀉藥物的藥味多偏辛、甘、苦，藥性多篇溫。

表3 前36味高頻藥物藥味頻次統(tǒng)計(jì)表

表4 前36味高頻藥物藥性頻次統(tǒng)計(jì)表

2.4 94例病案的泄瀉中醫(yī)證型統(tǒng)計(jì)分析

根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》和所選研究醫(yī)案記載的內(nèi)容，由兩位中醫(yī)醫(yī)生共同判斷，將94例醫(yī)案進(jìn)行證型分類，再將得出的結(jié)果進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表5所示。由表可知，所選94例醫(yī)案以脾胃虛弱、腎陽(yáng)虛衰、濕熱中阻、肝氣乘脾、寒濕內(nèi)盛五大證為主，頻次分布較為均衡，具有很好的研究意義；94例醫(yī)案記載的食滯腸胃證雖然較少，但多數(shù)以虛證和濕證為主證的泄瀉的發(fā)生，都夾雜有飲食因素，飲食停滯和飲食不潔是泄瀉發(fā)生的重要原因，所以需一并進(jìn)行討論。

表5 94例醫(yī)案證型頻次統(tǒng)計(jì)表

3 討論

3.1 健脾和胃

脾胃虛弱是泄瀉發(fā)生的重要原因。脾胃為后天之本，若脾失運(yùn)化，胃不受納，水谷不能順利通過(guò)胃的腐熟作用轉(zhuǎn)化為水谷之氣，水谷之氣也不能很好地通過(guò)脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)化為宗氣和營(yíng)氣，導(dǎo)致人體的各個(gè)臟腑、經(jīng)絡(luò)、官竅得不到充足的營(yíng)養(yǎng)，就易產(chǎn)生各種虛證；其次，脾喜燥惡濕，脾運(yùn)化水液功能失調(diào)，濕邪就容易夾雜著風(fēng)、寒、熱等邪氣趁虛而入，郁阻于中焦，導(dǎo)致脾氣受阻，脾陽(yáng)受困，脾胃的生理功能再次降低，容易形成正虛邪盛的惡性循環(huán)；再者，胃主受納和腐熟水谷的功能失調(diào)，五谷、肉食等飲食物不能及時(shí)被消化，停滯于胃腸，轉(zhuǎn)化為濕邪，濕邪積聚下注，就容易發(fā)為泄瀉。

在治療泄瀉的前36味高頻藥物中，歸經(jīng)為脾經(jīng)、胃經(jīng)的最多，明確有健脾、補(bǔ)脾或溫脾功效的高達(dá)12味，占總數(shù)的33.3%，分別是茯苓、陳皮、白術(shù)、人參、甘草、木香、砂仁、益智仁、蒼術(shù)、薏苡仁、補(bǔ)骨脂、白扁豆。現(xiàn)代研究表明，茯苓可通過(guò)調(diào)節(jié)相關(guān)通路與干預(yù)相關(guān)腸道菌群來(lái)起到健脾作用[5]；白術(shù)可通過(guò)白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ提高唾液淀粉酶活性、調(diào)節(jié)腸道功能、促進(jìn)腸管吸收[6]，達(dá)到溫脾暖胃祛濕，恢復(fù)人體健康的作用[7]；人參可通過(guò)提高胃泌素、胃動(dòng)素、IgG、IgM等水平達(dá)到健脾益氣作用[8]。這些具有健脾補(bǔ)脾功效的藥物，在臨床上可以靈活組方，形成如四君子湯這樣的健脾益胃基礎(chǔ)方劑，再根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行藥味加減，用于治療脾胃虛弱證泄瀉，定能發(fā)揮出重要作用。

3.2 分利陰陽(yáng)，利水滲濕

濕邪是導(dǎo)致泄瀉發(fā)生的重要因素。濕阻中焦，阻遏脾胃氣機(jī)，導(dǎo)致脾胃消化食物和運(yùn)化水液、布散精氣的功能受到影響，飲食物不能被消化，停滯于胃腸，與不能正常布散的水液結(jié)合，陰陽(yáng)不分，形成濕濁，就會(huì)導(dǎo)致泄瀉的發(fā)生；其次，若濕邪阻于下焦，腎陽(yáng)受困，腎中陽(yáng)氣不能溫化水液，小腸不能泌別清濁，就會(huì)出現(xiàn)小便少而大便稀溏的癥狀，長(zhǎng)期纏綿不愈，就會(huì)發(fā)展為虛性泄瀉；再者，若濕邪阻滯肝脈，肝主疏泄功能失調(diào)，肝膽之氣不能正常運(yùn)行，郁而化熱化火，而肝木克脾土，肝氣不暢，脾受累之，就會(huì)形成肝氣乘脾之痛瀉。

藥味辛散的藥物多有燥濕作用，在以上治療泄瀉的前36味高頻藥物中，藥味辛散的藥物有18味，占總數(shù)的50%，功效里明確記載了化濕、滲濕或燥濕的藥物高達(dá)17味，占總數(shù)的47.2%，包括茯苓、陳皮、澤瀉、白術(shù)、厚樸、豬苓、砂仁、黃連、木瓜、蒼術(shù)、半夏、薏苡仁等。筆者認(rèn)為，要想利用這些藥物很好地治療濕邪導(dǎo)致的泄瀉，進(jìn)行合理的藥物配伍尤為重要。茯苓配澤瀉能利水滲濕，且能修復(fù)損傷的腎臟[9]；厚樸配黃連可散濕熱中阻；陳皮、蒼術(shù)、甘草配厚樸能除濕滿[10]；白術(shù)配茯苓，能利水滲濕、健脾止痛；白術(shù)配桂枝，能調(diào)暢氣機(jī)、溫陽(yáng)利水[11]。通過(guò)對(duì)所選94例醫(yī)案進(jìn)行研讀，發(fā)現(xiàn)兩位醫(yī)家在治療濕邪為主要病因的泄瀉時(shí)，多用五苓散合平胃散進(jìn)行加減，以達(dá)到分利陰陽(yáng)，滲濕止瀉的效果，值得我們參考借鑒。

3.3 疏肝理脾

肝屬木、脾屬土，肝與脾在五行上是相克的關(guān)系，肝對(duì)脾具有一定的制約作用。肝氣調(diào)達(dá)，肝脾調(diào)和，脾主運(yùn)化、脾主統(tǒng)血等生理功能才能正常進(jìn)行。若由于濕濁阻滯，肝膽之氣運(yùn)行不暢，郁而化火化熱，或由于肝陰不足，陰不斂陽(yáng)，虛火內(nèi)盛，導(dǎo)致肝氣過(guò)盛，肝火偏旺，肝旺則脾受到的制約作用異常增大，形成肝強(qiáng)脾弱、肝氣乘脾的病機(jī)，影響脾正常的生理功能，則形成濕熱、氣虛、陽(yáng)虛等病理變化，導(dǎo)致泄瀉等脾系疾病的發(fā)生。

雖然泄瀉屬于脾系疾病，但在以上治療泄瀉的前36味高頻藥物中，歸肝經(jīng)和膽經(jīng)的藥物也不少，有13味，占高頻藥物總數(shù)的36.1%，包括白芍、木香、黃連、木瓜、蒼術(shù)、吳茱萸、菟絲子、烏梅、黃芩、炮姜、防風(fēng)、山楂、香附。筆者根據(jù)所選醫(yī)案記載的癥狀、病機(jī)、所用藥物和統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩位醫(yī)家多用木香、香附疏肝理氣，用白芍、烏梅斂陰養(yǎng)肝，用黃連、黃芩清瀉肝火，用木瓜、蒼術(shù)祛肝膽之濕。

3.4 溫補(bǔ)腎陽(yáng)

腎為先天之本，腎陽(yáng)虛衰是泄瀉發(fā)生的重要病機(jī)。久病體虛、酒食所傷、房勞多產(chǎn)等可導(dǎo)致腎中陽(yáng)氣不足，腎主溫化水液、腎主納氣的生理功能受到影響，出現(xiàn)下焦癥瘕積聚、小腸不司泌別清濁，脾胃陽(yáng)氣不振、下焦氣虛不顧等病理變化，進(jìn)而出現(xiàn)伴有食后腹脹、頑谷不化、五更作瀉等癥狀的泄瀉病的發(fā)生。

在治療泄瀉的前36味高頻藥物中，歸經(jīng)為腎經(jīng)和膀胱經(jīng)的有14味，占總數(shù)的38.9%，其中，偏溫?zé)崴幮缘挠?味，分別是砂仁、益智仁、干姜、吳茱萸、附子、補(bǔ)骨脂、五味子、桂枝、防風(fēng)?，F(xiàn)代研究表明，砂仁揮發(fā)油有一定的抗炎、鎮(zhèn)痛和止瀉作用，可用于治療潰瘍性結(jié)腸炎[12]；益智仁可通過(guò)抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，起到止瀉作用[13]；防風(fēng)可通過(guò)調(diào)控腸道AQP表達(dá)、修復(fù)黏膜損傷，發(fā)揮止瀉作用[14]；通過(guò)對(duì)94例醫(yī)案的研讀，發(fā)現(xiàn)兩位醫(yī)家治療腎陽(yáng)虛衰型泄瀉常選用四神丸進(jìn)行加減運(yùn)用，常配伍干姜、肉桂、益智仁、菟絲子以溫陽(yáng)止瀉，常配伍覆盆子、芡實(shí)、蓮子、赤石脂以收斂固攝。在治療腎陽(yáng)虛衰型泄瀉時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)結(jié)合現(xiàn)代研究成果和兩位醫(yī)家的臨癥經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者的具體病情，選用合適的藥物進(jìn)行配伍組方，用溫補(bǔ)腎陽(yáng)，補(bǔ)腎利水等治法，達(dá)到治本止瀉的效果。

4 結(jié)論

通過(guò)對(duì)《臨證指南醫(yī)案》和《張聿青醫(yī)案》中治療泄瀉的94例醫(yī)案進(jìn)行研究和分析，可知葉天士和張聿青兩位醫(yī)家治療泄瀉尤其重視健脾和胃、利水滲濕、疏肝理脾、溫補(bǔ)腎陽(yáng)等治法的運(yùn)用。常用茯苓、陳皮、白術(shù)、人參、甘草、木香等藥物健脾和胃；用茯苓、陳皮、澤瀉、白術(shù)、厚樸、豬苓等藥物利水滲濕；用白芍、木香、黃連、木瓜、蒼術(shù)、香附等藥物疏肝理脾；用益智仁、干姜、吳茱萸、附子、補(bǔ)骨脂、五味子等藥物溫補(bǔ)腎陽(yáng)；治法得當(dāng)，用藥合理，治療后患者脾胃康健、肝脾調(diào)和、腎陽(yáng)充裕、濕邪無(wú)以入體，則泄瀉得以康復(fù)，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。

我們?cè)谂R床治療泄瀉的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體病情，做到四診合參，辨證審因，恰當(dāng)選用健脾和胃、利水滲濕、疏肝理脾、溫補(bǔ)腎陽(yáng)等治法，并根據(jù)兩位醫(yī)家的臨癥經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代研究，選用合適的藥物進(jìn)行治療，并在臨床過(guò)程中不斷總結(jié)與反思，力求提高中醫(yī)治療泄瀉的臨床療效。