重慶市殘疾人家庭醫生簽約康復服務能力現狀分析

先元濤,秦毽,鐘宇,楊秀蓮,肖紅梅,唐禎,周新建

殘疾是對損傷、活動受限和參與制約的一個概括性術語。它表示在個體(有某種健康情況)和個體所處的情景性因素(環境和個人因素)之間發生交互作用的消極方面[1]。2011年,世界衛生組織 (World Health Orgnization, WHO) 在《世界殘疾報告》中估計全球超過10億人或15%的世界人口帶有某種形式的殘疾而生存[2]。康復指一系列干預措施,旨在保健功能最大化,降低有健康狀況個體在與環境相互作用過程中的功能障礙[3]。國衛辦基層函〔2017〕956號《關于做好殘疾人家庭醫生簽約服務工作的通知》指出殘疾人疾病負擔重、健康風險高,是家庭醫生簽約服務的重點人群[4]。推進殘疾人家庭醫生簽約服務,對于滿足廣大殘疾人的基本醫療衛生與康復服務需求具有重大意義。為進一步加強殘疾人精準康復服務和家庭醫生簽約服務,2019年3月,重慶市衛生健康委與重慶市殘聯共同制發了渝衛發〔2019〕10號《關于加強殘疾人精準康復家庭醫生簽約服務工作的通知》[5],對殘疾人精準康復家庭醫生簽約服務工作目標、服務對象、服務內容、工作流程等方面做了詳細規定。為了了解重慶市殘疾人家庭醫生簽約服務中家庭醫生團隊成員的康復服務能力,本研究按照渝衛發〔2019〕10號文的要求,深入調查了重慶市殘疾人家庭醫生簽約的康復服務情況,以期為現有殘疾人家庭醫生團隊康復服務能力的提升提供可行性建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次調查對象為殘疾人家庭醫生團隊成員,按照渝衛發〔2019〕10號文的規定,殘疾人家庭醫生團隊結合自身服務能力與有康復需求的持證殘疾人簽約,為其提供個性化康復服務。根據WHO《健康服務體系中的康復:行動指南》配套工具“康復現狀系統評估配套工具-康復信息收集模板”的詞匯表-概述,康復人員包括專業康復人員和非正式培訓的保健人員,他們在專業康復人員不在或人數有限的情況下支持或開展專業康復人員的工作[6]。通過重慶市殘疾人聯合會,按重慶市區域分布選擇11個區縣的部分社區衛生服務中心或鎮衛生院(具體單位由當地相關部門按照已經開展個案多、經驗豐富的原則選定)調研殘疾人家庭醫生團隊康復服務開展情況,了解重慶市殘疾人家庭醫生簽約康復服務能力現狀。

1.2 方法 基于WHO《健康服務體系中的康復:行動指南》配套工具“康復現狀系統評估配套工具-康復信息收集模板”康復服務的提供所涉及的社區康復內容[6],按照重慶市殘疾人聯合會的相關要求,于2021年8月～9月采取現場發放問卷的形式對殘疾人家庭醫生團隊的基礎信息(以下簡稱“問卷一”)和采用渝衛發〔2019〕10號文件的《重慶市殘疾人精準康復家庭醫生簽約服務目錄(試行)》(以下簡稱“問卷二”)對殘疾人家庭醫生團隊開展康復服務情況進行調研。

1.3 統計學方法 采用WPS Office11.0建立數據庫,并對數據進行描述性分析,計數資料以頻數和百分比表示。

2 結果

總共發放問卷187份,問卷一有效回收187份,回收率100%;問卷二有效回收172份,回收率92%。

2.1 187例家庭醫生團隊成員基本信息 本次共調查殘疾人家庭醫生團隊成員187人,其中男48人(25.67%)、女139人(74.33%);從年齡段看,18～30歲和31～40歲年齡段人數較多,總占比為68.45%;學歷信息本科人數最多,占比60.96%。團隊成員中,護理人員、全科醫生、公衛醫生和鄉村醫生較多,且比例相差不大;而康復醫生和康復治療師較少,見表1。

表1 187例家庭醫生團隊成員基本信息

2.2 172例家庭醫生團隊成員康復服務開展情況

2.2.1 視力殘疾 包括盲人定向行走及適應性訓練和低視力視功能訓練。見表2。盲人定向行走及適應性訓練開展較多的是“康復知識培訓,心理咨詢”,占比40.70%,其他項目開展均較少;低視力的視功能訓練開展較多的也是“康復知識培訓,心理咨詢”,占比52.33%。總未開展(“總未開展”指此殘疾類別中的任何一個項目均未開展)比例35.47%。

表2 172例家庭醫生團隊成員開展視力殘疾康復服務情況

2.2.2 精神殘疾 包括孤獨癥的“溝通適應性訓練和支持性服務”和精神障礙的作業療法,見表3。孤獨癥開展較多的內容為“康復知識培訓,心理輔導,康復咨詢”占比為53.49%。精神障礙作業療法訓練內容開展比例均不高。總未開展比例30.23%。

表3 172例家庭醫生團隊成員開展精神殘疾康復服務情況

2.2.3 智力殘疾 包括認知及適應性訓練和支持性服務,表4。智力殘疾開展較多的內容為“康復知識培訓,心理輔導,康復咨詢”,占比為60.47%。總未開展比例26.16%。

表4 172例家庭醫生團隊成員開展智力殘疾康復服務情況

2.2.4 聽力殘疾 包括助聽器服務和支持性服務,見表5。開展較多的服務為支持性服務“心理干預,社會適應性心理輔導”,占比40.70%;助聽器服務未開展比例高達87.21%。總未開展比例38.37%。

表5 172例家庭醫生團隊成員開展聽力殘疾康復服務情況

2.2.5 肢體殘疾 包括適應性訓練、輔具服務和支持性服務,見表6。肢體殘疾服務最多的內容為支持性服務中的“康復知識培訓、心理輔導、康復咨詢”(50.00%);輔具服務未開展比例高達69.77%。總未開展比例26.16%。

表6 172例家庭醫生團隊成員開展肢體殘疾康復服務情況

2.2.6 未開展原因 各殘疾類別未開展原因說明欄信息中,與“專業技術能力或專業知識不足”相關的條目均最多,其中視力殘疾29條(共52條)、精神殘疾25條(共39條)、智力殘疾26條(共43條)、聽力殘疾28條(共62條),肢體殘疾24條(共40條)。見表7。

表7 172例家庭醫生團隊成員康復服務未開展原因信息 條(%)

3 討論

本次調研結果顯示,殘疾人家庭醫生團隊大多沒有康復醫生和康復治療師,團隊成員主要是護理人員、全科醫生、公衛醫生和鄉村醫生,這與渝衛發〔2020〕57號《關于印發重慶市家庭醫生簽約服務規范(第一版)的通知》文件規定基本相匹配[7],即每個家庭醫生團隊至少配備1名家庭醫生、1名護理人員、1名公共衛生醫師(或者從事公共衛生工作人員),農村地區,鄉村醫生應當納入家庭醫生團隊,根據居民健康需求和簽約服務內容可選配康復治療師。《殘疾人家庭醫生簽約服務指導手冊》對殘疾人家庭醫生簽約團隊組成的規定為由家庭醫生、社區護士、社區(村)殘疾人專職委員構成[8],可以吸收公共衛生醫師、康復醫師、康復治療師、嚴重精神殘疾患者管理人員、社會工作者等進入團隊,從相關文件要求可以看出目前殘疾人家庭醫生團隊對康復醫師和康復治療師加入團隊都是選配要求,結合本次調研結果,這可能與我國現階段康復醫生和康復治療師不足有關[9-11],且康復資源主要集在三級醫院和中心城區[8, 12, 13]。

目前,重慶市殘疾人家庭醫生簽約服務工作在國家衛生健康委基層衛生健康司、中國殘聯康復部印發的《殘疾人家庭醫生簽約服務指導手冊》(以下簡稱手冊)和渝殘聯發(2016)164號《重慶市殘疾人精準康復服務行動實施方案(2016-2020年)》的指導下進行[5,8]。蔡澍等[14]調查了《手冊》對家庭醫生團隊要求的服務內容在基層實踐工作中具有可行性,但殘疾人家庭醫生團隊成員對殘疾人康復相關知識、信息的需求量大,需要增加相應的內容。張雪等[15]研究結果顯示基層醫療機構參與殘疾人精準康復服務具有了解附近殘疾人的實際情況、可就近開展服務等優勢,但基層醫療機構基礎配置差、醫務人員服務能力有限等問題制約其發展。本研究殘疾人家庭醫生團隊康復服務開展情況的調查結果顯示,重慶市殘疾人家庭醫生簽約服務在缺少康復醫師和康復治療師的情況下,目錄中的所有項目均有團隊在開展,但從各殘疾類別對應的開展的服務內容來看,主要以支持性服務(心理咨詢、康復咨詢)開展較多,有部分團隊未能提供康復服務,其原因說明顯示為缺乏康復知識和專業技術。這與以上研究結論相似,導致這個結果的原因除了康復醫生和康復治療師不足以外,還可能與我國現階段對家庭醫生團隊服務內容的要求有關,目前我國對家庭醫生團隊的服務內容要求主要是基本醫療服務、公共衛生服務、健康管理服務、健康教育與咨詢服務等[16],康復還處于拓展項目要求范疇[17-18]。

WHO強調通過將康復融入初級衛生保健,可盡早獲得康復有助于優化結果,減輕殘疾,提高人們獨立生活的能力[19]。我國《十四五殘疾人保障和發展規劃》提出加強殘疾人健康服務、提升殘疾人康復服務質量和加快發展康復輔助器具服務等內容,規劃中明確了對殘疾人健康服務內容和實施方法,要求全面推進殘疾人家庭醫生簽約服務[20]。在我國康復專業人員不足的情況下,對家醫團隊進行康復服務能力培訓以解決殘疾人康復需求。家醫團隊成員具有基礎醫學背景,本調研結果家醫團隊成員年齡段主要集中在18～30歲和31～40歲,總占比為68.45%,本科人數最多,占比60.96%,這將有利于對現有家庭醫生團隊進行康復能力培訓。

對殘疾人家庭醫生團隊進行《國際功能、殘疾與健康分類》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)理念培訓,ICF是一個組織和記錄功能和殘疾信息的框架以一種新的方式看待“健康”和“殘疾”[1]。日本學者彌生大川[21]強調了ICF是關于健康的共同語言,ICF 作為共同語言,兩大方面的意義為在照護、醫療、保健、福利政策等服務方面作為相互理解與協作的共同語言和作為共同的思考方式和捕捉方式的共同語言。我們提出對現有殘疾人家庭醫生團隊進行ICF理念培訓,在掌握了健康共同語言ICF理念的基礎上進行康復專業知識及技能培訓。

基于康復勝任力架構(rehabilitation competency framework, RCF)構建殘疾人家庭醫生基礎培訓課程WHO《健康服務體系中的康復》指出將康復有效地納入到各級健康服務系統之中和之間,不僅是康復專業人員,也是所有健康工作者的責任[3]。RCF是一種理論模式,它描述了康復工作者在各職業、專業領域和各種環境中預期或期望的職業活動表現,以實現提供高質量的保健和服務[22]。根據殘疾人的康復服務需求特點[23],結合本次家庭醫生康復服務能力調研現狀,基于RCF,剖析殘疾人家庭醫生團隊對應的勝任力和活動,分析殘疾人家庭醫生團隊解決殘疾人服務問題的行為和任務,將殘疾人家庭醫生團隊的勝任力和活動落實為學習目標,構建殘疾人家庭醫生團隊基礎培訓課程,根據現有殘疾人家庭醫生團隊實際情況,分工種、分階段開展培訓,培訓形式主要采取線上線下結合的方式進行。

基于RCF,對殘疾人家庭醫生團隊的服務能力進行等級劃分。本次調研結果顯示,在缺少康復醫師和康復治療師的情況下,殘疾人家醫簽約精準康復服務目錄中的所有項目均有團隊開展,還有部分團隊因為缺乏康復知識和專業技術未能開展康復服務,這說明殘疾人家庭醫生團隊服務能力層次不一。鑒于此,提出基于RCF,對殘疾人家庭醫生團隊的服務能力進行等級劃分,要求家庭醫生根據能力等級提供相應的服務。首先要求殘疾人家庭醫生團隊具備健康共同語言ICF理念,再根據具體任務導向在RCF框架下對殘疾人家庭醫生團隊的服務能力進行等級劃分,具體劃分如下:A級、AA級、AAA級。其中A級:以基本公衛+轉介服務+支持性服務為主;AA級:以基本公衛+轉介+基礎康復;AAA級:以基本公衛+轉介+支持性服務+專業康復指導。公衛服務、轉介服務、支持性服務、康復服務等服務內容設定參考中國殘疾人康復協會和中國醫師協會聯合發布的《殘疾人家庭醫生簽約服務規范》[18]。

本研究的調查數據采集于2021年8月～9月,正處于新型冠狀病毒感染疫情防控期間,在這期間,各國出現了不同程度的常規醫療服務減少情況,在新型冠狀病毒感染峰期,不少國家的慢性病管理系統甚至處于“休克”狀態[24]。因此,本研究在此期間采集的數據可能有偏倚。