頸腦血管一體化超聲在缺血性腦血管病中的應(yīng)用價(jià)值

郭 曼 吳 桐 劉 犇 南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院物理診斷科,江蘇省南京市 210000

近年來(lái)腦血管病發(fā)病人數(shù)不斷上升,且發(fā)病年齡逐漸年輕化,已成為全球第二大死因,其中約85%為缺血性腦血管病[1]。研究表明,缺血性腦血管病的主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化引起的血管狹窄閉塞性病變,可導(dǎo)致的相應(yīng)腦組織缺血壞死,由于其具有高致殘率及高致死率的特點(diǎn),如何早期診斷并精確定位對(duì)于制定治療方案和改善疾病預(yù)后至關(guān)重要[2]。臨床診斷中,數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography, DSA)被認(rèn)為是診斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),但由于其有創(chuàng)、存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)且部分基層醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展等原因,臨床應(yīng)用受到一定限制。CT血管造影(CT angiography,CTA)相對(duì)于DSA而言創(chuàng)傷小,通過(guò)造影劑在血管內(nèi)顯影診斷狹窄程度,可清晰顯示顱內(nèi)外動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu),以及是否存在血管狹窄,具有較好的靈敏度及特異度[3],但對(duì)造影劑過(guò)敏或腎功能不全患者無(wú)法應(yīng)用。頸部血管超聲作為一種無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉且患者接受度較好的影像學(xué)檢查方法,可直觀探查血管內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及狹窄情況,并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估。而在檢查頸部血管的同時(shí)進(jìn)行經(jīng)顱彩色多普勒超聲(Transcranial color-coded Doppler, TCCD)檢查可以進(jìn)一步了解顱內(nèi)血管情況,對(duì)顱內(nèi)外血管狀態(tài)相互驗(yàn)證,形成頸腦血管一體化超聲評(píng)估體系,提高對(duì)狹窄閉塞性病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性。本文旨在探討頸腦血管一體化超聲與CTA在缺血性腦血管病中的診斷價(jià)值,為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年9月—2023年6月期間我院收治的缺血性腦血管病患者117例,其中男71例,女46例,年齡32～86歲,平均年齡(64.9±10.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為缺血性腦血管病;(2)檢查結(jié)果完善,所有患者均在住院期間接受頸腦血管一體化超聲和CTA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心源性病變、大動(dòng)脈炎性病變、動(dòng)脈夾層等原因?qū)е碌念i腦血管狹窄患者;(2)患者資料不完整;(3)合并頭頸部腫瘤或腦外傷患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 頸腦血管一體化超聲檢查。采用PHILIPS EPIQ7超聲診斷儀,使用線陣探頭L12-3及凸陣探頭C5-1檢查頸部血管,包括雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈。記錄參數(shù)包括內(nèi)中膜厚度、斑塊大小、病變位置,狹窄處殘余內(nèi)徑、原始內(nèi)徑、直徑狹窄率、各節(jié)段收縮期及舒張期血流速度、阻力指數(shù)、血管搏動(dòng)指數(shù)。使用相控陣探頭S5-1,經(jīng)顳窗及枕窗分別探查雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈。觀察顱內(nèi)各支動(dòng)脈主干及其分支動(dòng)脈的走行、血流充盈狀態(tài)、血流方向性及各節(jié)段收縮期及舒張期血流速度、阻力指數(shù)、血管搏動(dòng)指數(shù)。根據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2015年中國(guó)腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范[4]對(duì)頸部及顱內(nèi)血管病變程度進(jìn)行分級(jí)。

1.2.2 CTA檢查。采用GE Optima CT660型64排128層螺旋CT掃描儀進(jìn)行頭頸部CTA掃描。患者取仰臥位,掃描范圍自主動(dòng)脈弓至顱頂部,先進(jìn)行平掃,然后進(jìn)行增強(qiáng)掃描,管電壓120kV,管電流280mA,層厚0.625mm。增強(qiáng)掃描使用碘佛醇對(duì)比劑(50～55mL)經(jīng)肘部靜脈注入,流速4.0～4.5mL/s。在工作站中對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重建、容積再現(xiàn)、最大密度投影以及曲面重建等,血管狹窄程度分級(jí)參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所得數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以CTA作為診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷結(jié)果狹窄或閉塞為陽(yáng)性,正常為陰性,計(jì)算頸腦血管一體化超聲診斷符合率、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比及陰性似然比。應(yīng)用Kappa一致性檢驗(yàn)分析兩者檢查結(jié)果的一致性。P<0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸腦一體化超聲與CTA診斷結(jié)果比較 117例缺血性腦血管病患者共檢測(cè)1 989支血管,以CTA為血管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn),頸腦一體化超聲的診斷符合率為93.6%,靈敏度76.5%,特異度97.0%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值83.4%,陰性預(yù)測(cè)值95.4%,Kappa值0.760(P<0.05),見(jiàn)表1。繪制頸腦一體化超聲與CTA診斷缺血性腦血管病ROC曲線圖,曲線下面積0.865,診斷準(zhǔn)確度較好。相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)誤為0.014,95%的置信區(qū)間為(0.837,0.893),見(jiàn)圖1。

圖1 頸腦血管一體化超聲與 CTA 診斷血管狹窄的 ROC曲線

表1 頸部血管超聲與CTA檢查頸部血管狹窄情況比較(支)

2.2 頸腦一體化超聲與CTA對(duì)不同程度血管狹窄診斷結(jié)果比較 1 989支血管中CTA診斷輕度狹窄129例,中度狹窄82例,重度狹窄85例,閉塞32例,見(jiàn)表2。以CTA作為診斷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算頸腦一體化超聲診斷不同程度血管狹窄的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比、陰性似然比及Kappa值,見(jiàn)表3。結(jié)果顯示,頸腦血管一體化超聲診斷血管重度狹窄及閉塞的靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比均顯著高于輕、中度狹窄,Kappa值分別為0.813和0.887,說(shuō)明頸腦血管一體化超聲與CTA診斷血管重度狹窄及閉塞的一致性較好。

表2 頸腦血管一體化超聲與 CTA 診斷血管狹窄程度對(duì)比

2.3 TCCD與CTA診斷顱內(nèi)不同血管病變情況比較 117例患者共檢查顱內(nèi)血管1 053支,CTA檢查結(jié)果顯示大腦中動(dòng)脈狹窄閉塞52支,其中TCCD診斷狹窄閉塞42支,大腦前動(dòng)脈狹窄閉塞6支,其中TCCD診斷狹窄閉塞4支,大腦后動(dòng)脈狹窄閉塞15支,其中TCCD診斷狹窄閉塞8支,椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄閉塞35支,其中TCCD診斷狹窄閉塞25支,基底動(dòng)脈狹窄閉塞14支,其中TCCD診斷狹窄閉塞8支。以CTA作為診斷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算TCCD診斷顱內(nèi)各血管狹窄閉塞性病變的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比、陰性似然比及Kappa值。結(jié)果顯示TCCD診斷椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及大腦中動(dòng)脈的靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、Kappa值均顯著高于其他動(dòng)脈,椎動(dòng)脈顱內(nèi)段Kappa值最高(0.810),說(shuō)明TCCD與CTA對(duì)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄的診斷一致性最好,其次為大腦中動(dòng)脈,見(jiàn)表4。

表4 TCCD 與 CTA 檢查顱內(nèi)不同血管狹窄一致性分析

3 討論

缺血性腦血管病作為臨床常見(jiàn)的腦血管疾病,嚴(yán)重者可導(dǎo)致永久性腦組織損傷,造成不可逆的神經(jīng)功能缺失,因此早期診斷對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要[6-7]。頸部血管超聲作為一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、操作便捷且成像清晰的影像檢查手段,在患者中接受度較好,并可以在病程中多次進(jìn)行便于隨時(shí)監(jiān)測(cè)。但單獨(dú)進(jìn)行頸部血管檢查無(wú)法整體全面地評(píng)估患者顱內(nèi)外血管的病變水平,并可能會(huì)造成假陰性或假陽(yáng)性的結(jié)果[8]。傳統(tǒng)的TCD可以對(duì)顱內(nèi)血管的血流狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,但只能顯示多普勒頻譜,無(wú)法直觀顯示顱內(nèi)血管形態(tài),且診斷準(zhǔn)確性對(duì)檢查者經(jīng)驗(yàn)以及檢查手法依賴(lài)度較高[9]。TCCD作為近幾年快速發(fā)展起來(lái)的顱內(nèi)血管檢查技術(shù),可通過(guò)顳窗及枕窗直接觀察顱內(nèi)動(dòng)脈主干及其Ⅰ、Ⅱ級(jí)分支形態(tài)、血流充盈狀態(tài)和方向性,在此基礎(chǔ)上應(yīng)用脈沖多普勒模式測(cè)量血流速度等相關(guān)參數(shù)評(píng)估血管狀態(tài)[10]。采用頸部血管超聲聯(lián)合TCCD形成的頸腦血管一體化超聲評(píng)估可較好地彌補(bǔ)單獨(dú)檢查直接征象不足、評(píng)估不全面的情況,提高對(duì)血管狹窄閉塞性病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性。

研究顯示,頸動(dòng)脈重度狹窄可增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11],而顱內(nèi)大動(dòng)脈的重度狹窄或閉塞是非致殘性缺血性腦血管疾病的重要病因,更是認(rèn)知障礙的重要危險(xiǎn)因素[12]。本研究通過(guò)對(duì)117例患者共1 989支血管的檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析,以CTA作為診斷標(biāo)準(zhǔn),頸腦一體化超聲的診斷符合率為93.6%,靈敏度76.5%,特異度97.0%,Kappa值0.760,ROC曲線下面積為0.865,表明二者對(duì)缺血性腦血管病患者顱內(nèi)外血管狹窄的診斷一致性較好,具有可靠的診斷價(jià)值。進(jìn)一步對(duì)不同程度血管狹窄結(jié)果進(jìn)行分析顯示,頸腦血管一體化超聲診斷血管重度狹窄及閉塞的靈敏度為75.29%和87.50%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.14%和90.32%、陽(yáng)性似然比為203.49和583.33,顯著高于輕、中度狹窄,Kappa值分別為0.813和0.887,說(shuō)明頸腦血管一體化超聲與CTA在診斷顱內(nèi)外血管重度狹窄及閉塞方面的一致性更好。臨床上普遍認(rèn)為,對(duì)于重度血管狹窄的患者,無(wú)論有無(wú)癥狀,均存在支架置入或內(nèi)膜剝脫的手術(shù)指征,而頸腦血管一體化超聲作為一種便捷無(wú)創(chuàng)且兼具準(zhǔn)確性的檢查手段,可為臨床制定診療方案提供可靠依據(jù)。

顱內(nèi)血管病變?cè)谌毖阅X血管病患者中十分常見(jiàn),可直接導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域腦組織缺血壞死,引起認(rèn)知功能障礙或偏癱等運(yùn)動(dòng)功能障礙,嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。TCCD檢查可清晰顯示顱內(nèi)動(dòng)脈形態(tài),對(duì)狹窄閉塞性病變進(jìn)行精準(zhǔn)定位。既往有研究表明TCCD對(duì)后循環(huán)缺血患者具有較好的診斷價(jià)值,可準(zhǔn)確判斷病變位置并通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)改變明確病變程度[13]。在此基礎(chǔ)上本研究結(jié)果顯示,TCCD診斷椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及大腦中動(dòng)脈的Kappa值>0.75,分別為0.810和0.785,說(shuō)明TCCD與CTA在診斷缺血性腦血管病患者椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和大腦中動(dòng)脈的一致性較好。

本研究中頸腦血管一體化超聲與CTA的診斷符合率高達(dá)93.6%,但仍存在一部分假陰性和假陽(yáng)性結(jié)果。綜合分析假陰性出現(xiàn)的主要原因：(1)病變血管起源位置較深或鈣化性斑塊聲影干擾時(shí),導(dǎo)致局部血管二維圖像顯示受限,若存在輕度血管狹窄血流速度變化不明顯可能發(fā)生漏診;(2)存在多節(jié)段血管病變時(shí),可能出現(xiàn)血流信號(hào)減弱的情況,影響醫(yī)師對(duì)血管狹窄的判斷;(3)側(cè)支循環(huán)與正常動(dòng)脈走行接近,可能被誤認(rèn)為正常血流信號(hào)。分析假陽(yáng)性出現(xiàn)的主要原因包括：(1)血管痙攣或代償性血流速度升高可能被誤診為血管狹窄性病變;(2)顱內(nèi)血管存在復(fù)雜的吻合支及走行變異情況,血流信號(hào)缺失時(shí)需綜合其他情況仔細(xì)辨別是否為病理性閉塞。

綜上所述,頸腦血管一體化超聲通過(guò)對(duì)頸部和腦部血管的綜合評(píng)估,能夠?qū)︼B內(nèi)外血管狹窄閉塞性病變進(jìn)行準(zhǔn)確的定位、定性及定量綜合評(píng)估,與CTA的一致性較好?？梢宰鳛槿毖阅X卒中患者血管病變的首選篩查手段,為臨床診療提供可靠信息。