H 型高血壓急性缺血性腦卒中患者亞甲基四氫葉酸還原酶C677T基因多態性及其與腎功能的相關性

徐玉潔，高娟，王子文，王井輝，任涵，耿碩，劉海杰

1 保定市第一中心醫院神經內科，河北保定 071000；2 承德醫學院研究生學院；3 河北醫科大學研究生學院；4 保定市第一中心醫院內分泌實驗室；5 首都醫科大學宣武醫院神經內科

中國高血壓發病率達23.2%[1］。H 型高血壓是一種特殊類型的高血壓，指患者在血壓高于正常值的同時出現血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平升高（Hcy ≥ 10 μmol/L），此類人群約占高血壓患者的75%[2］。亞甲基四氫葉酸還原酶（methylenetetrahydrofolate reductase， MTHFR）在人體Hcy 代謝中起關鍵作用[3］。MTHFR C677T 基因多態性是指基因第 677 位點的胞嘧啶（C）被胸腺嘧啶（T）置換，產生CC、CT、TT 三種基因型，MTHFR 基因突變會導致MTHFR 的酶活性下降，引發Hcy 代謝障礙[4-6］。異常升高的血清Hcy 可能加重血管內皮反應，促進動脈粥樣硬化的發生發展[7］。全身免疫炎癥指數（systemic immune-inflammation index， SII）是一種新興的經濟指標，可反應患者的炎癥及免疫狀態[8］。急性缺血性腦卒中或H型高血壓患者的腎臟常處于高灌注、高壓力狀態，炎癥反應可導致腎小球基底膜受損、腎小球上皮水腫和炎性細胞浸潤，最終導致腎小球濾過率下降，發生急性腎損傷[9-11］。目前關于MTHFR C677T 基因多態性與H 型高血壓急性缺血性腦卒中患者發生腎損傷的關系的相關研究報道較少。為此，我們對H 型高血壓急性缺血性腦卒中患者的MTHFR C677T基因多態性進行了觀察，并進一步分析其與H型高血壓急性缺血性腦卒中患者腎功能的相關性，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年1 月—2022 年6 月就診于保定市第一中心醫院神經內科診斷的急性缺血性腦卒中合并H 型高血壓的153 例患者為觀察組，另選擇同期急性缺血性腦卒中合并非H型高血壓的158 例患者為對照組。參照2018 版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[12］中急性缺血性腦卒中診斷標準：急性起病；72 h內發病；存在神經功能缺損；影像學有責任病灶或癥狀/體征持續24 h以上；腦計算機斷層掃描（CT）/磁共振成像（MRI）除外腦出血或顱內腫瘤。《H 型高血壓診斷與治療專家共識》[13］中H型高血壓診斷標準：血漿Hcy 水平升高（Hcy≥10 μmol/L）且伴有原發性高血壓（未使用降壓藥物的情況下收縮壓≥140 mmHg 和/或舒張壓≥90 mmHg）；非H型高血壓指血漿Hcy水平正常（Hcy＜10μmol/L）且伴有原發性高血壓（未使用降壓藥物的情況下收縮壓≥140mmHg 和/或舒張壓≥90mmHg）。納入標準：①年齡≥18 周歲；②所有患者的診斷均符合我國《H 型高血壓診斷與治療專家共識》[13］及2018 版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[12］診斷標準；③無意識、溝通、認知障礙可以配合研究和檢查。排除標準：繼發性高血壓；合并循環、呼吸、消化等系統嚴重疾病（如急性心梗、肺栓塞等疾病）或合并惡性腫瘤；合并血液病、傳染病、嚴重的感染史；合并嚴重慢性腎臟疾病或入組前已接受血液透析治療；孕期或哺乳期婦女；近3 個月服用過影響Hcy 水平的藥物，如B 族維生素、葉酸、抗癲癇、抗結核藥物、免疫抑制劑等。觀察組中男95例、女58例，年齡（63.3 ± 10.0）歲，吸煙37例，飲酒35例，糖尿病52例、血清總膽固醇（CHO）為（4.4 ± 1.0）mmol/L，血清甘油三酯（TG）為（1.6 ± 1.0）mmol/L。血清Hcy（15.3 ± 3.2）μmol/L；對照組中男83 例、女75 例，年齡（61.1 ± 9.9）歲，吸煙25 例，飲酒25 例，糖尿病51例、血清CHO（4.6 ± 1.0）mmol/L，血清TG（1.5 ±0.7）mmol/L，血清Hcy（7.4 ± 2.0）μmol/L。兩組性別、年齡、吸煙、飲酒、糖尿病、血清CHO 及TG資料具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核，臨床資料及樣本采集均已獲得受試者的知情同意。

1.2 兩組患者MTHFR C677T 基因型檢測及SII、估計腎小球濾過率（eGFR）測算 抽取兩組患者對空腹外周靜脈血3～5 mL，采用PCR 擴增和微陣列技術檢測MTHFR C677T 基因，所有操作均嚴格按照MTHFR 基因檢測試劑盒說明書進行。收集患者血小板、中性粒細胞、淋巴細胞計數等數據，測算SII。SII=血小板計數×中性粒細胞計數/淋巴細胞計數[14］。采用日立7600 型全自動生化分析儀檢測兩組血清尿酸（UA）、肌酐（Cr），使用2009 年修改CKD-EPI-Cr 測算eGFR[15］。若患者為男性血清肌酐（sCr） sCr≤0.9：eGFR=141×（sCr/0.9）-0.411×0.993age、sCr＞0.9eGFR=141×（sCr/0.9）-1.209×0.993age；若患 者為女性sCr≤0.7：eGFR=141×（sCr/0.7）-0.329×0.993age、sCr＞0.7：eGFR=141×（sCr/0.7）-1.209×0.993age。

1.3 統計學方法 使用SPSS 26.0 統計軟件。正態性分析采用K-S檢驗，正態分布的計量資料以±s表示，組間比較獨立樣本t檢驗或方差分析；計數資料及二分類變量以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Spearman 相關分析法分析SII 與H 型高血壓急性缺血性腦卒中患者eGFR和Hcy的相關性，采用多元線性回歸分析法分析MTHFR 基因型與H 型高血壓急性缺血性腦卒中患者Hcy、eGFR 的相關性。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者MTHFR 基因型及等位基因分布比較 觀察組患者MTHFR 基因型TT、CT、CC 分別為69、56、28例，對照組患者分別為37、66、55例。觀察組患者MTHFR C677T等位基因C、T分別為172、194例，對照組分別為176、140 例。與對照組相比，觀察組患者TT 基因型分布頻率最高，T 等位基因頻率最高（χ2分別為19.188、5.138，P均＜0.05）。

2.2 兩組患者SII比較 觀察組、對照組患者SII分別 為583.54（384.97，903.73）、425.03（310.26，583.16），二者相比，P＜0.05。

2.3 MTHFR 基因型與H 型高血壓急性缺血性腦卒中患者Hcy、eGFR 的相關性 不同MTHFR C677T基因型的H 型高血壓急性缺血性腦卒中患者血清Hcy及eGFR 見表1。與CC、CT基因型比較，MTHFR基因型為TT 基因型的H 型高血壓急性缺血性腦卒中患者血清Hcy 水平高，eGFR 水平低（F分別為28.544、3.749，P均＜0.05）。

表1 不同MTHFR C677T基因型的H型高血壓急性缺血性腦卒中患者血清Hcy及eGFR水平（± s）

表1 不同MTHFR C677T基因型的H型高血壓急性缺血性腦卒中患者血清Hcy及eGFR水平（± s）

MTHFR C677T基因型TT CT CC Hcy（μmol/L）17.02 ± 2.75 14.40 ± 2.88 12.83 ± 2.24 eGFR 90.51 ± 13.62 94.95 ± 10.44 96.84 ± 9.00

MTHFR C677T 基因型與H 型高血壓急性缺血性腦卒中患者Hcy、eGFR 多元線性回歸分析結果見表2、表3。MTHFR C677T TT 基因型與H 型高血壓急性缺血性腦卒中患者血清Hcy 呈正相關（β=4.173，P＜0.05），與 eGFR 呈負相關（β=-6.559，P＜0.05）。SII 與H 型高血壓急性缺血性腦卒中血清Hcy水平呈正相關（r=0.226，P＜0.05），與 eGFR呈負相關（r=-0.129，P＜0.05）。

表2 MTHFR C677T基因型與H型高血壓急性缺血性腦卒中患者Hcy、eGFR多元線性回歸分析結果

3 討 論

近年，H 型高血壓急性缺血性腦卒中的發病率逐年升高。PANG 等[16］研究表明，高同型半胱氨酸血癥是缺血性腦卒中的獨立風險因素，H 型高血壓患者不僅使腦卒中風險大大增加，還對腦卒中預后產生不良影響。一方面，急性缺血性腦卒中患者引起機體應激和炎癥反應，導致腎小管上皮細胞損害、炎癥細胞浸潤和活性氧激活，進而造成腎臟損傷[17］。另一方面，H 型高血壓患者在高壓、高灌注和高濾過的影響下，激活了腎素-血管緊張素-醛固酮系統，導致水鈉潴留，異常升高的Hcy加速了血管內皮炎癥反應和動脈粥樣硬化的進展，增加了腎小管重吸收能力，使腎臟負擔加重，進而增加了腎臟疾病發生的風險[18］。上述可見，在腦梗死及H 型高血壓患者中，腎臟是常見的靶器官損害之一，炎癥反應在腎損傷的發生、發展過程中具有重要意義。

高血壓是一個慢性炎癥過程，可以導致血管內皮功能障礙，進而促進動脈粥樣硬化的進展，長期未予控制，可能導致腎臟等靶器官損害。高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia， HHcy）損傷腎臟的主要機制包括：誘導氧化應激反應，減少NO 釋放，導致腎小動脈血管舒張功能障礙[19］；促進炎癥因子釋放和NF-κB的活化，引起炎癥反應[20］；降低血管彈性蛋白反應能力，導致腎臟血管動脈硬化；誘導足細胞損傷和細胞外基質的聚集，導致腎小管硬化，最終導致eGFR下降[21］。

MTHFR C677T 基因多態性會導致Hcy 代謝障礙，Hcy 主要通過腎臟代謝，異常升高的Hcy 損傷腎臟血管內皮，誘發腎臟炎癥反應，使腎小球濾過率下降，最終導致腎臟發生不可逆損害。一項前瞻性研究[22］表明，Hcy 與eGFR 呈負相關，可以預測腎功能的下降和慢性腎臟病的發生[22］。LIU 等[23］研究表明TT 基因型或攜帶T 等位基因患者可能會增加高血壓患病風險，其Hcy 水平升高，可以誘發炎癥反應，并對腎臟造成損害。本研究發現TT 型基因型及T等位基因頻率在H型高血壓急性缺血性腦卒中患者中頻率最高，與CT 和CC 基因型的患者相比，TT 基因型患者eGFR 水平低，Hcy 水平高，且其腎臟損害的風險高，進一步證實了MTHFR C677T基因多態性與腎功能密切相關。MTHFR C677T 基因多態性是H 型高血壓患者的影響因素，特別是TT 基因型對MTHFR 酶的活性影響最大，攜帶T 等位基因的個體患HHcy的風險更高[24-25］。ELSAID等[10］研究表明TT基因型或T 等位基因可以通過升高Hcy 水平，加速腎臟損傷的進展。一方面，YUN 等[26］選取379 例高血壓患者分為無腎損傷組與早期腎損傷組進行研究，結果示TT 基因型組Hcy 水平高于CC 基因型組，T 等位基因突變是導致高血壓早期腎損傷的獨立風險因素。另一方面，DONG 等[27］研究表明MTHFR C677T 的T 等位基因是中國男性腎功能下降的危險因素，該基因與慢性腎臟病的發病機制相關。因此，我們推測MTHFR C677T 基因多態性影響了Hcy 的代謝過程，T 等位基因可能是Hcy 水平升高和腎功能減退的易感因素，加強此類患者TT基因型檢測對其腎臟的保護具有重要意義。

高血壓合并HHcy 可加速慢性腎臟疾病的發生，其中慢性炎癥反應在其發病機制中起到了關鍵作用。與此同時，急性腦梗死區域會發生炎癥反應，如氧自由基的產生、炎性細胞的滲出和游走，使炎性細胞透過血腦屏障，進一步破壞腎臟血管內皮，誘發腎臟炎癥反應，對腎臟造成損害[28］。可見，炎癥反應在腦梗死及H型高血壓患者腎損傷的過程中具有重要作用。SII是一種結合了血小板、淋巴細胞和中性粒細胞的炎癥細胞計數指標，通過血小板計數×中性粒細胞計數/淋巴細胞進行計算，可反應機體免疫炎癥狀態，是住院患者常規血化驗中最簡單經濟、容易得到的數據，提高了實驗的合規性。已有一些研究報道了SII 在癌癥和腦血管疾病中的價值[8，29］。HUANG 等[30］研究發現，SII 水平和腦卒中嚴重程度和預后密切相關，可以反映此類患者免疫系統的整體狀態。然而，目前SII在H型高血壓患者應用的研究仍然較少。本研究結果發現，SII與H 型高血壓急性缺血性腦卒中患者的eGFR呈負相關，與Hcy呈正相關，說明，SII 與Hcy 水平升高可能同時加劇H 型高血壓急性缺血性腦卒中患者的的炎癥反應，進而引起腎功能的下降。

GAO 等[31］通過小鼠實驗表明，高同型半胱氨酸血癥和高血壓的協同會增強氧化應激及免疫炎癥反應，破壞足細胞膜結構和細胞內的信號轉導，最終使腎臟結構損壞和功能下降。高SII 水平是慢性腎臟疾病患者死亡的獨立危險因素[32］。AYDIN 等[33］證實，高SII水平會增加高血壓患者腦卒中的風險。因此，在H型高血壓急性缺血性卒中患者中，我們應該關注SII 水平變化，盡早降低Hcy 水平，以防治腎臟疾病的發生與發展。

綜上所述，H 型高血壓急性缺血性腦卒中患者患者MTHFR C677T 基因型主要為TT 型。MTHFR C677T基因的TT型、SII與H型高血壓急性缺血性腦卒中患者血清Hcy 水平均呈正相關，與 eGFR 均呈負相關，MTHFR C677T 基因多態性可能與H 型高血壓急性缺血性腦卒中患者的腎功能下降有關。檢測MTHFR C677T 基因型及SII，有助于在臨床診療過程中盡早采取有效措施預防H型高血壓急性缺血性腦卒中患者的腎臟損傷。