馮玲教授基于“脈神同調”治療心房顫動伴焦慮、抑郁的經驗

李琳軒 程曉振 李明昊 艾克熱木·艾爾肯 李紅萍 鈕岳岳 馮 玲

中國中醫科學院廣安門醫院干部保健科，北京 100053

心房顫動簡稱“房顫”，是常見的快速型心律失常之一，指人體規則有序的心房電活動被快速無序的心房電活動所取代。房顫可引起諸多并發癥，如血栓栓塞、腦卒中[1]。房顫患者一般會出現心悸、心慌、氣短、胸悶等癥狀，隨著年齡的增加房顫的發病率也隨之上升，人群中總體患病率為0.4%～1.0%，≥85 歲的人群患病率可高達17.4%[2]。有研究預計房顫的發病率會隨著人類生活質量及診斷水平的提高而迅速上升[3]。房顫在各方面影響著患者的生活質量，甚至導致不良情緒，常常表現出焦慮、抑郁等。焦慮患者往往有不明原因的焦躁、發怒、緊張不安、懸心吊膽、易激惹、睡眠障礙等，抑郁患者常出現情感低落、快感喪失、思維遲緩、意志力減退等。研究表明，房顫合并輕度焦慮的患者占比為28%，合并重度焦慮的患者占比為38%，合并抑郁的房顫患者占比為33%[4]。合并不良情緒的房顫患者治療效果及預后不理想，其復發率及病死率均高于單純房顫患者，焦慮、抑郁的程度也與房顫的嚴重程度呈正相關[5]。消極情緒對房顫的治療和預后不利。近年來，有學者研究房顫與焦慮、抑郁的生物學機制，發現兩者在多個被擾亂的系統和/或途徑中存在機制的重疊[6]。

馮玲教授為國醫大師路志正的師承制博士后，承擔國家自然科學基金等國家級課題10 余項，國家科技支撐計劃課題獲得省部級二等獎，出版專著3 部，發表核心期刊論文120 余篇，SCI 5 篇，培養碩博士30余名。當前患者、醫務工作者受傳統觀念的影響只關注對房顫的治療，容易忽略患者的心理狀態，心主血脈與心主神志是功能之心與神明之心的總體體現，心主血脈而藏神，兩者相輔相成，共同支撐著人體正常的生命活動。其病理表現為血脈運行不暢和情志思維活動失常，血行不暢、心血耗傷，使心不能主脈，心房失去滋養，致心房失其搏動之常度，進而導致房顫[7]。心血不充則脈道空虛，神無所養，不安其位，出現不良情緒，基于此，馮玲教授提出了從“脈神同調”角度治療房顫伴焦慮、抑郁，此為馮玲教授基于“形神一體觀”提出的針對心系疾病的進一步拓展和延伸。脈分為脈體和脈律，脈即形所包含，心之脈體即血脈之通道及運行的內容物，脈律即能觸及的廣義范圍的形。脈體充盈飽滿，脈律均勻和緩有力則能助心行血，血脈暢通則能維持心臟正常搏動[8]。馮玲教授除了針對有形之心脈的治療之外，更加注重形神一體的調護，“脈神同調”理論是中醫學整體觀念的體現，是對疾病從生理到心理認知的改觀。血脈是氣血的通道，血脈通暢，氣血調和，神有所居，最終實現“血脈和利，精神乃居”。

1 房顫伴焦慮、抑郁的病因病機

1.1 歷代醫家對房顫及焦慮、抑郁的認識

房顫患者往往出現心慌、心悸等癥狀，“悸”在《說文解字》中被釋義為“心動也”，即所謂的自覺心中跳動不安。《素問》言“心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”。說明外在的氣候環境和情志均會導致心系疾病，《傷寒明理論》言“心悸之由，不越二種。一者，氣虛也；二者，停飲也”。張仲景認為心悸的發生與氣虛、水飲息息相關，提出氣虛、水飲可致本病。《丹溪心法》言“驚悸者血虛，驚悸有時”“怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多，有思慮便動，屬虛；時作時止者，痰因火動”，可見朱丹溪認為心悸、怔忡及情志異常與血虛、痰濁相關。《血證論·臟腑病機論》言“心為火臟，燭照事物，故司神明”。唐容川認為心陽充足，溫煦血脈及五臟六腑，故神志得養。當代醫家在總結前人經驗的基礎上，也提出了自己獨到的見解，如張伯禮認為，心悸病機分虛實，虛者為氣血陰陽虧損，心失所養而悸，實者多由痰濕、瘀血、火邪上擾心神，心神不安而作悸[9]。周亞濱教授認為此病的本病病位在心，與肝密切相關，因肝氣不暢或心肝血虛所致[10]。縱覽各家所言，房顫伴隨焦慮、抑郁多與外邪侵襲、七情受擾、血虛、血瘀、痰濁、氣血陰陽虧虛、肝郁氣滯相關。

1.2 心之功能失常

1.2.1 心主血脈功能失常 心主血脈是指在心之陽氣的統攝和推動作用下，心脈正常搏動，血液在脈管中正常循行，灌注涵養筋脈皮肉、四肢九竅、五臟六腑等全身組織器官，維持人體正常活動。心主血脈，主周身之氣血，心的功能直接影響血脈的周行與暢通[11]。《素問·脈要精微論》曰：“夫脈者，血之府也。”脈中之氣有溫煦、鼓動、宣散、約束的作用，推動和調整心臟的搏動和脈管的收縮，統攝血液在脈道內正常運行不溢出脈外。脈為血府，營血屬陰，陰者，濡潤、化形，是人體生命活動的重要物質基礎[12]。馮玲教授認為，脈心相連相通，心主血脈有常則脈道陽氣充盛，血液充沛，心臟正常搏動，推動氣血運行，如環無端，通達周身，若心主血脈功能失常，則可見脈體失養，脈律異常，可見心悸、怔忡、心胸憋悶甚至疼痛等癥狀。

1.2.2 心主神志功能異常 內經認為心主神明，即心似君主，主司人的神志活動，《素問》云：“心者，君主之官，神明出焉。”心主神志從廣義上來講，是指心為五臟六腑之大主，支配著形體官竅的全部生理活動，包括面色、神態、語言聲音、肢體活動等。從狹義上來講，心主神志可以理解為心主神明，是指心可以支配人的意識、思維和精神意志，及心對喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情的主宰與調控[7]。心主神志功能的失常可導致焦慮、抑郁等不良情緒，焦慮、抑郁即屬于中醫學“郁證”的范疇。《醫碥》云：“郁則不舒，皆肝木之病矣。”七情雖由五臟所主，但皆由心所發，七情過度皆可傷心[13]。馮玲教授認為心、肝在調暢情志方面有著重要作用，若心主神志功能失常，出現五志七情過度、情緒失調或過激，通常會影響心、肝兩臟的生理功能，使得心搏失常，肝氣郁結、氣機不暢，若肝郁氣滯加之橫逆犯脾，還會使得津液運行障礙，從而使痰濁內生。

2 治則當以豁痰疏肝、健脾補腎

2.1 豁痰化濁通心陽，滌脈通利寧心神

《三因極一病證方論》云：“七情擾亂，郁而生痰。”情志過極、氣機紊亂，中焦運化水濕不利，中蒙心竅。馮玲教授認為心陽不振則上焦陽氣虧虛，難以溫化津液，便生痰濁。且現代人嗜食肥甘厚味者易生痰濕，心之隧道被脂膏瘀阻而氣不宣暢，脾胃運化功能損傷，痰濁、瘀血內生[14]。“味過于甘，心氣喘滿”，痰瘀膠結脈道，致使血氣羈而不行，痰濁之邪阻遏氣機痹阻心脈，心脈膠著不暢，精微物質輸送不利，發為心悸心慌、胸悶、頭昏沉、四肢沉重、舌苔白膩、脈沉滑等[15]。馮玲教授認為治則當以豁痰化濁通心陽，滌脈通利寧心神。

2.2 疏肝解郁調氣機，暢通心脈安心神

房顫及焦慮、抑郁情緒兩者相互影響，伴隨出現，互為因果，多以肝郁氣滯為誘因。木郁達之，肝氣疏則樞機輸轉得利，全身臟腑經絡之氣升降出入有序。肝心屬母子關系，心主脈而藏神。肝主疏泄而藏血，助心行血而周身血運順暢，因而精神、情志得養，此即“血道由肝”。若肝疏泄失職，令全身氣機郁滯，則心氣匱乏，繼而出現心悸心慌、胸悶胸痛、胸脅脹痛、情緒難以自控等。《明醫雜著·醫論》曰：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”馮玲教授認為調達肝氣則心脈得到陰血的滋養，心氣方足，心之血脈暢達，使其恢復搏動之常度，心血旺盛得以涵養心神。此外，肝失疏泄，情志失調，七情內傷，致臟腑氣機紊亂，血行受擾，然“七情內傷”首先傷及心神。《靈樞·口問》云：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”治療房顫合并焦慮、抑郁當從疏肝郁、調氣機入手，情志和合則氣和臟安、氣血通暢，心神得寧，即疏肝解郁調氣機，暢通心脈安心神[16]。

2.3 佐以健脾補腎，填充血脈養心神

2.3.1 補后天，復脈調神 馮玲教授在治療時注重健脾、補益氣血，補后天，復脈調神。張景岳在《類經》中指出：“心為五臟六腑之大主，而總統魂魄，并賅意志。”指出了心（即神）能夠統率五臟六腑，情志過極則損傷心神。房顫伴隨焦慮、抑郁情緒與心功能聯系密切，同時與飲食情志、體質因素、環境、久病體虛等息息相關，本病病位在心與肝、脾、腎密切相關[17]。《仁齋直指方》云：“人之所主者心，心之所養者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也。”提示氣血不足與雙心疾病關系密切，思慮傷脾，暗耗陰血，脾胃氣虛，后天生化不足，氣血生化乏源，心失所養，血脈不充，故可見心脈喪失正常的生理功能，搏動失常，心悸不寧，胸悶氣短等，脾虛中焦運化水濕不利而痰濕內生，蒙蔽心竅，患者可出現失眠、健忘、四肢倦怠、納差腹脹、神志呆鈍、焦慮、抑郁等。

2.3.2 平陰陽，充脈化神 久病耗傷或年老體弱者，腎氣不足，腎精虧虛，腎為五臟六腑之根本，腎之精氣虧虛，各臟腑功能推動運行無力，血運無力加之痰瘀阻滯則脈道不通，心脈不通，影響心的正常運作則節律失常。且腎陽為坎中真陽，若水寒之氣太過，逼迫腎中陽氣，樞轉無力，則心陽無所濟，心神不得陽氣之溫養或心氣難以化神，血脈鼓動無力，表現為心悸和情感低落、快感消失、對周圍事物失去興趣、疲憊乏力等，腎陽虧虛，不能制水，水飲上凌心胸，抑遏心陽則致心悸怔忡，另外，腎陽虧虛，不能溫化水飲，濕聚成痰，阻滯心脈，發為胸痹、心悸[18]。因此，馮玲教授在治療時常補益腎之精氣、平衡腎之陰陽，以充脈化神。

3 馮玲教授用藥經驗

3.1 以補益方為主充養血脈

馮玲教授臨床上常用四君子湯、歸脾湯、補中益氣湯等加減以健脾、補益氣血，養心脈以安神。研究發現，歸脾湯可通過提高大鼠腦內細胞突觸間的5-羥色胺和去甲腎上腺素水平發揮抗抑郁作用[19]。另外，馮玲教授常選用麻黃細辛附子湯、附子湯、真武湯等為主方加減以振發腎之陽氣，充養脈道，化生心神[17]。心為陽，在上焦，屬火藏神，腎為陰，位下焦，屬水藏精。“陽本乎陰，心本乎腎”心疾日久，傷及腎陰，若少陰陰傷化熱，熱隨經脈上循，熏灼心脈，擾及心神，致熱毒內蘊，脈道焦灼，出現心煩失眠、急躁易怒、咽干口苦等，心神賴腎精之滋養，補腎以通心之神明，常用封髓丹、交泰丸、黃連阿膠湯等加減以潛降陽氣。

3.2 以瓜蔞薤白半夏湯為主豁痰化濁

瓜蔞性潤，善滌垢膩之痰，薤白辛溫化痰通陽，半夏化痰開結，消痰燥濕，三味同用可使豁痰化濁之力增[20]。現代藥理學研究證實，瓜蔞薤白半夏湯可以降低血液黏度，降血脂，具有改善心肌微循環，提高心肌耐氧力，抗心律失常作用[21-22]。馮玲教授臨床上常選用瓜蔞薤白半夏湯以豁痰化濁通心陽，滌脈通利寧心神。然陽化氣，陰成形，痰與血同屬陰，易于膠結凝固，氣血流暢則津液并行，無痰以生。故臨證時多配伍當歸、丹參、川芎、桃仁等藥通利血脈，以加強宣通心陽之力。

3.3 以柴胡類方為主疏肝解郁

少陽病多病在肝膽經，柴胡類方如小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、逍遙散等多用于脈神同調治療房顫合并焦慮抑郁。馮玲教授從肝治心，疏肝解郁，脈神得以同調。小柴胡湯中的重要成分柴胡、黃芩，有學者研究小柴胡湯中的重要成分柴胡、黃芩這一配伍能夠減輕心肌細胞損害，對心肌細胞起保護作用，柴胡中的主要成分柴胡皂苷具有抗抑郁作用，黃芩的主要成分黃芩素、黃芩苷有逆轉抑郁樣行為的作用[11]。

4 臨案舉隅

患者，男，67 歲，2023 年1 月11 日因“陣發心慌3 年余，加重6 個月”就診于中國中醫科學院廣安門醫院。3 年前因心慌、乏力入院，診斷為“陣發性房顫”，服胺碘酮轉復，出院后胺碘酮100 mg，2 次/d，因3 個月后出現肺纖維化，改用索他洛爾40 mg，2 次/d，效可。近半年房顫發作頻繁，共8 次，每次持續48 h左右，現服用索他洛爾60 mg，2 次/d，出現心動過緩。心臟超聲示：雙房增大，二尖瓣、三尖瓣少中量反流，現為求中醫治療就診于中國中醫科學院廣安門醫院。現偶有頭暈，乏力，無黑朦，情緒易低落，喜悲傷哭泣，納可，夢寐，小便調，大便偏干。舌紅紫胖，苔黃偏膩，脈沉小弦。西醫診斷：陣發性房顫。中醫診斷：心悸。辨證為：痰濁痹阻、氣機郁滯，治以豁痰化濁，疏肝解郁。方用瓜蔞薤白半夏湯合小柴胡湯加減。處方：醋柴胡15 g、黃芩15 g、人參15 g、法半夏15 g、瓜蔞30 g、薤白15 g、炒棗仁30 g、火麻仁15 g、敷炒神曲15 g、黃芪30 g、香加皮6 g。14 劑，水煎服，1 劑/d，早晚分服。囑患者調情志，節飲食，慎起居。

2023 年2 月8 日二診：患者1 個月來房顫未發作，眠好轉，頭暈減輕，情緒好轉，悲傷哭泣減少，余無明顯不適，納可，夢寐，大便偏干，小便調，舌暗，苔薄黃，脈緩滑。原方加炒桃仁10 g，14 劑。

患者服藥后效佳，房顫發作得到改善，生活質量得到明顯提高，后以上方在門診定期復診調治，隨訪至2023 年4 月，患者自訴已無房顫發作、焦慮、抑郁等不良情緒，生活可如常人，預后改善。

按語：本例患者，年高體弱，西醫診斷為“陣發性房顫”，近半年房顫發作頻繁，出現心悸，情緒易低落，喜悲傷哭泣，舌紅紫胖，苔黃膩等肝氣郁滯、痰瘀痹阻之證。患者素日情緒易低落，肝氣不舒，母病及子，則致心病，心神受擾，心脈不暢。脈神相依相存，不可分離，擾神則病形，血肉之心隨之發生病理改變，發為心悸，心臟不規律跳動。選用瓜蔞薤白半夏湯加小柴胡湯，以瓜蔞、醋柴胡為君藥，以薤白、黃芩為臣藥，以使滯氣通、郁痰消。患者心悸、頭暈、乏力、苔黃膩，多由濁氣內蘊，陽氣被遏所致，用瓜蔞薤白半夏以逐脈道凝滯之痰濁，開胸陽之閉結以使脈道通暢，血脈充盈有力，心體得養，心神得安。佐以法半夏加強燥濕化濁之力。久病體虛佐用人參補中滋液，固護脾胃。“清陽歸上竅，濁陰走下竅”，清陽不得升發，導致頭暈困重，乏力，佐以黃芪一味，補益心氣，鼓動心脈的同時促進津液的運行輸布，避免痰飲阻絡，擾亂氣機。患者心之陰血虧虛，夢寐，心神無處安放，浮越于外，另佐用炒棗仁養心陰、益肝血，則心神得寧。使藥加以炒神曲、火麻仁、香加皮，木郁土壅，脾胃失運，以炒神曲健運脾胃，消濁化積；久則肝郁化火，耗傷營血津液，腸道失潤，故見大便干，加火麻仁潤腸通便。加入香加皮一味，辛溫滲利合法，性溫可達通達之力，味辛可增其走竄之功，能通行一身經脈，增強通脈寧心之力。二診患者仍舌暗淡，大便偏干，遵久病成瘀、久病入絡之古訓，可知患者多有血瘀氣滯之病機，桃仁味甘苦，主入心、肝、大腸經，李東垣謂其“苦以泄滯血，甘以生新血”加桃仁10 g，加之以潤腸通便，活血化瘀[23]。在瓜蔞薤白湯基礎上加用小柴胡湯以通陽散結，行氣祛痰，疏利氣機，佐加補氣、化瘀、安神之品，則可收到滿意效果。

6 結語

隨著社會的進步和行業壓力的增加，雙心疾病的出現也越來越多，生物-心理-社會醫學模式逐步興起，并被醫患逐漸認知與認可[24]。目前，已有很多房顫伴隨焦慮、抑郁的現狀調查已逐步展開，結果表明，房顫患者通常伴發一定比例的不良情緒[25]。房顫治療的復雜性及治療周期、預后、復發率等諸多不確定因素均在一定程度上減弱了患者的心理彈性水平，使患者無法對這些不良情緒進行有效管理[26]。而馮玲教授認為房顫伴隨焦慮、抑郁與心主血脈、心主神明、肝主疏泄、調暢情志的功能異常緊密相關，遂應以“脈神同調”。這些年隨著雙心醫學的研究不斷得到重視，機制及用藥探討的不斷更新，醫務工作者觀念得以轉變，心理疏導及人文關懷逐漸受到重視，雙心醫學的診療也即將迎來發展的春天。

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