DIP 醫保付費模式下公立醫院成本管理常見問題探究

李娜 中國中醫科學院廣安門醫院保定醫院（保定市第一中醫院）

引言

成本管理工作是醫院管理的重要組成部分，隨著2021 年《公立醫院成本核算規范》的印發，成本管理的重要性顯得更為突出，使得公立醫院也更加重視醫院的成本管理工作。尤其是隨著醫保支付方式改革的推進，成本管理工作在醫院管理中的地位顯得越來越重要，同時醫院成本管理工作也面臨著越來越多的挑戰。為了保障醫院高質量發展，加強醫院成本運營管理，提高醫院的經濟效益和社會形象，需要加強對醫院成本管理的研究和探討。

一、DIP醫保支付方式對公立醫院成本管理的影響

我國公立醫院成本管理是以2010 年頒布的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》中首次明確提出了科室成本、醫療服務項目成本、病種成本、床日成本、診次成本的概念為標志。但是除了明確提出了科室成本的歸集和分攤方法，而并沒有明確提出關于醫療服務項目成本和病種成本的核算方法和實施細則。大多數醫院都是自行摸索醫療服務項目和病種成本的核算方法和路徑。而此時，醫保的支付方式是按項目付費，醫院通過收入的規模增長便可以取得不錯的收益，所以大部分公立醫院的管理比較粗獷，大部分管理精力集中在怎樣增加醫療收入和醫保回款上，很少會放在醫療成本管理上。

2015 年《關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》出臺，首次提出“要結合醫保支付方式改革和臨床路徑的建立開展按項目、按病種核算成本”。但此時全國大部分地區的醫保支付方式仍然是按項目付費，公立醫院靠醫療費用的規模增長仍然能夠取得不錯的收益，所以，大部分公立醫院仍然對成本管理不太重視，醫院成本管理工作基本沒有突破。

2020 年《國家醫療保障局辦公室關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》正式公布，首批DIP 付費國家試點城市隨之產生；同年11 月，《按病種分值付費（DIP）技術規范和DIP 病種目錄庫（1.0 版）》正式印發。至此，全國徹底拉開了醫保DIP 付費方式改革的序幕。另外，2020 年12 月，國家衛生健康委員會與國家中醫藥管理局聯合印發《關于加強公立醫院運營管理指導意見》，明確了公立醫院運營管理的任務要求，以推進公立醫院管理模式和運行方式加快轉變，實現科學化、規范化、精細化管理。2021 年1 月，國家衛生健康委員會發布了《公立醫院成本核算規范》，首次提出了公立醫院成本核算對象包括DRG 成本。隨著這些文件的出臺，醫院管理目標也隨之改變，公立醫院加強成本管理工作顯得尤為迫切。

按病種分值付費（DIP）是我國對區域總額預算、按病種付費及點數法等醫保管理方式的創新，是基于醫療大數據背景建立的我國特有醫保支付方式。DIP 醫保支付模式下，醫療保險經辦機構與定點醫療機構按照“基金預撥付、月度預結算、年度清算”的方式進行醫療費用結算。DIP 醫保付費方式是對原有按項目結算方式的改進和創新，它不僅改變了醫保經辦單位對醫療機構的付費方式，同時它的出現也影響了公立醫院的實際收入、診療路徑、信息化建設、內部管理以及患者滿意度等各個方面。DIP 支付方式改革從根本上改變了公立醫院的運營模式，促使醫院在保障醫療質量的前提下，主動控制醫療成本，醫院需要綜合考慮成本、效率、診療質量等多種因素，根據醫院內外環境和實際需求，對醫院的運營管理進行創新和改革，轉變醫院成本管理的理念和方法，從而推動醫院高質量、可持續發展。

二、公立醫院成本管理常見問題

隨著醫保支付方式改革的推進，公立醫院運營壓力增大，醫院的發展也從擴大規模向精細化管理轉變，公立醫院都在不同程度地加強自身的成本管理工作，搭建醫院資源管理平臺，實現醫療服務項目、病種成本等多維度、多層次的成本管理，逐步實現醫院資源優化和運營效率的提升，是公立醫院發展的必然要求。而公立醫院加強成本管理的過程中，出現了各種各樣的難點及問題，常見的問題主要有以下幾種：

（一）成本管理的目標不夠清晰

受傳統“降本增效”理念的影響，許多管理者認為在DIP醫保支付方式的大背景下，只有通過不斷降低醫院病種成本，才能在醫保支付中搶占先機，占領優勢。更有甚者希望通過控制病種成本在醫保清算中可以得到清算獎勵，而忽視了公立醫院進行成本管理的初衷，在不斷降低病種成本的過程中犧牲了醫療質量，忽視了患者就診體驗，醫院發展受到影響。

以我市某三甲公立醫院為例，在2021 年實行DIP 醫保付費的第一年，醫院就嚴格控制病種成本，每份病例均實行成本控制，設置成本上限，并將病種成本納入績效管理。在2021 年醫保清算過程中，該院出院患者次均費用從數據上看得到了很好的控制，在市里名列前茅，拿到了上百萬元清算獎勵。但是嚴格控制成本導致的不良影響逐漸顯現，有的醫生為了控制病種成本，只針對入院主要診斷進行治療，針對次要診斷的檢查項目、治療項目極少開展；有的醫生將可以一次住院完成的治療分解成兩次住院治療；有的醫生不接收轉科病人；有的醫生不接收病情較重的病人入院治療……種種現象長此以往損害了患者利益，影響醫院學科發展，降低了醫療質量，損害了醫院形象，影響醫院發展。因此，公立醫院加強成本管理不是通過自身的管理進行效果體現，而是不斷提高醫院整體管理和運營效果。

（二）病種成本核算方式受限

目前，公立醫院病種成本核算的最基礎的方法就是項目疊加法，這種核算方法的基礎工作是醫療服務項目成本的核算，而醫療服務項目成本核算又較為復雜。作業成本法是一種較為廣泛的運用于核算醫療服務項目成本核算的方法，該方法較為準確但是操作復雜、實施周期較長。所以，很多公立醫院受各種條件的制約，目前并沒有真正進入病種成本核算階段，而是停滯在醫療服務項目成本核算階段。

國內實施的其他的成本核算方法，例如臨床路徑法，主要依賴于醫院臨床診療路徑的發展水平。因而，受公立醫院臨床診療路徑發展水平的制約，所以目前采用臨床路徑法核算病種成本的醫院較少。

（三）病種成本核算體系不夠健全

傳統的醫院管理模式下，成本核算主要依靠財務人員實施，成本管理系統主要是在財務核算下的成本模塊進行。

一方面，對于基于醫療業務下的病種成本核算，需要基于醫療業務的醫學、財務等多學科的人才才能完成。而現有公立醫院的成本核算人員多為財務人員，很少能夠做到既懂醫療業務又懂財務知識。依靠現有成本核算人員核算的結果很難使醫務人員認可，使得公立醫院病種成本核算工作難以推進。部分醫院組建了成本核算領導小組，領導小組下設由財務部門牽頭的辦公室，但是，大多數醫院缺少由各個專業組成的高水平的成本核算團隊。

另一方面，成本核算工作涉及各種復雜的數據和流程，而這不能僅僅通過一個成本核算模塊就能實現，他需要的是將醫院的各種數據互聯互通，需要打破原有的信息管理模式，從而實現各類成本數據的歸集和整理。但是目前大多數公立醫院面臨的數據問題主要集中在數據提取渠道不夠暢通，數據質量不高，成本核算數據需要從醫院各系統中提取，而大多數數據需要二次處理。這些問題嚴重影響著病種成本核算的效率和效果。

（四）病種成本核算結果應用不盡如人意

大多數公立醫院的成本分析主要是集中在傳統意義上的財務數據分析上，主要是醫院財務部門通過綜合分析指標、趨勢和結構，為醫院管理提供數據支撐。而在DIP 醫保支付方式改革的大背景下，公立醫院的成本分析的重點應集中在診療流程中消耗的成本、綜合配置資源的決策等內容。通過合理分析成本，協助醫院提升內部管理和運營效率。進而借助分析成本數據，為醫保部門動態調整病種價格提供數據支撐。

以我市公立醫院為例，大多數醫院的成本分析目前還只是停留在趨勢分析、結構分析等層面，而沒有真正體現在診療流程分析、資源配置分析等方面，成本核算和分析比較粗獷，成本核算及分析數據應用效果也不盡如人意，成本核算及分析數據大多數用在醫院內部管理中，能夠用于與醫保等部門進行談判的成本核算及分析數據少之又少。

三、公立醫院成本管理常見問題的解決思路

針對目前DIP 醫保支付方式改革大背景下，公立醫院成本管理存在的問題，我們認為要積極推動醫保支付方式改革，以改革促發展，提升公立醫院內部管理水平，合理轉變成本管理模式，明確醫院成本管理的主要目標、積極探索適合醫院的成本核算方式、建立多部門合作的成本核算體系、積極探索成本核算結果的運用促進醫院高質量發展，切實減輕就診患者負擔。

（一）明確醫院成本管理的目標

公立醫院加強成本管理并不是一味地追求成本降低和費用控制，而是要在保障醫療安全和質量的前提下，對成本進行適當的追求。全院上下應統一成本管理的主要目標，臨床人員在診療的過程中，必須在保障救治患者和醫療安全的基礎上，進行合理的臨床路徑規范。醫院的成本管理部門應積極與相關業務部門進行溝通，多部門協同合作，對成本管理過程中涉及的人員、流程、采購、醫技、質量等各個環節進行梳理，以問題為導向，不斷改進和優化。總之，加強公立醫院成本管理的目標是通過不斷優化資源配置，從而不斷提高醫院整體管理和運營效果。

（二）探索適合醫院的成本核算方式

DIP 醫保支付方式下的醫院成本核算，首先，對病種成本中應直接計入的衛生材料費、藥品費等成本。其次，通過科室成本到病種成本的核算，還有通過項目成本核算歸集到病種成本等類別的核算，最終通過各種成本的疊加，形成病種成本。這需要捋清不同成本產生的源頭，進而對成本分攤方法進行合理選擇，才能確保最終成本數據的相對準確。

由于醫療業務的復雜性，再加上成本核算方式的局限性，醫療服務項目成本的核算不是僅靠一種方法就能實現的，公立醫院可以結合自身的業務特點、核算科室的類型、核算項目的類別、資源的消耗方式以及成本管理的實施需求等條件，靈活選擇合適、高效的核算方法。

（三）探索建立多部門合作的成本管理體系

由于醫療業務的復雜性，公立醫院成本管理工作需要在醫療業務下的多學科人才才能完成，這涉及醫療服務項目、病種成本模型的搭建及相關管理工作。首先，公立醫院成本核算的管理機構，它不僅僅需要組建成本領導小組、成本核算辦公室等機構，還需要一支高水平的核算團隊，它是由涉及醫療業務的多學科人才組成。其次，建立一套標準化的成本核算體系，一方面，需要把院內各種數據流、信息流梳理清楚；另一方面，需要規范數據字典打破數據孤島，將院內各種業務數據進行串聯，最終實現院內所有成本數據的聯通。對此，建議建立一個跨專業、多部門的聯動機制，協同醫保運營、臨床路徑、病案質量、信息技術、財務核算等相關領域綜合發力，這樣能夠有效減少診療過程的隨意性，控制不合理醫療費用，降低患者負擔，顯著提升成本管理工作的效率和效果。

（四）積極探索成本核算結果的運用

在DIP 醫保支付方式改革的大背景下，公立醫院對成本分析的思路要從過去的財務數據分析向財務和業務數據分析進行轉變，逐步建立綜合成本分析體系，與學科（專科）建設、績效評價、醫保支付等相結合，進而促進醫院管理精細化，優化資源配置，提升內部管理和運營效率。通過切實有效的數據核算及分析，一方面，促進學科（專科）建設和發展，努力形成技術強、成本優、效果佳等相結合的具有綜合競爭力的學科（專科）集群；另一方面，促進三級醫院績效評價，助推醫院內部績效評價的實施；另外，積極探索醫院與醫保經辦單位協商談判機制，進而完善醫保部門對病種價格及醫療服務項目價格的動態調整機制，確保醫療資源消耗的合理性。

結語

總之，在DIP 醫保付費模式下，公立醫院成本管理工作發生著翻天覆地的變化。首先，在明確醫院成本管理的目標的過程中要以質量和安全為前提，進而對病種成本進行合理優化；其次，根據醫院自身情況和成本管理目標轉變思路，確定適合自身的成本核算和管理方式；再次，組建多學科聯合的成本核算團隊，規范數據字典，打破數據壁壘，建立多部門合作的核算體系；最后，逐步建立綜合成本分析體系，幫助醫院提升內部管理和運營效率。通過合理轉變醫院成本管理模式，推動醫院的高質量發展，提高患者滿意度。