Mehran 評分用于老年人群造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)評估效果分析*

裘齊寧，陸 浩，殷嘉晟，徐 燁，葉巖榮，章雯珺△

（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院，福建廈門 361015； 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）的主要治療手段，但術(shù)中需應(yīng)用大劑量造影劑。造影劑腎病（CIN）已成為醫(yī)源性腎功能不全的主要原因之一［1］。目前，臨床關(guān)于CIN 的發(fā)病機(jī)制尚無定論，多需動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者肌酐水平確診。老年患者多合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，且血管病變復(fù)雜，因此PCI 術(shù)后CIN 發(fā)生率較高，預(yù)后較差［2-5］。采用風(fēng)險(xiǎn)評估模型進(jìn)行CIN 風(fēng)險(xiǎn)評估，可有效識別高危患者，對于減少主要不良心血管事件、降低致殘率及死亡率具有重要意義［6-7］。其中，Mehran 評分是目前應(yīng)用最廣泛的風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)，然而對CIN的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的研究尚處于初級階段，仍需大量研究驗(yàn)證［6］。本研究中回顧性分析了上海某院行PCI 術(shù)老年患者（年齡＞65 歲）的臨床資料，探討其術(shù)后CIN 的發(fā)生率和相關(guān)危險(xiǎn)因素，并據(jù)此構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評估模型，以期為及早、準(zhǔn)確地診斷和預(yù)防CIN 提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

診斷及評分標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)，CIN 定義為，使用造影劑后24～72 h內(nèi)血清肌酐（SCr）較基礎(chǔ)值升高超過25%（并排除其他可能影響腎功能的原因）［7-10］。Mehran 評分標(biāo)準(zhǔn)，每使用100 mL造影劑計(jì)1分；收縮壓＜80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，患充血性心力衰竭，均計(jì)5 分；患貧血、糖尿病均計(jì)3 分；SCr ＞1.5 mg/dL計(jì)4分；預(yù)估腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜20，20～40，＞40～60 mL /（min·1.73 m2）時(shí)分別計(jì)6 分、4 分、2 分。以累計(jì)得分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級，≤5 分、6～10 分、11～15分、≥16分分別為低危、中危、高危、極高危［5］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞65 歲；患冠心病；于心血管內(nèi)科行PCI 術(shù)；術(shù)前及術(shù)后72 h 有完整腎功能記錄［術(shù)前如eGFR ＜60 mL/（min·1.73 m2），術(shù)前6～12 h 予0.9%氯化鈉注射液1～1.5 mL/（kg·h）靜脈滴注并持續(xù)至術(shù)后6～24 h］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對造影劑過敏；接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；需透析的腎移植或終末期腎病；臨床資料不完整。

病例選擇與分組：選取上海某院心血管內(nèi)科2015年1 月至2017 年12 月收治的行PCI 術(shù)老年冠心病患者378 例，根據(jù)Mehran 評分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級，分為低危組（182 例）、中危組（147 例）、高危組（41 例）、極高危組（8例）。

1.2 資料收集

通過醫(yī)院電子病例系統(tǒng)收集患者的基本信息（姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、住院時(shí)間），合并癥（主要包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死、心律失常、高尿酸血癥、腎功能不全、肝功能不全等），實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)），聯(lián)合用藥（包括降壓、降糖、調(diào)脂、抗凝藥物），采用Mehran 評分評估CIN 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。隨訪患者12 個(gè)月，主要記錄終點(diǎn)為因發(fā)生CIN導(dǎo)致的再住院。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

納入患者男女比例約為1.7∶1，年齡（72.5±6.6）歲，其中45 例（11.90%）圍術(shù)期發(fā)生CIN。各組患者臨床基線資料比較見表1。可見，Mehran評分危險(xiǎn)等級越高患者的年齡越大（P＜0.001），造影劑用量越大（P=0.005），患者SCr水平（術(shù)前、術(shù)后）越高（P＜0.001），術(shù)前eGFR水平越低（P＜0.001）。

表1 4組患者臨床基線資料比較Tab.1 Comparison of clinical baseline data among the four groups

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及合并用藥比較

各組患者術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中僅總膽固醇及甘油三酯水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Mehran評分較高的患者合并應(yīng)用利尿劑顯著較多（P＜0.001）。詳見表2。

表2 4組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及合并用藥比較Tab.2 Comparison of laboratory indicators and combined medication among the four groups

2.3 Mehran 分級與CIN 發(fā)生的相關(guān)性

低危組、中危組、高危組、極高危組CIN發(fā)生率分別為6.59%，12.24%，26.83%，50.00%。隨著Mehran 評分的升高，CIN 的發(fā)生率也逐步升高。各組CIN 發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。詳見圖1。

圖1 各組CIN發(fā)生率Fig.1 Incidence of CIN in each group

2.4 多因素分析

結(jié)果見表3。可見，術(shù)前eGFR，Mehran 危險(xiǎn)分級為高危、極高危是預(yù)測老年冠心病患者PCI 術(shù)后發(fā)生CIN的重要因素。

表3 二元Logistic回歸分析結(jié)果Tab.3 Results of binary Logistic regression analysis

3 討論

大量研究表明，老年患者易伴CIN高危因素［11-13］。老年患者常合并多種疾病，如腎功能不全、糖尿病、心力衰竭、高血壓等［14］，CIN 在老年人群中的發(fā)病率為6.0%～21.1%［15］。老年CIN患者預(yù)后較差，且該病還增加了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，早期預(yù)防、識別CIN是治療的關(guān)鍵［13］。

Mehran 風(fēng)險(xiǎn)評分包括8 個(gè)確定變量（低血壓、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵、充血性心力衰竭、慢性腎臟疾病、糖尿病、年齡＞75 歲、貧血和造影劑用量），該模型自2004 年建立以來，經(jīng)多項(xiàng)研究外部驗(yàn)證，C指數(shù)為0.57～0.85，表明該模型與臨床結(jié)果的相關(guān)性良好［1］。然而，由于納入了一些與手術(shù)相關(guān)的因素，其在圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評估中的應(yīng)用受限［16-17］。

本研究中對Mehran 評分進(jìn)行了進(jìn)一步的驗(yàn)證，高危組、極高危組患者CIN發(fā)生率分別為低危組的3.4倍、9.6 倍。同時(shí)還探索了老年患者PCI 圍術(shù)期CIN 的其他危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)術(shù)前eGFR 是CIN 發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，該指標(biāo)與圍術(shù)期腎功能相關(guān)。但本研究還存在許多不足。首先，僅為回顧性分析；其次，與其他單中心研究一樣，本研究的規(guī)模較小，該模型需要在大型多中心試驗(yàn)中進(jìn)行驗(yàn)證，以廣泛應(yīng)用。

綜上所述，老年冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生CIN的程度與其Mehran評分相關(guān)，術(shù)前eGFR及Mehran分級為高危、極高危是影響CIN發(fā)生的重要因素。