子宮肌壁間妊娠6例圍術(shù)期護理

周滿 蔡巧妹

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.03.036

【摘要】 目的 總結(jié)子宮肌壁間妊娠（intramural ectopic pregnancy，IMP）患者圍術(shù)期護理經(jīng)驗。方法 回顧性分析6例IMP患者臨床資料，患者主要接受介入手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療，并做好圍術(shù)期護理。結(jié)果 經(jīng)規(guī)范治療與護理后，6例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后生命體征穩(wěn)定，陰道出血緩解，β絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG）水平降低，住院時間為6～11 d。出院后隨訪顯示，患者子宮解剖結(jié)構(gòu)恢復正常，月經(jīng)規(guī)律，未見異常陰道出血。結(jié)論 在IMP患者圍術(shù)期需做好護理工作，完善術(shù)前準備，術(shù)后病情觀察、飲食指導、活動指導、并發(fā)癥預防、導管護理、引流管護理及出院指導等。

【關(guān)鍵詞】 子宮肌壁間妊娠；圍術(shù)期護理；介入手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)

文章編號：1672-1721（2024）03-0114-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R473.71

子宮肌壁間妊娠（IMP）為罕見異位妊娠類型之一，指受精卵在子宮肌層著床并生長，與輸卵管、宮腔均不通，發(fā)病率約1/30 000，占全部異位妊娠的1%左右。隨著近年來人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)比例增加，其發(fā)生率呈逐漸增高趨勢^[1-3]。IMP病因尚未完全明確，可能與人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胚胎移植、子宮內(nèi)膜與漿肌層損傷等因素有關(guān)，具有起病急促、內(nèi)出血兇猛的特點。患者主要臨床特征為腹痛、陰道出血、停經(jīng)、血β絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平增高等，早期臨床表現(xiàn)無明顯特異性。若診治處理不及時可能引起患者子宮破裂及大出血等，導致患者喪失生育能力，甚至威脅患者生命安全^[4-6]。手術(shù)治療為IMP重要治療手段，包括介入手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等^[7-8]。2015年2月—2021年1月南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院收治了6例行手術(shù)治療的IMP患者，現(xiàn)將圍術(shù)期護理經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共6例患者，年齡31～36歲，中位年齡33歲；2例存在停經(jīng)癥狀，停經(jīng)時間分別為49 d、58 d，1例胚胎移植術(shù)后1周檢查顯示宮腔異常回聲，3例為清宮術(shù)后13～53 d血β-HCG水平顯著增高；患者入院時出現(xiàn)少量陰道流血癥狀，超聲檢查示宮區(qū)底部異常回聲；血β-HCG水平術(shù)前波動97～41 728 mmol/L。6例患者中，2例采取腹腔鏡手術(shù)，2例采取介入手術(shù)，1例行介入+腹腔鏡手術(shù)，1例采取剖腹探查手術(shù)。醫(yī)院主要采取的治療方式為介入手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)，方法介紹如下。

1.2 方法

1.2.1 介入手術(shù)

平臥位、局部浸潤麻醉，以碘伏消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪巾，利用改良Seldinger's技術(shù)采取右股動脈穿刺，置入動脈鞘（5F），透視下在導絲引導下將子宮動脈導管插入左側(cè)子宮動脈主干中，經(jīng)導管向該側(cè)子宮動脈主干中注射10 mg稀釋罌粟堿注射液，解痙后，造影檢查顯示，該動脈主干明顯延長增粗，分支豐富，在左側(cè)宮角位置可見明顯血管團影，無毛細血管顯影，靜脈血管直接顯影，將導管推進到鄰近分支位置，注射40 mg稀釋甲氨蝶呤、1 g頭孢類抗生素，應用明膠海綿栓塞血管團至無影后，再應用新鮮明膠海綿條、明膠海綿顆粒栓塞劑栓塞左側(cè)子宮動脈至分支無顯影；在造影證實后，透視下將導管置入到右側(cè)子宮動脈主干中，通過導管向右側(cè)子宮動脈主干中注射10 mg稀釋罌粟堿注射液，解痙后，造影檢查可見此動脈主干延長與增粗明顯，分支極豐富，末梢螺旋動脈密集度高，供應大部分宮體，將導管推送到分支位置，注射40 mg稀釋甲氨蝶呤、1 g頭孢類抗生素，以新鮮明膠海綿條、明膠海綿顆粒栓塞劑栓塞分支至無顯影；造影檢查證實兩側(cè)髂內(nèi)動脈分支血供豐富后透視下撤出導管與鞘，進行壓迫止血，加壓包扎，術(shù)畢。給予患者優(yōu)質(zhì)圍術(shù)期護理。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)

氣管插管全麻，平臥位；在臍孔下緣置入氣腹針創(chuàng)建氣腹，臍切口置入10 mm的穿刺椎，放入鏡頭確認已進入腹腔，維持氣腹壓力在12～13 mmHg（1 mmHg=

0.133 kPa），以相同方法通過恥骨上左下腹與右下腹分別置入1個5 mm穿刺椎，創(chuàng)建第二、第三操作孔，將腹腔鏡置入，見子宮底部有裂口深度直至肌層，表面可見絨毛樣組織，并可見活動性出血，對兩側(cè)輸卵管行反復檢查未發(fā)現(xiàn)紫藍色包塊與妊娠組織，采取妊娠物清除術(shù)+子宮修補術(shù)，以1-0薇喬線對創(chuàng)面進行連續(xù)縫合，未見活動性出血后排凈氣腹內(nèi)二氧化碳氣體，取出操作器械，依次縫合腹壁穿刺口，術(shù)畢。給予患者優(yōu)質(zhì)圍術(shù)期護理。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后生命體征穩(wěn)定，陰道出血緩解，病理報告為脫膜組織與絨毛組織。術(shù)后血β-hCG水平均顯著降低，數(shù)值波動范圍39～68 mmol/L；住院時間為6～11 d，出院后每周復查1次血β-hCG水平，顯示患者血β-hCG水平均在術(shù)后2～4周恢復正常；術(shù)后進行1個月隨訪，5例患者月經(jīng)規(guī)律，未見異常陰道出血。經(jīng)彩超檢查均顯示子宮解剖結(jié)構(gòu)恢復正常。

3 討論

IMP臨床上較罕見，發(fā)病后危害性大，其圍術(shù)期護理是較為棘手的問題。常規(guī)護理流程有盲目性，應積極總結(jié)護理經(jīng)驗，優(yōu)化護理流程。總結(jié)護理經(jīng)驗如下。

3.1 術(shù)前準備與病情監(jiān)測

術(shù)前完善各項準備工作：飲食準備，術(shù)前禁飲禁食6 h；備皮，上到劍突下，下到大腿上1/3處，包括會陰部，兩側(cè)到腋中線，維持皮膚完整性，并注意清潔臍孔污垢；完成抗生素皮試；每隔4 h監(jiān)測1次心率、血壓，囑患者勿劇烈活動，盡量勿使用腹壓排便；指導患者采取深呼吸訓練，在床上活動四肢；觀察是否存在活動性內(nèi)出血與出血傾向，注意是否出現(xiàn)陰道出血和腹痛急劇加重，警惕破裂大出血情況，做好搶救準備。本組患者均完成了各項術(shù)前準備工作，無破裂大出血情況發(fā)生。

3.2 術(shù)前、術(shù)后健康宣教與心理護理

IMP發(fā)病率極低，較為罕見。患者與家屬對該疾病認知度低，對預后及疾病治療效果較為擔憂。該疾病進展迅速、來勢兇險，甚至可危及患者生命。在就診時，患者與家屬均易產(chǎn)生不同程度恐懼、焦慮、抑郁等負性情緒，心理負擔重，對預后與疾病治療效果產(chǎn)生擔憂，影響臨床診治^[9]。護理人員應加強術(shù)前、術(shù)后健康宣教與心理護理，具體內(nèi)容如下。（1）積極傾聽患者主訴，掌握患者心理變化，與患者建立良好護患關(guān)系。（2）通過視頻短片、IMP宣教手冊、一對一宣教等形式向患者與家屬講解IMP疾病有關(guān)知識，配合醫(yī)師講解手術(shù)方法、特點、預后、注意事項等，減輕患者與家屬負性情緒，取得患者與家屬信任。幫助患者認識到不良情緒對自身免疫功能及術(shù)后恢復的影響，促使患者保持良好情緒，調(diào)動患者主動配合心理，積極配合治療。在宣教過程中應注意與患者、家屬保持眼神交流，了解其對相應知識理解內(nèi)化程度。若患者與家屬表現(xiàn)出疑惑時，護理人員應通過手繪動畫、視頻等易于理解的方式對宣教知識點進行進一步闡述，增進患者與家屬對相應知識點的理解。若有可能，宣教結(jié)束后，護理人員可讓患者與家屬對宣教內(nèi)容進行復述，記錄患者與家屬認知偏差、知識漏洞，給予相應指導。（3）對個別情緒波動大的患者，可應用家庭支持療法緩解患者不良情緒，重建其治療信心。取得患者配偶、父母或公婆的配合，督促配偶多給予患者關(guān)懷、理解與支持，減輕患者心理負擔，使其父母或公婆理解IMP發(fā)病的不可控因素。患病不是患者的過錯，不應指責患者。指導家屬掌握支持技巧與緩解負性情緒方法，使患者得到家庭的關(guān)懷和溫暖，改善不良情緒。本組患者均出現(xiàn)不同程度負性情緒，經(jīng)健康宣教與心理護理后，患者負性情緒均明顯減輕，治療依從性增強。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 病情觀察

術(shù)后吸氧4 h，采取心電監(jiān)護，密切觀察患者血壓、呼吸、脈搏、體溫等各項生命體征變化情況。注意傷口是否有滲血，腹部有無反跳痛、壓痛，大腿腹股溝穿刺處有無滲血，是否有血腫形成。若會陰部腫痛明顯，應考慮血腫形成、內(nèi)出血可能性，配合醫(yī)師做好止血準備；若患者腹部反跳痛、壓痛明顯、尿量少、脈搏細速、面色蒼白、血壓降低，應考慮內(nèi)出血的可能性，配合醫(yī)生搶救，做開腹止血準備。本組患者生命體征穩(wěn)定，未出現(xiàn)腹痛情況；2例傷口明顯滲血，更換無菌敷料處理，沙袋壓迫6 h后止血。

3.3.2 飲食指導

術(shù)后6 h可指導患者進食稀飯、湯面等半流質(zhì)食物，防止發(fā)生腹脹現(xiàn)象。飲食宜少量、多次，逐漸過渡至普食。忌生冷、辛辣食物，可多進食富含微生素、蛋白質(zhì)的食物，多食用新鮮蔬菜水果，增強機體抵抗力，促進患者機體恢復。多飲水，多食用富含粗纖維食物，保持大便通暢，防止腹壓增高導致出血。

3.3.3 活動指導

術(shù)后24 h內(nèi)指導患者家屬按摩患者雙下肢，鼓勵患者每小時進行1次踝泵運動，5 min/次，促進局部血液循環(huán)。遵醫(yī)囑對下肢采取間歇氣囊加壓，防止下肢深靜脈血栓生成。術(shù)后拔除尿管前可進行床上翻身，1～2 h/次。術(shù)后第2天鼓勵患者盡早下床活動，加速切口愈合。先取半坐位，若未出現(xiàn)頭暈體征，可在床邊緩緩坐起，若無心悸等不適可緩慢站起。本組患者下床時無不適現(xiàn)象，活動訓練順利。

3.3.4 并發(fā)癥預防

常見并發(fā)癥及其處理措施如下。（1）大出血為IMP最嚴重并發(fā)癥之一。術(shù)前可常規(guī)備血，建立靜脈通路，視患者胚囊大小與侵入肌層深度，決定是否采取預防性子宮動脈栓塞術(shù)或頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)；術(shù)后應密切監(jiān)測陰道流血量、顏色變化，若出血量多且顏色鮮紅，需考慮活動性出血。本組患者均未出現(xiàn)大出血，2例患者返回病房后陰道流血量較多，流血量約40 mL，顏色鮮紅，給予止血藥物治療1 h后陰道流血顯著減少。（2）甲氨蝶呤可促使胚胎絨毛組織變性、壞死及脫落，療效確切，不良反應少，但可引起惡心嘔吐、食欲不振等消化道癥狀，嚴重時甚至可造成肝功能損害、電解質(zhì)紊亂^[10]。本組3例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，應用止吐藥物后癥狀緩解。（3）肋間、肩背疼痛為機體中CO2氣體潴留使肋間神經(jīng)受到刺激而引發(fā)。鼓勵患者選取舒適體位，臥床時適當活動四肢，順時針按摩肋間部、肩背，CO2氣體排出后疼痛可緩解^[11]。本組2例患者出現(xiàn)肋間、肩背疼痛，經(jīng)對癥處理后緩解。（4）腹脹一般出現(xiàn)在術(shù)后48 h內(nèi)，主要是患者胃腸功能未恢復，加之CO2氣體與手術(shù)操作導致盆腔內(nèi)臟神經(jīng)遭受牽拉與損傷引發(fā)^[12]。患者可撫觸按摩腹部，促進胃腸道蠕動，加速腹部血液循環(huán)，減輕腹脹。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹，經(jīng)處理后減輕。（5）IMP患者術(shù)后長時間臥床會影響凝血功能，引發(fā)血栓，影響患者恢復^[13]。術(shù)后可用抗血栓彈力襪抗血栓。本組患者術(shù)后無靜脈血栓形成。

3.3.5 尿管與引流管護理

尿管與引流管護理如下。（1）尿管護理。在尿管留置期間，應鼓勵患者多飲水，增加尿量，防止泌尿道感染。臥床活動時應速度緩慢，動作輕柔，防止牽拉與折疊尿管。加強巡視，記錄尿液量與顏色。術(shù)后24 h左右拔除尿管，定期以溫開水清洗外陰，維持外陰清潔。本組患者均未發(fā)生泌尿系感染。（2）引流管護理。指導患者臥床期間選取引流管固定一側(cè)臥位，防止牽拉、折疊、扭曲管道影響引流。起床時引流袋固定到腰際，較引流位置低，避免引流液出現(xiàn)逆流。維持敷料清潔干燥，有滲血時及時更換。記錄引流液量與顏色，術(shù)后第3天引流量不足60 mL且顏色由鮮紅轉(zhuǎn)變?yōu)榈t則考慮拔管。本組1例患者返回病房2 h內(nèi)引流出血性液體約100 mL，顏色鮮紅，遵醫(yī)囑予以止血藥物后引流液明顯減少，顏色轉(zhuǎn)為淡紅。

3.3.6 出院指導

要求患者連續(xù)3周每周檢測1次血β-hCG水平，直至β-hCG水平回歸正常。囑咐患者注意休息，禁盆浴、房事1個月，避免過度勞累與劇烈活動。注意觀察有無月經(jīng)異常、下腹痛等情況，若出現(xiàn)需及時就醫(yī)。由于子宮肌壁存在較大破損，應嚴格避孕，術(shù)后2年后再考慮妊娠。

綜上所述，IMP圍術(shù)期護理重點為完善術(shù)前準備與病情監(jiān)測，加強術(shù)前、術(shù)后健康宣教與心理護理，術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征與病情變化，做好飲食指導、活動指導、并發(fā)癥預防、導管護理、引流管護理及出院指導等。護士應積極更新自身專業(yè)知識，積極、主動、有預見性地開展護理工作，保障患者的生命安全，提高患者的滿意度。

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（編輯：徐亞麗）

作者簡介：周 滿，女，本科，副主任護師。

通信作者：蔡巧妹