基于營衛理論探討骨髓增生異常綜合征

朱義文，丁曉慶

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一種由髓系細胞發育異常的造血干細胞惡性克隆性疾病，其典型的臨床表現為無效造血伴隨血細胞減少，而且還具有高度向急性髓系白血病（AML）轉化的風險。目前，西醫常見的治療方案是去甲基化、免疫調節、免疫抑制以及必要的輔助治療；但西藥往往會產生嚴重的副作用，如骨髓抑制、大出血和感染等。中醫藥對MDS的認識不斷深入，在病因病機、癥候規律研究、治法及合并癥治療的研究方面取得了很大的進步［1］，已經形成了較為成熟和豐富的臨床診療體系。作為常用中醫理論之一的營衛理論，越來越廣泛被用于臨床，但從營衛角度認識MDS的研究較少，因此筆者探討營衛失調與MDS的關系，以期為中醫治療該病提供新思路。

1 中、西醫對MDS的認識

MDS是一組骨髓衰竭的骨髓腫瘤，表現為正常的骨髓造血干細胞被MDS細胞取代，目前認為MDS的發病機制主要涉及遺傳學、免疫學及骨髓微環境的改變［2］。傳統醫學古籍中并沒有MDS這一病名，根據患者的臨床癥狀，可將其歸屬于“虛勞”“血癥”“癥積”“內傷發熱”等范疇，2008年中國中西醫結合學會血液病專業委員會與中華中醫藥學會內科分會血液病專業組將此病病名定為“髓毒勞”［3］。髓代表了病位在骨髓，毒表明了毒邪侵犯的病性，勞是指患者的多表現為“虛勞”一類的癥狀。隨著對MDS研究的不斷深入，在2018年形成了《骨髓增生異常綜合征中西醫結合診療專家共識（2018年）》［4］及2019年形成了《髓毒勞（骨髓增生異常綜合征）中醫臨床實踐指南》［5］，進一步將MDS病機總結為邪實正虛，虛實夾雜，毒和瘀為邪實，氣血陰陽不足為正虛，提出中西醫結合治療MDS不同的臨床路徑采用“扶正解毒”中藥個體化治療。

2 營衛的功能與作用

《難經》言：“血為營，氣為衛，相隨上左右，謂之營衛”，營衛氣有賴于脾胃對飲食物的消化吸收。食物進入人體后，會被胃腐蝕和消化，然后傳輸至脾，從而形成“營”和“衛”，最終通過肺的宣發，輸布到四肢臟腑以維持人體機能的正常運行，營衛對于維護人體生命活動的正常運行至關重要。《靈樞》載：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休”，指出人體從水谷精微中獲取能量，其中清者為營，濁者為衛，營衛都來源于脾氣之氣，在脈絡中循環不斷；盡管它們具有相似的來源，但各自卻具有不同的特征。

“衛者，水谷之悍氣也、其氣凜疾滑利”。說明衛氣性剛疾，循行于脈外，屬陽。營氣清，性柔和，走行于脈中，為水谷之精氣，屬陰。兩者分別走行于脈的內外，營衛二氣是并行的，《難經》曰：“營周不息，五十而復大會，陰陽相貫，如環無端，故知營衛相隨也。”說明營衛的溝通和運行，需要經絡的作用和氣機的調暢。《素問》謂：“故非出入則無以生長壯，非升降則無以生長化收藏。”指出內在的營氣可向外升，在外的衛氣可向內降，營衛升降協調，故營氣體可達體表，衛氣可入臟腑。營衛二者互相依存、互相配合，不可分割。營衛即是氣血，從功能和物質兩方面來看：“營衛”體現在功能方面。“氣血”則是從物質基礎方面體現。即在人體生理活動中，氣血的正常運行是發揮營衛功能的前提。但由于某種原因打破這種相互依存的平調關系，則營衛不和，進而會出現營衛失調證。

3 營衛失調與MDS的關系

3.1 營衛失調與MDS的病機相關

營衛調和是維護人體正常的生命活動的基礎。營氣主要作用是化生血液濡養臟腑，衛氣主要作用是溫煦、固外、調節腠理，抵御外邪，同時體內血液、津液的布散，亦有賴于衛氣。營衛相互為用，共同完成對血的固攝作用。換而言之，如果營衛失調，二者不能相互為用，出現衛損及營、營損及衛的現象，最終導致營衛互損，兩者皆虛，則氣血虧虛；氣虛日久，則影響血液運行，導致血瘀。即“氣”和“血”的異常。而MDS作為常見的血液系統疾病，臨床也常常表現在“氣”和“血”上。可見營衛調和與MDS發病密切相關。

3.1.1 MDS與營氣相關病機

“虛、毒、瘀”共同致MDS的發生，MDS的發病主要是由于先天或素體本虛所導致，血瘀和（或）邪毒亦是MDS發病的重要原因，并在病理過程中起到重要作用。

3.1.1.1 因虛致MDS

因虛致MDS主要體現在以下兩個方面。①血虛：《靈樞》指出：“營氣者，……化以為血，以榮四末，內注五臟六腑……衛氣者，出其悍氣之慓疾……行于五臟六腑”，營衛之氣源自脾胃，并通過脾升清，散布于身體的各個器官臟腑，可見營衛與脾胃之間存在著密不可分的聯系。營衛失調會影響脾胃的消化吸收功能。脾虛會導致氣血失固，氣血逆亂，則會出現各種出血征象，“血為氣之母”，出血時會進一步加重氣虛。臨床導致“血勞”證即MDS的發生。因此脾功能的強弱，與MDS發病率呈正相關。營衛是氣血的基礎，脾胃是氣血的源泉，只有營衛功能得到正常，才能夠保證人體功能正常；相反，如果營衛失衡，營衛失調，就會導致氣血虧虛，引發MDS。②精虛髓枯：營衛的化生不僅有賴于脾胃所化生的水谷精微而成，同時需要腎陽的“氣化”作用才能成為血。說明水谷精微吸收有賴于氣化和脾胃的腐熟，尤其是腎的真陽蒸變。“腎藏精，精者，血之所成也”及“人始生，先成精……骨為干……血氣乃行。”均指出腎主骨生髓而藏精化血。腎中元陽如釜底之薪，無火則水谷不能腐熟。脾胃的運化取決于腎氣的溫煦功能，腎氣的陰陽平衡，腎陽充足，脾胃的營養和衛生得以正常運轉；腎陰充足，營衛氣血得以滋潤臟腑，濡養血脈。因此，腎旺助營衛之氣的生成，營衛之氣的充足，為腎的主骨和髓提供了物質基礎。如腎臟功能受損，腎精流失，將會導致骨髓減少，血液循環受阻。腎精的充分與否影響到骨髓的造血功能，腎虛精虧也是引發MDS的病因之一。

3.1.1.2 因毒致MDS

毒包括血毒和髓毒：血毒和髓毒均病在營血，它是由于感受外邪，如遺傳、外界環境刺激、生活習慣等造成［6］。MDS又稱髓毒勞，髓毒勞所感受之毒邪的毒性及毒力都較普通邪氣更強。而從現代醫學的角度來看，其不同于一般疾病的明確毒性物質如化學試劑、細胞毒性藥物、放射性物質接觸史等，也體現了其所受之毒邪的特殊性［7］，并由此形成“毒損骨髓”的特定病理結局［8］。“毒”被認定為一種具有極高危險性的物質，易于損傷臟腑及氣血經絡，傷及形體。“毒”貫穿MDS疾病發展的始終，可能會出現復雜的癥狀，使得治療更加困難［9］。

3.1.1.3 因瘀致MDS

血分證是由營分證進一步發展所致的是病情危重階段［10］。“久病入絡”理論指出，隨著疾病的進展，邪氣會深入營血，耗盡津血，血液循環受阻，形成瘀阻，血液變得更加瘀滯，瘀滯和熱邪相互凝結，導致經絡受阻。這種情況下，營陰的消耗會加劇血液瘀滯，MDS作為一種長期慢性疾病，患者往往伴隨著血瘀，“血瘀”的存在成為MDS的一個重要的致病因素，而MDS也會受到血瘀的影響。

3.1.2 MDS與衛氣相關病機

衛氣性屬“剽悍滑疾”，故衛氣具有其獨特的功能，它能夠有效地保護人體免受外邪的侵襲，并防止疾病的發生和發展。“正氣存內，邪不可干”，當“外毒”的六種邪氣侵入人體，而人體的防御力又較弱時，就容易受到邪氣的侵害。MDS發病機制復雜，臨床表現為本虛標實，本虛即是正氣虛，正氣當屬衛氣，衛氣虛無以抵抗外邪的入侵，故MDS的發病與衛氣不足有關。

3.2 營衛失調證與MDS臨床表現相一致

MDS的發病機制以氣血虧虛為本，瘀血邪毒為標，在疾病早期，多數患者會出現體虛自汗、營衛失調的癥狀，而晚期則會出現脾腎陽虛的癥狀。

營衛氣血由脾胃化生，貫于四肢臟腑、皮膚孔竅。現代研究認為，營氣的主要功能是化生血液和營養全身［11］。衛氣的功能為溫煦肌膚、抵御外邪、調和氣血、保持平衡［12］。當臟腑功能協調、脾胃運轉正常時，水谷精微被充分消化吸收，氣血津液運行順暢；反之，若臟腑功能失衡，或者是由于先天不足、后天失養、感受外邪及情志不暢等均可導致營衛失調，從而引發疾病。臨床表現為與MDS相似，①虛勞：首先，先天稟賦不足、后天失養或感受外邪，均可致人體之精化生乏源，精虧則五臟六腑不能得到濡養，臟腑虛弱，則營衛無以生化。其次，營衛均有賴于脾胃的運化，脾胃健運，脾升衛降，能保證飲食物得以正常受納運化布散，則營衛化生有源。若脾胃運化失常，氣血生化不足，營衛不充則氣血衰少導致乏力。②汗出異常：“陽加于陰謂之汗”可見汗液是由于衛陽蒸騰營陰而成。《內經》指出，汗的正常發揮需要營衛的協同作用。營衛調和是保持腠理開合正常的關鍵。營衛不和或營衛閉澀則易致腠理開合失司而引發汗閉證。導致汗證最主要的病因則是衛氣失調致腠理開合失司。《傷寒論》言：“此為榮弱衛強，故使汗出。”“榮弱衛強”中榮弱指衛外不固，營不內守，營陰外泄，故使汗出；氣虛或陽虛而致衛外不固，開闔失司，津液外泄而發汗出異常。

4 調和營衛以治療MDS

營衛作為一個有機的整體，營衛相互協調配合以實現營養及固護人體的作用。《血證論》曰：“運血者，即是氣”，氣血通則百病不生。MDS發病不離虛、毒、瘀等病理因素，虛即氣血陰陽虛，毒、瘀則是由于氣血津液運行受阻所導致，但都可責于營衛失調。MDS的發生主要是由于脾腎兩虛，營衛不足，氣血兩虧，從而導致氣滯血瘀，氣機不暢；此外，MDS中瘀血、邪毒等實邪，會加重營衛氣血的壅滯及營衛氣血的虧虛。因此，治療MDS須調和營衛。營衛調和，主要有兩種方式［13］，一是調達氣機，疏經通絡以疏通營衛：促進營衛的和諧，從而改善營衛的失和狀態。“決瀆壅塞，經絡大通，陰陽得和者也。”可見保持脈絡通暢是維持營衛調和的根本。二是補益脾胃以補養營衛：《靈樞》謂：“營出于中焦……中焦亦并胃中……故獨得行于經隧，命曰營氣。”可見營衛與脾胃密切相關，脾化生氣血，經肺宣散，脾是“營衛”的源頭，故營衛虧虛，關鍵在補益脾胃。因此，在臨床上玉屏風散和桂枝湯是調和營衛最常見方劑。現代研究發現［14-17］，桂枝湯可恢復脾虛大鼠的干擾素mRNA正常轉錄水平，促使Thl/Th2細胞平衡，還對促凋亡因子，如腫瘤壞死因子-α、IFN-7等具有雙向調節作用；同時能夠有效地改善大鼠的體液免疫，并且能夠提高黏膜的淋巴細菌和SIgA的水平，進一步提升其免疫功能；同時可以顯著改善痹證患者的CD4+、CD8+T淋巴細胞和SIgA以提高腸道免疫力。玉屏風散［18］可顯著提高CD4+和CD4+/CD8+水平，以提高肺癌化療患者的免疫功能，改善生存質量。

5 小結

MDS是常見的血液疾病，本病的發生及發病機制與營衛有著密切關系。營衛化生有賴于脾胃所化水谷精微，并經肺布散于周身，若脾胃功能失調，則營衛氣血功能失調，變生邪毒累及于骨髓則發為本病。若陰陽失衡，營衛失調，則虛血精虧，骨髓生化乏源；或氣血運行不暢，瘀血邪毒久居骨髓，引發MDS；營衛失調是MDS發病的內在機制，調和營衛是防治MDS的關鍵。