王坤根從虛濁毒論治慢性腎小球腎炎臨床經驗*

田夢佳 蔡利軍 芮曉薇 田 園 王坤根

1 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 浙江杭州 310053

2 浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江杭州 310006

慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，以水腫、蛋白尿、血尿和高血壓為基本臨床表現[1]。現代醫學常用糖皮質激素、免疫抑制劑等控制病情，但長期使用可致免疫低下、代謝紊亂等多種不良反應[2]。中醫古籍中并無“慢性腎小球腎炎”之名，按其癥狀可在“水腫”“慢腎風”等范疇中找到相關闡述。中醫治療能有效緩解癥狀，減少不良反應，在臨床上受到重視。王坤根教授為首屆全國名中醫，在內科診療上臨床經驗豐富。王教授認為，虛、濁、毒等病理因素貫穿慢性腎小球腎炎病程始終，影響疾病的發生發展。現將王教授治療經驗總結如下。

1 古今結合談病因

慢性腎小球腎炎的病因病機較為復雜，涵蓋免疫、感染、代謝異常等多種因素，其中免疫介導的炎癥反應在本病進展中的作用得到廣泛認可[3]。目前，中醫藥在慢性腎小球腎炎方面的研究漸增，多數醫家指出本病屬本虛標實，虛實夾雜，病位在肺、脾、腎，且以腎為主。王教授認為慢性腎炎病機包括脾虛濕阻、腎虛夾濁、邪毒戀肝，虛、濁、毒三者相互影響，因果交織。王教授指出中醫理論與現代免疫學多有相通之處，認為免疫功能低下的病理因素即為虛。中醫古籍中的“正氣”“精氣”“衛氣”均與人體免疫相關，正氣不足，邪之所湊，其中“邪”囊括了內外之邪，在腎小球腎炎中以濁、毒為主。“濁”又包含濕濁、痰濁、瘀濁等；“毒”既可為外感疫毒，又可指各類病理產物對機體造成的損傷。臟腑虛損，水濕、疫毒感于外，津液、氣血停于內，進而引發水腫、蛋白尿、血尿、高血壓等臨床癥狀。

2 病癥結合尋治法

2.1 運脾實衛，化濕和中：脾胃居中，乃氣機升降之樞紐。脾氣虛衰，一則樞機不利，脾氣不升，水谷精微下出于膀胱，發為蛋白尿，與“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴”相印證。二則統攝無權，血溢脈外，癥見血尿。三則土不制水，水津失布，可使頭面肢腫；亦使體內濕聚痰凝，濁邪擾竅，致高血壓。王教授治療諸病，注重調護脾胃功能，正如《醫宗必讀》所載：“夫脾具土德，脾安則土為金母，金實水源。土不凌水，水安其位，故脾安則腎愈安也。”王教授認為，當代飲食不節、偏嗜者多見，可傷脾胃而生內濕，癥見水腫。“上下交損，當治其中”，對于全身泛發水腫者，優先考慮從脾胃入手，治以化濕和中。此外，脾屬土而性屬陰，為太陰濕土之臟。是故陰邪之濕，與脾有極強的親和力，使脾易受外濕所犯。加之土為金之母，若脾土不能生養肺金，可致肺氣虛弱，皮毛不固，易遭外邪侵犯，終致肺脾同病。臨床上亦多見免疫力低下，常易外感者。因此還當重視固護衛氣，治以運脾實衛，佐以化濕。常予玉屏風散合健脾丸加減。若水腫甚者，苓桂術甘湯主之；若出現濕熱交阻、煉液成痰者，改用二陳平胃散加地錦草、茵陳等。

2.2 補腎降濁，益氣養陰：《類經》有云：“精化為氣，元氣由精而化也。”腎精充盛，五臟六腑受其供給而維持正常生理功能，各司其職，促使元氣化生不已，反之則精元不固。“腎者水臟，主津液”，若精元虛損，則清者蒸騰無力，津液布散失常，濁者無以化尿，潴留于內，成濁成毒。王教授認為本病病位在腎者最為常見，又以作息不規律、勞倦傷正致病者多，故氣陰兩虛型患者占比較大。腎虛則元氣衰、臟腑病，津液失于調控，停聚于內，釀生水濕。津液變化水濕者多則留于滋養者減，故水腫者多伴津虧。此類患者常伴腰膂酸楚，動則易汗，乏力，便干等，治當益氣養陰。部分見咽干口燥、手足心熱、舌紅少苔、脈細數，乃陰虛火旺，需滋陰益氣兼以降火。王教授以六味地黃丸為主方，借其“三補”益精化氣，用其“三瀉”清泄濕熱。《周慎齋遺書》中“六味地黃丸，腎虛火動藥也”，表明六味地黃丸不僅可治療腎陰虧虛，對腎陰虧虛引起的相火妄動亦具一定療效[4]。

2.3 調和肝脾，養血解毒：“肝主藏血……其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”揭示了肝主疏泄與氣血運行的關系。疏泄功能正常則氣機暢、氣血和，使氣化有權，亦助三焦通利，反之則濁毒生。肝經繞陰器，肝氣條達，可疏利尿竅，以助膀胱開合，進一步維持水液代謝平衡。《素問·陰陽應象大論》云：“腎主骨髓，髓生肝。”指出乙癸同源、精血互滋的理論基礎。基于此，王教授認為慢性腎炎可從肝論治，同時指出肝陽虛常與脾腎陽虛癥狀互見，甚至藏匿于后者之中，易被忽視。肝為剛臟，內寄相火，體陰而用陽，臨床實證居多，但虛證患者亦不少見。肝陽虛者，實為“肝用”不及，肝氣升發不足，相火無以布陽散精，精微之物留滯，化為濁毒，癥見情緒抑郁、形寒肢冷、脅痛滿悶、食后腹脹、大便干溏不調，治以調和肝脾、養血解毒，柴胡桂枝湯加減[5]。若郁而化熱，以實證為主者則治以丹梔逍遙散清肝解毒、理氣和血。

3 基于病癥論用藥

王教授指出，治療本病當辨明病性病位以確立扶正祛邪方案，在此基礎上，病癥結合，對于不同的伴隨癥狀給予針對用藥。伴蛋白尿者加化濕固精止帶之藥，如芡實、金櫻子、蟬蛻等；伴血尿者加清熱涼血、理氣止血之藥，如玄參、桑葉、蘇梗、鳳尾草等；伴高血壓者加化濁降脂、化瘀通絡之藥，如郁金、降香、延胡索等。另選祛風消腫、泄濁解毒之品，如六月雪、鬼箭羽、積雪草、谷精草、玉米須等，以形成“扶正祛邪+針對用藥+消腫泄濁解毒”的成方。現代藥理學研究發現，此類藥物有提高機體免疫的功能，具抑制纖維化、抗氧化、抗炎、抑菌等作用，其對腎臟疾病的療效亦被證實[6-8]。

4 驗案舉隅

洪某，女，44 歲。2021 年4 月27 日初診。主訴：晨起目窠浮腫1月。于2011年診斷為慢性腎小球腎炎，系膜增生，自覺無不適。1 月前出現晨起目窠浮腫、雙手麻木，伴乏力。納便可。舌淡嫩，邊有細痰線，苔黃糙，脈細緩。4 月24 日輔檢：24h 尿蛋白2947mg。西醫診斷：慢性腎小球腎炎；中醫診斷：水腫，腎虛夾濁證。治宜補腎降濁、健脾固精。予六味地黃丸化裁，處方：生地24g，溫山藥、芡實、金櫻子、制黃精各20g，茯苓、片姜黃、威靈仙各15g，澤瀉、丹皮、山茱萸各12g，黃芪、葛根、谷精草、六月雪各30g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。6月29日二診：諸癥減而未除，大便日行一二次。舌淡紅嫩、苔薄黃，脈滑。6 月23 日輔檢：24h 尿蛋白2376mg。上方去葛根、片姜黃、丹皮，加炒丹皮9g，鬼箭羽20g，丹參15g。14 劑。9 月17 日三診：患者浮腫顯減，手麻已消，大便日行二次，質溏爛，厚重感。舌胖嫩、邊有痰線、苔薄黃，脈滑。9月17日輔檢：24h尿蛋白2052mg。上方生地減至18g，芡實減至15g，炒丹皮增至12g，加積雪草30g。14 劑。后隨訪，患者癥狀緩解，病情穩定。

按：本案患者初見目腫、乏力、舌有痰線，為脾腎兩虛、濕濁壅盛之候。腎水不足，久致陰虛內熱，加之脾弱運化無能，水谷不化精反化濕，濕濁盤踞中焦，故苔黃糙。方以六味地黃丸為基，配伍除濕化濁之品。恐其病重藥輕，取黃芪，補三焦之氣，奏溫肌腠而益氣利水之效。再入葛根，以鼓脾胃清氣上行，強黃芪之效。二診病機未變，守方再進，加鬼箭羽祛風消腫、泄濁解毒，炒丹皮、丹參清熱涼血、活血化瘀，以解雙手麻木。三診諸癥轉佳，繼用原方加減。增炒丹皮用量，達活血散瘀之效，因便溏，減生地、芡實用量，止瀉之余謹防過猶不及，加積雪草清熱利濕、消腫解毒，鞏固療效。