“通督醒神”針刺法治療腦卒中后認(rèn)知障礙的臨床研究

王雪嬌

（北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 北京 102208）

腦卒中俗稱中風(fēng)，根據(jù)世衛(wèi)組織（WHO）的定義該病是由多種原因?qū)е履X血管受損，局灶性或整體腦組織損害，具有高死亡率、高復(fù)發(fā)率及高致殘率等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。認(rèn)知功能障礙是卒中后的常見并發(fā)癥，常見癥狀包括容易遺忘、辨認(rèn)與讀寫能力差、無法準(zhǔn)確進(jìn)行時空定向等，若未及時進(jìn)行干預(yù)治療，可逐漸發(fā)展成癡呆。目前，西醫(yī)針對卒中后認(rèn)知障礙的治療以藥物或神經(jīng)功能訓(xùn)練等方式為主，雖可在一定程度上促進(jìn)局部微循環(huán)、改善血液流變學(xué)，減輕癥狀，但療效一般且會出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能[2]。近年來，隨著我國中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，中醫(yī)藥、針灸、推拿等治療方式在臨床諸多疾病中均獲得良好的治療效果，且不良反應(yīng)發(fā)生較少。“通督醒神”針刺法是中醫(yī)學(xué)常用的針刺方法，根據(jù)辨證施治理論對疾病相關(guān)穴位進(jìn)行針刺，可促進(jìn)腦生理功能恢復(fù)正常，從而進(jìn)行日常生理的各項活動[3]。目前，臨床已有文獻(xiàn)證實“通督醒神”針刺法在調(diào)節(jié)失眠、改善意識障礙等病情中具有良好的效果[4]，但是否可改善卒中后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能及神經(jīng)因子表達(dá)情況報道鮮有。鑒于此，本研究采用“通督醒神”針刺法對卒中后認(rèn)知障礙患者進(jìn)行治療，觀察其臨床療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2022 年1 月至2023 年1 月北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的100 例卒中后認(rèn)知障礙患者分為對照組與研究組。對照組50 例，男32 例，女18 例；年齡51～85 歲，平均（61.18±6.42）歲；病程20～81 d，平均（51.07±6.18）d。研究組50 例，男30 例，女20 例；年齡53～86 歲，平均（62.07±7.53）歲；病程20～87 d，平均（51.14±6.15）d。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究已獲北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：202100258 號）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)：腦卒中[5]與認(rèn)知功能障礙[6]均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，證型為氣滯血瘀，主癥為語言不利、神情呆滯、記憶減退，次癥為氣短乏力、偏身麻木、頭暈耳鳴等，苔白膩，脈沉細(xì)。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；治療依從性良好者；知情同意者；年齡50～90 歲者；對本研究所使用的藥物無過敏反應(yīng)者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往認(rèn)知功能障礙者；心肝腎等臟器功能不全者；視聽障礙者；因其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能障礙者；合并其他心理精神疾病者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 給予常規(guī)西醫(yī)治療，根據(jù)具體情況給予對應(yīng)的抗血小板聚集、抗凝、神經(jīng)保護(hù)劑等藥物治療，包括口服阿司匹林腸溶片（國藥準(zhǔn)字H20054944）100 mg/次，1 次/d，口服阿托伐他汀鈣（國藥準(zhǔn)字H19990258）20 mg/次，3 次/d，靜脈滴注胞磷膽堿注射液（國藥準(zhǔn)字H31022726）0.5 g/d 等；針對性進(jìn)行記憶力、認(rèn)知力、注意力、定向力及智力等專項訓(xùn)練。

1.4.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合“通督醒神”針刺法治療，具體如下：選擇坐位，根據(jù)病情具體情況可更換為平臥或側(cè)臥位，選擇0.25×25 mm 的毫針進(jìn)行針刺治療。穴取內(nèi)關(guān)、神門、神庭及百會穴，對上述穴位進(jìn)行斜向捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，至帽狀腱膜下的深度為宜，快速進(jìn)行捻轉(zhuǎn)2～3 min，得氣后留針1 h，隔0.5 h再次進(jìn)行捻轉(zhuǎn)行針至取出。1 次/d，5 次/周。兩組均接受4 周的治療。

1.5 觀察指標(biāo) （1）療效。顯效：癥狀顯著減輕或基本消失，神經(jīng)功能評估表（NIHSS）評分治療4 周后降低超過20%；有效：癥狀有所減輕，NIHSS 評分治療4 周后降低10%～19%；無效：未達(dá)到有效與顯效標(biāo)準(zhǔn)；總有效為有效與顯效之和。（2）認(rèn)知功能。分別采用簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評估，其中MMSE、MoCA 總分均為0～30 分，得分越高則認(rèn)知程度障礙越輕。（3）神經(jīng)功能。采用NIHSS 對兩組治療前、治療4 周后神經(jīng)功能進(jìn)行評估，滿分42 分，分?jǐn)?shù)與神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度呈正比。（4）神經(jīng)損傷因子與血清相關(guān)指標(biāo)水平。采集兩組治療前、治療4 周后空腹靜脈血10 ml，離心10 min（轉(zhuǎn)速為2 500 r/min，半徑為10 cm），取上層血清，采用全自動酶標(biāo)儀用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測神經(jīng)損傷因子[β-淀粉樣蛋白（Aβ1-42）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、同型半胱氨酸（Hcy）、胰島素樣生長因子（IGF-1）]及血清指標(biāo)[血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血管生成素-1（Ang-1）]水平。（5）生活質(zhì)量。采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）評估，滿分245 分，得分低則生活質(zhì)量差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。神經(jīng)功能相關(guān)評分、神經(jīng)損傷因子、血清指標(biāo)及生活質(zhì)量評分等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；療效等計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對比 兩組總有效率相比，研究組更高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效對比[例（%）]

2.2 兩組MMSE、MoCA、NIHSS 評分對比 治療后兩組MMSE、MoCA 評分升高，NIHSS 評分降低，且研究組上述各項指標(biāo)變化幅度均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組MMSE、MoCA、NIHSS 評分對比（分，±s）

表2 兩組MMSE、MoCA、NIHSS 評分對比（分，±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

NIHSS治療前治療后對照組研究組組別nMMSE治療前治療后MoCA治療前治療后50 50 t P 20.46±2.58 21.14±2.63 1.305 0.195 23.86±2.31*27.52±2.24*8.043 0.000 18.64±2.85 19.07±3.04 0.730 0.467 23.64±2.11*27.86±2.07*10.095 0.000 8.35±2.07 8.46±2.18 0.259 0.796 5.52±1.64*3.21±1.15*8.155 0.000

2.3 兩組神經(jīng)損傷因子對比 治療后兩組Aβ1-42、IGF-1 水平升高，MMP-9、Hcy 水平降低，且研究組上述各項指標(biāo)變化幅度均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組神經(jīng)損傷因子水平對比（±s）

表3 兩組神經(jīng)損傷因子水平對比（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

IGF-1（ng/ml）治療前治療后對照組研究組組別nAβ1-42（pg/ml）治療前治療后MMP-9（μg/L）治療前治療后Hcy（μmol/L）治療前治療后50 50 t P 141.76±3.58 142.08±4.21 0.409 0.683 155.64±5.73*187.21±6.35*26.100 0.000 388.45±22.76 387.18±20.54 0.293 0.770 170.49±12.36*142.33±12.68*11.245 0.000 20.24±3.71 20.75±3.63 0.695 0.489 15.07±2.48*10.77±2.15*9.264 0.000 95.84±4.93 94.68±4.27 1.258 0.212 100.75±5.20*108.42±6.79*6.342 0.000

2.4 兩組血清指標(biāo)對比 治療后兩組VEGF、Ang-1 水平升高，hs-CRP 水平降低，且研究組上述各項指標(biāo)變化幅度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清VEGF、hs-CRP、Ang-1 水平對比（±s）

表4 兩組血清VEGF、hs-CRP、Ang-1 水平對比（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

Ang-1（μg/L）治療前治療后對照組研究組組別nVEGF（ng/L）治療前治療后hs-CRP（mg/L）治療前治療后16.27±2.48*18.63±2.51*4.729 0.000 50 50 t P 188.47±21.48 189.72±20.66 0.297 0.767 218.75±23.04*248.75±25.27*6.203 0.000 4.78±1.03 4.85±1.16 0.319 0.750 3.84±0.78*3.07±0.75*5.032 0.000 12.57±2.36 12.84±2.45 0.561 0.576

2.5 兩組生活質(zhì)量對比 治療后兩組SS-QOL 評分均顯著升高，且研究組更高（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組SS-QOL 評分對比（分，±s）

表5 兩組SS-QOL 評分對比（分，±s）

組別n治療前治療后tP對照組研究組50 50 2.300 4.030 0.024 0.000 t P 153.78±21.37 155.26±20.85 0.351 0.727 163.54±21.07 172.61±22.18 2.096 0.039

3 討論

卒中具有起病急、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，屬于大腦細(xì)胞與組織壞死類型疾病，患者臨床表現(xiàn)以肢體無力或麻木、口角歪斜、認(rèn)知障礙或抽搐等為主，其中認(rèn)知障礙是該病的常見并發(fā)癥。有研究證實，部分卒中后認(rèn)知功能障礙患者發(fā)展至病情后期會形成癡呆，對日常生活能力造成嚴(yán)重威脅，故早期的干預(yù)及治療具有重要意義[7]。近年來，臨床通過調(diào)脂、抗氧自由基、抗血小板聚集及腦內(nèi)營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療配合早期的康復(fù)訓(xùn)練雖可在一定程度上保護(hù)神經(jīng)功能，減輕臨床癥狀表現(xiàn)，但受到個體差異療效各異[8]。因此，選擇其他的治療方式對卒中后認(rèn)知障礙患者進(jìn)行治療具有重要意義。

中醫(yī)學(xué)暫無卒中后認(rèn)知障礙病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)歸屬為“呆病、腦髓消”等范疇，認(rèn)為該病的病位在腦，受到腎精不足、氣血衰弱的影響，加之長期腦髓無法得到正常充氧，從而引起神竅不通而致病[9]。故治療應(yīng)以醒腦開竅、益智健腦為主要原則。本研究結(jié)果顯示，兩組總有效率相比，研究組更高，且研究組治療后NIHSS 評分比對照組低，MMSE、MoCA、SS-QOL 評分比對照組高（P＜0.05）。提示“通督醒神”針刺法可改善卒中后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量，療效較佳[10]。分析原因在于：“通督醒神”針刺法穴取內(nèi)關(guān)、神門、神庭及百會穴，其中內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)，進(jìn)行針刺后可行寬胸理氣、寧心安神之效；神門穴為手少陰心經(jīng)穴位，主行清心調(diào)氣、安神定志之效；神庭是督脈重要穴位，具有凝神醒腦之效；百會穴亦屬督脈穴，主行升陽固脫、息風(fēng)醒腦之效。諸穴合用，共奏醒腦開竅、安神定志之效。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，通過針刺的方式對上述穴位進(jìn)行治療，可興奮神經(jīng)中樞，并改善腦組織的血流灌注，興奮皮質(zhì)的感覺與運(yùn)動區(qū)神經(jīng)，進(jìn)而改善認(rèn)知功能，減輕神經(jīng)功能缺損[11]。臨床發(fā)現(xiàn)，Aβ1-42作為神經(jīng)元結(jié)構(gòu)蛋白重要組成部分，也被認(rèn)為是臨床軸突損傷的敏感性標(biāo)志物，該因子可誘導(dǎo)產(chǎn)生一氧化氮，導(dǎo)致神經(jīng)元壞死、凋亡，并可誘導(dǎo)炎癥與氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展，與腦神經(jīng)功能損傷密切相關(guān)。Hcy 是公認(rèn)的腦卒中等心腦血管疾病的高危因素，可通過減緩甲基化作用，提高神經(jīng)元的損傷程度，與病情的預(yù)后具有一定關(guān)系。MMP-9 的主要作用為降解與重塑細(xì)胞外基質(zhì)動態(tài)平衡，在血管與新生血管形成中發(fā)揮重要作用，可參與炎癥及心血管疾病的病理過程，且與神經(jīng)損傷密切相關(guān)。IGF-1 具有保護(hù)大腦神經(jīng)元并促進(jìn)新運(yùn)動神經(jīng)元生長的作用，可活化細(xì)胞的分化并促進(jìn)神經(jīng)損傷細(xì)胞的修復(fù)[12～13]。另外，VEGF、Ang-1、hs-CRP 均被諸多研究證實與認(rèn)知功能障礙發(fā)生、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后等密切相關(guān)，其中VEGF可促進(jìn)血管內(nèi)皮的修復(fù)并利于神經(jīng)細(xì)胞的生長，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；Ang-1 利于血管側(cè)支循環(huán)的重建；hs-CRP 為炎癥因子，腦組織損傷時炎癥因子會異常高表達(dá)，導(dǎo)致認(rèn)知能力損傷程度加重[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后Aβ1-42、IGF-1、VEGF、Ang-1 水平比對照組高，MMP-9、hs-CRP、Hcy 水平比對照組低（P＜0.05）。表明“通督醒神”針刺法可改善卒中后認(rèn)知障礙患者神經(jīng)損傷因子的表達(dá)，減輕腦組織損傷。究其原因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，對百會穴進(jìn)行針刺可改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，幫助腦組織細(xì)胞功能恢復(fù)，且可調(diào)節(jié)中樞生物電活動，改善腦組織的血流量，從而起到提高認(rèn)知功能，保護(hù)腦損傷的作用；針刺神庭穴可調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性并改善血氧循環(huán)；神門穴進(jìn)行針刺后，可起到興奮大腦皮質(zhì)，營養(yǎng)腦細(xì)胞，從而修復(fù)受損細(xì)胞[15]；針刺內(nèi)關(guān)穴可改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，促進(jìn)大腦血管新生。