CT肺動脈造影推導的右心室與左心室直徑比對急性肺栓塞危險分層及預后的評估價值

馬國賢,陳 恒,秦程軍

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是全球心血管病死亡的重要原因之一,僅次于急性心肌梗死和心力衰竭[1]。APE的臨床病程變化大,可能從無癥狀表現到血液動力學不穩定、右心功能障礙和衰竭,最終導致死亡[2]。對APE的早期風險分層被認為是促進預后評估和指導治療決策的重要步驟。簡化版肺栓塞嚴重指數(simplified pulmonary embolism severity index,sPESI)是最常用的危險評估模型,將患者分為低、中危患者[3],再根據右心室(right ventricle,RV)功能障礙和心肌肌鈣蛋白水平升高將中危患者分為中低危和中高危[4]。計算機斷層掃描(computed tomography,CT)4室圖或經胸超聲心動圖常用于RV擴張或功能障礙的診斷,其中右心室與左心室(leftventricle,LV)直徑比(RV/LV)升高與RV功能障礙和隨后的短期死亡率密切相關[5]。CT肺動脈造影(CT pulmonary angiography,CTPA)在APE治療分層和長期結果預測中的效用仍然存在爭議,且最近關于RV/LV直徑比與臨床結果之間關系的報告大多數都是基于服用華法林或維生素K拮抗藥(vitamin K antagonists,VKA)患者的數據[6]。利伐沙班是一種抑制因子Xa的直接口服抗凝藥(direct oral anticoagulant,DOAC),不需要胃腸外治療,具有可預測的抗凝血能力,無需常規凝血監測,且食物與藥物相互作用的風險較低,顯示出一些優于VKA的優勢。目前關于CTPA推導的RV/LV直徑比在接受DOAC,特別是利伐沙班治療的患者預后中的作用知之甚少。基于此,本研究探究CTPA對利伐沙班治療下APE患者短期預后和危險分層的評估價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019-01至2022-01在醫院呼吸內科接受利伐他班預防急性靜脈血栓(venous thromboembolic events,VTE)的211例APE患者的電子醫療記錄,其中男88例,女123例,年齡19～91歲,平均(70.80±17.66)歲。納入標準:符合2018年版中國《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》[7]關于APE的診斷標準;在增強的多探測器CT圖像上,通過至少1條肺動脈節段存在血栓代謝來診斷具有APE病理特異性癥狀的患者(如胸痛、呼吸困難、咳血和暈厥)。排除標準:(1)利伐他班禁忌證;(2)合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、LV功能障礙、心肌炎、心肌疾病、慢性肺動脈高壓、慢性阻塞性肺疾病及活動性出血的患者;(3)合并血液病、嚴重肝臟或腎臟疾病患者;(4)合并明顯感染癥狀或過去兩周內使用過免疫抑制劑或全身激素類的患者;(5)僅患有深靜脈血栓的患者和沒有任何來自CTPA圖像的RV/LV直徑比數據的患者。檢測患者的生命體征以計算sPESI[8]:0分為低危患者,≥1分為中危患者。進一步分析,sPESI≥1分和僅心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平異常或僅RV收縮功能障礙(right ventricle systolic dysfunction,RVD)的為中低危患者;sPESI≥1分、cTnI異常和RV功能障礙為中高危患者。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 方法 APE診斷前6 h內行CTPA檢查、靜脈采血。詳細記錄性別、年齡、病史(高血壓、糖尿病、高血脂、心房顫動、既往手術/創傷史)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、血氧飽和度(blood oxygen saturation,SpO2)、發病體征(咳血、胸痛、呼吸困難、昏厥、下肢疼痛、下肢腫脹、腹痛等)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CKMB)、D-二聚體、腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)。診斷后24 h內的超聲心動圖(Vivid E9,挪威Vivid 7 GE Vinged Ultrasound AS)用于評估心臟功能。根據標準技術進行完整的二維、彩色血流、脈沖波和連續波多普勒檢查。超聲心動圖顯示右心室游離壁運動功能減退或無活動能力被認為是RVD的確切證據[9]。所有CTPA檢查均使用西門子SOMATOM Definition設備(德國西門子公司)進行。所有CTPA圖像均由兩名影像科專家進行回顧性審查(不審查治療和結果等臨床信息),在垂直于心臟長軸的單次橫向掃描上測量RV和LV直徑(室間隔內側與心室游離壁之間的最大距離)[10]。

1.3 治療策略和研究終點 大多數患者使用標準方案,利伐沙班的初始劑量30 mg/d是最常見的劑量。隨訪期間,研究者可自行決定暫停、停止或終止利伐沙班或改用其他治療,并收集隨訪期間的治療狀態數據。主要終點為90 d的不良復合事件,定義為APE相關死亡或至少1種以下并發癥:(1)需要機械通氣輔助;(2)需要兒茶酚胺治療或預防;(3)心肺復蘇;(4)大出血。大出血定義為臨床上明顯出血,伴有以下至少1項:(1)致命出血或發生在關鍵部位或器官的出血(顱內、椎管內、腹膜后、眼內和心包出血);(2)出血導致血流動力學不穩定和(或)血紅蛋白水平下降≥20 g/L,或出血導致輸血至少2單位血。所有患者均由經過預先培訓的研究人員進行隨訪,通過對電子病歷、臨床就診和90 d的電話隨訪訪談收集的數據來確定研究結果的發生。

2 結 果

2.1 治療結局和臨床資料比較 在利伐沙班給藥之前,115例(54.50%)接受了APE治療,主要預處理包括抗凝97例(45.97%)、下腔靜脈過濾21例(9.95%)、溶栓治療24例(11.37%)、導管插入術2例(0.95%)和經皮心肺支持3例(1.42%)。最終65例(30.81%)獲得不良結局(不良組),其余146例為良好組。不良組年齡、SpO2、sPESI評分、ICU收治率及RV/LV直徑比均高于良好組,差異有統計學意義(P<0.05),其他指標差異無統計學意義(表1)。

表1 兩組不同短期預后APE患者的臨床資料比較

2.2 RV/LV直徑比預測 APE患者短期預后的效能使用ROC曲線分析RV/LV直徑比預測APE患者短期預后的效能,AUC結果0.784(95%CI:0.707～0.861),在最佳截斷值(1.02)處靈敏度79.9%,特異度75.3%(圖1)。RV/LV直徑比預測APE患者短期預后的陽性預測值(positive predictive value,PPV)74.3%,陰性預測值(negative predictive value,NPV)91.5%,陽性似然比(positive likelihood ratio,+LR)3.23,陰性似然比(negative likelihood ratio,-LR)0.27。

圖1 RV/LV直徑比預測APE患者短期預后的ROC曲線

2.3 APE患者短期預后不良結局的危險因素 將2.1中P<0.05的指標納入多元Logistics回歸分析,結果顯示,RV/LV直徑比>1.02是APE患者短期預后不良結局的獨立危險因素(P<0.05,表2)。

表2 多元Logistics回歸分析APE患者短期預后不良結局的危險因素

2.4 RV/LV直徑比與APE患者危險分層的關系 本研究有低危患者69例(32.70%),中低危患者74例(35.07%),中高危患者68例(32.23%)。中高危患者的RV/LV直徑比(1.11±0.25)高于低危(0.96±0.18)及中低危患者(0.99±0.28)(F=7.431,P=0.001),但低危及中低危間差異無統計學意義。ROC曲線分析顯示,RV/LV直徑比預測中高危APE的AUC為0.780(95%CI:0.713～0.846),最佳截斷值(0.97)處靈敏度80.5%,特異度77.6%(圖2)。RV/LV直徑比預測中高危APE的PPV為62.9%、NPV為83.0%,+LR為3.59、-LR為0.25。

圖2 RV/LV直徑比預測中高危APE的ROC曲線

2.5 CTPA推導的RV/LV直徑比與超聲心動圖RVD特征的關系 在RV/LV直徑比≤1.02的70例患者中,14例(20.0%)通過超聲心動圖檢測到RVD,在RV/LV直徑比>1.02的134例患者中有77例(57.46%)患者通過超聲心動圖檢測到RVD(P<0.05)。

2.6 RV/LV直徑比與sPESI、CKMB、D-二聚體、BNP的相關性 Spearman秩相關分析結果顯示,RV/LV直徑比與sPESI(rs=0.289,P<0.05)、CKMB(rs=0.291,P<0.05)、D-二聚體(rs=0.386,P<0.05)呈正相關,與BNP無相關性(rs=0.123,P>0.05)。

3 討 論

既往研究表明,APE患者的預后受到血液動力學狀態、伴有或不伴有心肌損傷的右心室功能障礙及其他臨床特征的影響[11]。本研究結果顯示,老年患者往往比年輕患者表現出更高的預后不良風險,這可能歸因于老年患者潛在的合并癥,從而表現出不穩定的生命體征。此外RV/LV直徑比>1.02是APE患者短期預后不良結局的獨立危險因素,而且由CTPA推導的RV/LV直徑比與其他參數(如超聲心動圖RCD、sPESI、CKMB、D-二聚體)之間似乎存在很強的相關性。這表明CTPA中RV/LV直徑比可以良好地評估APE的嚴重程度和RV功能,預測短期預后。

經胸超聲心動圖可用于評估心臟的整體功能,尤其是RV的評估[12]。例如,它可用于檢測RVD,促進APE的診斷以及風險分層[13]。盡管如此,超聲心動圖RVD在APE診斷或風險分層中的確切作用仍有待證明。基于CTPA結果的RV擴張作為RVD的衡量指標,顯示出與超聲心動圖參數的強相關性,并且RV/LV直徑比能夠預測90 d不良復合事件。2019年歐洲心臟病學會指南建議,使用sPESI結合RV功能障礙和實驗室生物標志物,可用于將無血流動力學不穩定的急性PE患者分為中危或低危組[12,14]。除臨床參數和評分外,中危患者出現RV功能障礙和心肌肌鈣蛋白水平升高的患者被歸為中高危患者[15]。優化對APE患者的危險分層對加強臨床實踐至關重要。

PE可引起RV后負荷增加和RV擴張,可能導致LV功能和輸出減少以及冠狀動脈供應減少,冠狀動脈血流量減少可引起RV功能障礙[16]。本研究結果顯示,RV/LV直徑比與APE的嚴重程度、CKMB、D-二聚體有關,與文獻[17]研究結果相同。因此,在APE患者中,RV/LV直徑比可能是一個強有力的疾病嚴重程度標志物。但是既往研究中關于APE增加RV/LV直徑比的預后價值存在爭議[17-19],這些研究采用了不同治療方法,如華法林、VKA、低分子肝素(low-molecular-weight heparin,LMWH),以及積極使用溶栓療法或IVC過濾器。但本研究結果顯示,經CTPA推導的RV/LV直徑比對于利伐他班治療的APE患者短期預后是有一定臨床價值的,說明CTPA上的RV/LV直徑比測量比超聲心動圖等其他測試具有靈敏度優勢[6]。除了APE確認的診斷測試外,它還消除了RV評估不必要的額外測試[20]。雖然D-二聚體在本研究中未表現出與APE預后及危險分層的相關性,但既往研究中,D-二聚體除了作為與臨床預測規則相關的診斷標志物外,還可預測急性肺栓塞的疾病嚴重程度[3]。

本研究有一定局限性,主要在于這不是一項隨機對照研究,可能存在受試者的選擇偏差。此外,來自心臟生物標志物的血液采樣的時間對于每個患者可能不同。而且,其他可能的來自CTPA的RVD跡象也沒有被考慮。最后,本研究未分析其他超聲心動圖測量,如RV FAC、RV直徑、RA直徑、LV直徑和TAPSE。這些參數在我們的下一項研究中將進行前瞻性分析。最后,大多數APE患者在急診科進行初步診斷和風險評估,其結果和預后可能取決于初步評估。

總之,CTPA是一種實用而準確的影像學方法,根據CTPA推導的RV/LV直徑比將有助于臨床醫師評估APE患者的危險分層和短期不良預后。