探討漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練配合預(yù)見(jiàn)性干預(yù)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者上肢功能的影響

顏雅紅 陳麗芬 沈良盛 李選治

在女性中, 發(fā)生率最高的惡性腫瘤為乳腺癌, 每年遞增且年輕化, 治療以手術(shù)為首選方案, 通過(guò)對(duì)受累乳腺組織、筋膜等進(jìn)行有效的切除后, 完善淋巴結(jié)的清掃,對(duì)病灶進(jìn)行徹底清除, 以獲得提升生存率的效果。但實(shí)施以傳統(tǒng)手術(shù)治療的損傷相對(duì)較大, 手術(shù)創(chuàng)傷造成的范圍較廣, 對(duì)患側(cè)肢體會(huì)造成一定損傷, 術(shù)后易引起不良癥狀, 如軟組織攣縮, 可造成患側(cè)肢體功能受限等,雖癌變?nèi)橄俦磺谐? 由于患側(cè)肢體因?yàn)槭中g(shù)的創(chuàng)傷引發(fā)活動(dòng)異常, 由此導(dǎo)致生活質(zhì)量仍受影響［1］。研究指出［2］, 術(shù)后對(duì)患者上肢功能并非無(wú)法恢復(fù), 有效鍛煉的方式可以獲得理想的康復(fù)效果。常規(guī)康復(fù)干預(yù)模式下, 隨意性強(qiáng), 故促康復(fù)效果并不理想。以漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練可按不同節(jié)點(diǎn)恢復(fù), 更具有科學(xué)性、系統(tǒng)性, 獲得效果更佳。而實(shí)施以預(yù)見(jiàn)性干預(yù), 則即通過(guò)程序分析患者實(shí)際情況, 提前干預(yù)。兩種康復(fù)干預(yù)手段聯(lián)合下獲得的效果更為理想, 基于此, 本研究選取本院近期收治的100 例乳腺癌術(shù)后患者, 實(shí)施不同康復(fù)干預(yù), 獲得理想效果, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：經(jīng)手術(shù)病理檢查, 確診為乳腺癌；具有一定認(rèn)知能力；可配合術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：術(shù)前上肢功能存在障礙；非接受根治手術(shù)；合并其他惡性腫瘤；精神障礙者。將2022 年1～12 月在本院收治的100 例乳腺癌改良根治術(shù)患者, 以隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和研究組, 各50 例。對(duì)照組年齡35.0～72.0 歲, 平均年齡(46.73±8.42)歲；臨床分期為Ⅰ期15 例, Ⅱ期20 例, Ⅲ期10 例, Ⅳ期5 例。研究組年齡34.0～70.0 歲, 平均年齡(45.96±8.01)歲；臨床分期為Ⅰ期16 例, Ⅱ期20 例, Ⅲ期10 例, Ⅳ期4 例。兩組一般資料無(wú)明顯差異(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施以常規(guī)的康復(fù)指導(dǎo)：包括口頭健康教育, 指導(dǎo)握拳運(yùn)動(dòng)、腕部運(yùn)動(dòng)、爬墻運(yùn)動(dòng)、上舉運(yùn)動(dòng)等, 要求多次練習(xí), 出院后持續(xù)鍛煉。研究組實(shí)施以漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練配合預(yù)見(jiàn)性干預(yù)。漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練：①蘇醒至術(shù)后24 h, 指導(dǎo)患者完成手指屈伸以及屈腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng), 幅度宜小, 5 次/h。②術(shù)后24 h 至拔除引流管前, 指導(dǎo)其開(kāi)展掌指、腕、肘關(guān)節(jié)訓(xùn)練。并在24 h 后完成握緊、放松拳頭訓(xùn)練、上下活動(dòng)手腕, 腕關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)；術(shù)后3 d 增加前臂活動(dòng)；術(shù)后7 d 以健側(cè)握著患側(cè)手肘, 輕抬至胸部。③拔除引流管至拆線前, 增加肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練, 聳肩、抬起上臂、雙手叉腰前后擺動(dòng)、原地踏步手臂擺動(dòng)、抬肩練習(xí)。④拆線后, 根據(jù)康復(fù)情況增加訓(xùn)練強(qiáng)度。⑤出院后, 鼓勵(lì)患者開(kāi)展體育活動(dòng), 如乒乓球、太極拳、游泳等。預(yù)見(jiàn)性干預(yù)：①針對(duì)不良情緒：講解乳腺癌手術(shù)知識(shí)介紹成功康復(fù)案例, 指導(dǎo)深呼吸放松法。②針對(duì)依從性：耐心向患者解釋康復(fù)訓(xùn)練目的、動(dòng)作、步驟等, 并控制強(qiáng)度, 以患者不感疼痛、疲勞為宜。③預(yù)防水腫：提高患者重視度, 按摩肢體, 穿抗壓彈性衣物。④明確注意事項(xiàng)：觀察肢體狀態(tài), 注意循序漸進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組干預(yù)前后的患側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度、上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、自我干預(yù)能力及生活質(zhì)量評(píng)分, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。①上肢運(yùn)動(dòng)功能以簡(jiǎn)式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)定上肢部分, 分值0～66 分, 評(píng)分越高說(shuō)明運(yùn)動(dòng)功能越好。②日常生活能力以Barthel 指數(shù)評(píng)分法評(píng)估：量表為百分制, 評(píng)分越高表明日常生活活動(dòng)能力越好［5］。③自我干預(yù)能力以自我護(hù)理指數(shù)量表(self-care of heart failure index, SCHFI)評(píng)價(jià)［6］：量表總分可轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分(0～100 分), 70 分時(shí)為臨界值, 分?jǐn)?shù)越高表明自我干預(yù)行為越好。④生活質(zhì)量采用歐洲癌癥研究和治療組織癌癥患者生命質(zhì)量核心量表(EORTCQLQ-C30)自評(píng)［8］：每項(xiàng)分值0～100 分, 總分為5 項(xiàng)相加后的平均值, 得分越高表示生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后的患側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 兩組干預(yù)前患側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較, 無(wú)顯著差異性(P＞0.05)。兩組干預(yù)后患側(cè)肢體各方向活動(dòng)度較干預(yù)前增加, 研究組與對(duì)照組相比更高, 具有顯著的差異性(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后的患側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較( ±s, °)

表1 兩組干預(yù)前后的患側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較( ±s, °)

注：與本組干預(yù)前比較, aP＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 前屈 后伸 內(nèi)旋 外旋 內(nèi)收 外展研究組 50 干預(yù)前 123.52±11.43 42.96±2.51 73.13±5.68 73.05±5.55 51.17±2.96 145.82±12.22干預(yù)后 158.96±13.55ab 56.36±2.77ab 89.05±10.96ab 88.34±2.95ab 58.76±2.95ab 162.34±10.18ab對(duì)照組 50 干預(yù)前 123.67±11.55 43.04±2.34 72.96±6.71 73.10±5.43 51.38±3.15 146.10±13.05干預(yù)后 147.10±10.96a 49.00±3.62a 83.75±7.36a 81.02±3.11a 54.34±2.76a 156.84±12.43a t干預(yù)前組間 0.065 0.165 0.137 0.046 0.344 0.111 P干預(yù)前組間 0.948 0.869 0.892 0.964 0.732 0.912 t研究組組內(nèi) 14.137 25.348 9.119 17.202 12.843 7.345 P研究組組內(nèi) 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 t干預(yù)后組間 4.812 11.417 2.839 12.075 7.737 2.421 P干預(yù)后組間 0.000 0.000 0.006 0.000 0.000 0.017 t對(duì)照組組內(nèi) 10.405 9.777 7.661 8.950 4.998 4.214 P對(duì)照組組內(nèi) 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組干預(yù)前后的上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、自我干預(yù)能力及生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組干預(yù)前上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、自我干預(yù)能力及生活質(zhì)量評(píng)分比較, 無(wú)顯著差異性(P＞0.05)。兩組干預(yù)后上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、自我干預(yù)能力及生活質(zhì)量較干預(yù)前增加, 研究組與對(duì)照組相比更高, 具有顯著的差異性(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后的上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、自我干預(yù)能力及生活質(zhì)量評(píng)分比較( ±s, 分)

表2 兩組干預(yù)前后的上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、自我干預(yù)能力及生活質(zhì)量評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與本組干預(yù)前比較, aP＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 上肢運(yùn)動(dòng)功能 日常生活能力 自我干預(yù)能力 生活質(zhì)量研究組 50 干預(yù)前 33.89±3.63 70.01±8.35 74.95±10.82 74.23±6.03干預(yù)后 52.58±6.61ab 91.15±3.99ab 94.43±3.11ab 92.26±3.42ab對(duì)照組 50 干預(yù)前 34.05±3.47 69.89±6.47 74.88±10.91 74.01±5.94干預(yù)后 48.17±5.62a 87.02±4.74a 89.43±4.11a 87.08±4.03a t干預(yù)前組間 0.225 0.080 0.032 0.184 P干預(yù)前組間 0.822 0.936 0.974 0.855 t研究組組內(nèi) 17.525 16.153 12.235 13.391 P研究組組內(nèi) 0.000 0.000 0.000 0.000 t干預(yù)后組間 3.594 4.713 6.860 6.930 P干預(yù)后組間 0.001 0.000 0.000 0.000 t對(duì)照組組內(nèi) 15.116 15.102 8.825 12.875 P對(duì)照組組內(nèi) 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組, 具有顯著的差異性(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

乳腺癌屬常見(jiàn)腫瘤疾病, 多予手術(shù)切除皮下脂肪、肌肉組織以及淋巴結(jié)清掃的乳腺癌根治術(shù)治療, 由于肌肉的切除可影響肩關(guān)節(jié)平衡以及穩(wěn)定性, 因此術(shù)后易伴發(fā)切口疼痛、肌力下降等功能障礙, 進(jìn)而對(duì)于患側(cè)的上肢功能產(chǎn)生較為廣泛的影響。研究指出［7］, 乳腺癌患者術(shù)后, 由于手術(shù)因素造成的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限發(fā)生率相對(duì)較高, 為10%～55%, 且并發(fā)上肢淋巴水腫的患病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高, 患者的術(shù)后生活質(zhì)量相對(duì)較差。因此, 康復(fù)管理就顯得很有必要。而常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容缺乏計(jì)劃以及連貫性, 患者難以較好完成, 加之不良情緒、疼痛等影響, 效果不佳［8］。漸進(jìn)性的康復(fù)鍛煉指導(dǎo), 主要是根據(jù)患者的身體恢復(fù)情況及其對(duì)于運(yùn)動(dòng)的耐受能力, 給予循序漸進(jìn)的指導(dǎo), 可保障康復(fù)干預(yù)的科學(xué)性以及有序性［9］。具體實(shí)施中, 多予手部與上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng), 以加快淋巴血液回流。而至拆線時(shí), 切口雖然已經(jīng)基本愈合, 但其所具有的抗阻能力是相對(duì)較弱的, 故應(yīng)當(dāng)在訓(xùn)練時(shí)增加肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收等康復(fù)指導(dǎo)活動(dòng)。而拆線后, 由于肌肉張力呈現(xiàn)出不斷增加的效果, 故應(yīng)當(dāng)增加所實(shí)施的抗阻訓(xùn)練, 從而更好地提高訓(xùn)練效果。出院后, 持續(xù)增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度, 以改善肌力以及關(guān)節(jié)功能, 可促使患者更好地建立正常運(yùn)動(dòng)模式,并有效恢復(fù)患者的肩關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)節(jié)律。但乳腺癌患者的康復(fù)中面臨諸多問(wèn)題, 如由于患側(cè)肢體疼痛所造成的依從性不佳、手術(shù)原因?qū)е碌纳现[, 在訓(xùn)練過(guò)程中的安全性保障等可減少不良事件發(fā)生, 改善預(yù)后［10］。行心理疏導(dǎo)與正念減壓訓(xùn)練, 可糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知, 促使重構(gòu)心理平衡, 增強(qiáng)自主調(diào)控能力?？祻?fù)訓(xùn)練前行健康教育并監(jiān)督落實(shí), 正確認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練價(jià)值, 并主動(dòng)、積極參與, 強(qiáng)化隨訪指導(dǎo), 發(fā)揮監(jiān)督作用,能確保維持良好康復(fù)習(xí)慣等。本研究中, 干預(yù)后患側(cè)肢體各方向活動(dòng)度較干預(yù)前增加, 研究組與對(duì)照組相比更高, (P＜0.05)。干預(yù)后上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、自我干預(yù)能力及生活質(zhì)量評(píng)分較干預(yù)前增加, 研究組與對(duì)照組相比更高(P＜0.05)。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)。

綜上所述, 乳腺癌術(shù)后患者開(kāi)展?jié)u進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練配合預(yù)見(jiàn)性干預(yù), 可顯著改善患者患側(cè)肢體的上肢各方向活動(dòng)度, 提升術(shù)后上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、自我干預(yù)能力及生活質(zhì)量, 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 效果理想, 值得臨床推廣。