腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉在老年股骨頸骨折防旋股骨近端髓內釘內固定患者中的效果對比

董偉嶺 喬麗娜 楊南南

開封市人民醫院麻醉科 (河南 開封 475000)

年齡越大，機體內各個臟器功能也在不斷退化。尤其對于老年女性人群而言，新陳代謝率低，機體內雌激素水平下降，使得骨質中鈣磷分泌較少，新骨形成下降，骨質疏松、骨質脫鈣等風險性增加，骨支持耐受能力下降，骨折風險上升[1-2]。老年人群鈣質流失較多，屬于骨折高發人群[3]。臨床常通過手術治療，腰硬麻醉、全麻等均常用麻醉方法[4-5]。本次研究主要對比了硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉對老年股骨頸骨折且行防旋股骨近端髓內釘內固定術的影響，現將內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 收集2019年2月至2022年10月在本院就診的老年股骨頸骨折且行防旋股骨近端髓內釘內固定術治療患者68例，采用隨機數字表法進行分組，即對照組、觀察組，均34例。對照組：其中男性19例，女性15例，年齡60～85歲，平均年齡(71.56±7.42)歲，麻醉等級：Ⅱ級20例，Ⅲ級14例，致傷原因：摔傷19例，交通意外10例，重物砸傷5例。觀察組：男性21例，女性13例，年齡60～85歲，平均年齡(71.48±7.33)歲，麻醉等級：Ⅱ級22例，Ⅲ級12例，致傷原因：摔傷17例，交通意外12例，重物砸傷5例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

納入標準：年齡≥60歲；對本研究所用麻醉藥物無過敏；同意參加本研究，且已簽署知情同意書。排除標準：合并其他類型骨折；既往存在癱瘓或肢體功能異常；心、肝、腎等重要臟器功能異常；凝血功能異常；合并認知、預言、精神異常；合并中樞系統、全身系統感染疾病等。

1.2 研究方法術前，完善相關檢查，麻醉前30min，采用靜脈注射方式予以咪達唑侖1mg，麻醉期間，密切觀察患者血壓、心率等生命體征變化。對照組患者采用硬膜外麻醉，觀察組患者采用腰硬聯合麻醉。

1.2.1 對照組 于腰椎L2～4椎間隙選取穿刺點，消毒，采用穿刺針在硬膜外穿刺置管。穿刺后，取平臥位，予以3～5mL利多卡因注射液試驗量。觀察5～10分鐘后，分次數予以0.5% 鹽酸羅哌卡因15～20mL，保持在T10平行的麻醉平面下，依據手術時間予以追加適量麻醉藥物

1.2.2 觀察組 于L2-4椎間隙選取穿刺點，與穿刺點應用硬膜外針穿刺進入硬膜外間隙后，取腰麻針經硬膜外穿刺針內向前推進，拔出針芯，見腦脊液流出后，予以0.5%布比卡因注射液2mL，藥物進入蛛網膜下腔，硬膜外導管置入硬膜外腔，病人取平臥位，調整麻醉平面在T10以下，依據手術時間追加適量麻醉藥物。

1.3 觀察指標統計兩組患者麻醉效果、腦電雙頻指數(Bispectral Index，BIS)、認知功能、應激反應相關指標、麻醉滿意度、術后并發癥發生率。①麻醉效果，包括麻醉起效時間、痛覺阻滯時間、阻滯完善時間、BIS評分。采用腦電檢測儀檢測BIS[6]，滿分100分，BIS評分≥90分表示腦部腦電活動狀態正常；BIS評分范圍為60至90分，表示腦部大腦皮層存在輕度抑制情況，且患者處于鎮靜狀態；BIS評分范圍為30至60分，表示大腦皮層存在明顯抑制，且處于麻醉狀態；BIS評分范圍為0至30分，表示大腦皮層存在重度抑制，且處于爆發抑制狀態；BIS評分為0分時，大腦皮層活動完全停止。BIS評分范圍在45至60分表示適宜麻醉深度。②認知功能，評估患者麻醉前、術前、術后24h、術后48h認知功能，采用簡易智力評價量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評估[7]，滿分為30分，分值越高說明患者認知功能越好。③應激反應相關指標，如糖皮質激素(Cortisol，Cor)、去甲腎上腺(Norepinephrine，NE)、血糖(Blood Glucose，BG)、人血管緊張素Ⅱ(Angiotensin II，Ang-Ⅱ)水平，抽取手臂靜脈血10mL，離心機離心，3200r/min，獲取上清液，采用全自動化學發光免疫分析儀(生產廠家：上海聚慕醫療器械有限公司，型號：HISCL-800)檢測血清Cor、NE、BG、Ang-Ⅱ水平。④麻醉滿意度，采用麻醉滿意度評級標準進行評估，其中Ⅰ級表示麻醉期間無痛、肌松良好，且患者心肺功能和血流動力學水平處于穩定狀態；Ⅱ級表示麻醉完善度差，患者存在輕度疼痛、牽引痛，需要予以鎮定劑，且患者血流動力學水平處于波動狀態；Ⅲ級表示麻醉不完善，疼痛感較為明顯，予以藥物干預后明顯得到改善，勉強可以完成手術；Ⅳ級表示患者需要聯合其他麻醉方案。

1.4 統計學方法將本次研究中所涉及到的兩組病人的數據均錄入到SPSS 25.0軟件中，針對兩組中的計量資料進行表述時，通過t值對檢驗結果進行檢驗，通過(±s)進行，對于計數資料進行表述，通過χ2對結果獲取，當P＜0.05表明存在顯著性差異。

2 結 果

2.1 兩組患者麻醉效果差異性觀察觀察組患者麻醉起效時間、阻滯完善時間短于對照組患者，觀察組患者痛覺阻滯時間長于對照組患者，差異均具有統計學意義(t=18.633、26.171、19.215，P＜0.001)；麻醉前，兩組患者BIS評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，麻醉后30min，觀察組患者BIS評分高于對照組患者，差異具有統計學意義(t=7.990，P＜0.001)。具體內容見表1。

表1 兩組患者麻醉效果差異性觀察

2.2 兩組患者麻醉前后認知功能差異性觀察麻醉前，兩組患者認知功能比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，術前、術后24h、48h，觀察組患者認知功能評分高于對照組患者，差異均具有統計學意義(t=6.263、3.593、4.071，P＜0.001)。具體內容見表2。

表2 兩組患者麻醉前后認知功能差異性觀察

2.3 兩組患者麻醉前后應激反應相關指標差異性觀察麻醉前，兩組患者后應激反應相關指標Cor、NE、BG、Ang-Ⅱ水平比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，術后10h，兩組患者應激反應相關指標Cor、NE、BG、Ang-Ⅱ水平均上升，組間比較，觀察組患者應激反應相關指標Cor、NE、BG、Ang-Ⅱ水平均低于對照組患者，差異均具有統計學意義(t=3.953，P＜0.001；t=4.741，P＜0.001；t=2.649，P=0.010；t=6.247，P＜0.001)。具體內容見表3。

表3 兩組患者麻醉前后應激反應相關指標差異性觀察

2.4 兩組患者麻醉滿意度差異性觀察觀察組患者滿意度97.06%顯著高于對照組患者滿意度79.41%，差異具有統計學意義(2=5.100，P=0.024)。具體內容見表4。

表4 兩組患者麻醉滿意度差異性觀察

2.5 兩組患者術后并發癥發生率差異性觀察觀察組患者術后并發癥發生率8.82%顯著低于對照組患者并發癥發生率35.29%，差異具有統計學意義(2=6.928，P=0.008)。具體內容見表5。

表5 兩組患者術后并發癥發生率差異性觀察

3 討 論

骨折類型最為常見得到為下肢骨折，尤其好發于老年人群，近年來骨折發生率呈現上升趨勢[8-9]。因老年人群股骨頸細，耐受彎曲力矩差，股骨頸骨折發生風險較高[10]。又因股骨頸血液循環差，血供不足，可延長骨折愈合時間[11]。且大部分老年人群患有高血壓、糖尿病等基礎疾病較多，也可影響骨折愈合時間[12]。臨床上對于老年股骨頸骨折患者，常采用防旋股骨近端髓內釘內固定治療，此類手術屬于微創手術，中心性髓內固定骨折更加穩定，可促進患者肢體功能恢復，還可降低并發癥的發生率[13-14]。

多項研究均報道[15-16]，老年股骨頸骨折因需要長時間臥床，一定程度上增加護理難度，需要及時進行手術治療，但是由于老年患者機體功能較弱，因此積極選取合適手術、麻醉方式具有重要意義。老年股骨頸骨折患者機體功能衰退，且多數合并基礎疾病，因此還需要考慮手術的安全性[17]。全麻藥物劑量大，對機體呼吸系統影響大，對生命體征影響也大，臨床常選用椎管內麻醉，如硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉。近年來，腰硬聯合麻醉逐漸替代常規單一麻醉，麻醉時，通過硬膜外增加麻醉藥物，可以維持局部麻醉效果[18-19]。腰硬聯合麻醉結合兩者優勢，有效提高麻醉作用。但也有研究表示[20]，腰硬聯合麻醉對于操作人員技術水平高。但是大部分研究學者認為腰硬聯合麻醉效果理想，可減少麻醉藥物劑量，降低藥物中毒風險，尤其為手術提供充足的時間[21-22]。

本次研究結果顯示，與對照組比較，觀察組麻醉起效時間、阻滯完善時間均更短，痛覺阻滯時間更長，且麻醉干預后，兩組BIS評分均下降，但觀察組更高。且觀察組麻醉滿意度高于對照組。表明腰硬聯合麻醉效果理想。腰硬聯合麻醉通過蛛網膜下腔注入藥物，阻滯脊神經根，可避免呼吸抑制，減少對血流動力學的影響，腰硬聯合麻醉結合兩者優勢，可避免阻滯不全的現象，進而提高麻醉效果。本研究結果還發現，觀察組術前、術后24h、48h MMSE評分均更高，說明腰硬聯合麻醉可有效促進患者認知功能的恢復，效果較單一麻醉理想。且觀察組患者應激反應指標如Cor、NE、BG、Ang-Ⅱ水平均低于對照組患者，說明腰硬聯合麻醉對機體刺激性小，可避免阻滯不全的情況。

綜上所述，腰硬聯合麻醉用于老年股骨頸骨折防旋股骨近端髓內釘內固定患者，可改善麻醉效果，降低術后認知功能異常及應激反應異常發生率，還可減少并發癥發生率，值得在臨床上廣泛應用。