“調脾元”治療復發性流產的理論創新和臨床實踐

舒暢 劉雁峰 劉星童 李影 閆菲 鄭志博

復發性流產是指與同一性伴侶發生2次或2次以上妊娠28周內的胚胎丟失[1-2],流行病學調查顯示其發病率約為3%～5%[3]。近來研究表明,復發性流產的病因較為復雜,發病機制尚不明晰,與染色體異常、自身免疫紊亂、血栓前狀態等多種因素有關。在中醫理論中,復發性流產屬于“滑胎”“數墮胎”的范疇,病位以腎、脾為主,牽涉心、肝等多臟。脾為后天之本,主化生氣生血以培元,益氣升提以固胎,在復發性流產的診治中占有重要地位。《萬氏婦人科》有言“養胎全在脾胃”,清代吳謙在《刪補名醫方論》亦提出“補脾元以安胎”。本文以“脾元”為著眼點,通過梳理其源流內涵,探索脾元不足引起復發性流產的病理機制,探析“調脾元”治療復發性流產的辨治思路。

1 “脾元”一詞的源流及內涵

1.1 “脾元”一詞的源流梳理

“脾元”一詞首見于宋代王袞的《博濟方》,他在論述白豆蔻散方解中提到“補中益氣,調順脾元”,其中脾元意為脾胃氣機。同時期醫家許叔微則用脾元代指脾陽,他在《普濟本事方》中提出:“實脾散治脾元虛浮腫。”《太平惠民和劑局方》中亦有脾元代指脾陽的記錄,書中記載了以黑錫、硫磺為君藥,佐以葫蘆巴、附子等溫陽之品組成的黑錫丹可用于治療“脾元虛冷,命門火衰”所致的虛喘。自宋朝以后的歷代醫家在繼承前人學術觀點的基礎上對于脾元的含義有了進一步的延伸,其中以脾元代指脾氣者為多。金元四大家之一的朱震亨在《癥因脈治》中論述“飲食自倍,勞動脾元,損傷胃氣……而食積泄瀉”,認為飲食過多可耗傷脾胃之氣,脾胃不化導致食積泄瀉。明代王肯堂《證治準繩》中多次用脾元代指脾氣,他認為治疳之法在于“和其中脘,順其三焦……益脾元壯以消化”。清代醫家吳謙提出了補脾元以安胎,他在《刪補名醫方論》提到:“古方安胎,類用芎、歸,不知此正不免于滑,是方以參、術、茯、草、蓮、芡、山藥、扁豆、薏苡之甘平,以補脾元。”另有少數醫家將脾元代指脾臟本身,《普濟方》中描寫“水氣積于脾元。臍腹痛者,寒邪傷于下臟”,清代日本學者丹波元堅在《雜病廣要》中寫道“痰也,聚于脾元,隨氣上溢,口角流出而不禁者,涎也”,這里的脾元代表脾臟。由上可知,“脾元”一詞在不同的醫家筆下代表不同的含義,其中用脾元代表脾氣最為多見,其次是脾陽,有少數醫家用以代表脾胃氣機以及脾臟本身。

1.2 脾元意為脾之元氣,宜補宜健

在脾元的多重含義中,將脾元解釋為脾中元氣者最為多見。宋代醫家楊倓在《楊氏家藏方》中寫到“產后諸虛不足,勞傷血氣,真元內弱……及脾元虛損,或吐利自汗,或寒熱往來”,解釋了由于產后勞氣傷血,耗損真元,累及脾中元氣,氣虛造成自汗吐利之象。元代賈銘在《飲食須知》描述食積生熱為“食多令人熱渴膨脹,動臟腑,損脾元,助濕熱”,即因傷食所致脾氣虛損,水谷及水液運化無力,蓄積體內而生濕熱。王肯堂在《證治準繩·雜病》中提出補中益氣湯適用于“脾元下陷,精氣不統而精遺”。氣者屬陽,主升主動,脾氣不足,升舉無能所致遺精,故可用補中益氣湯升陽止遺。民國時期醫家丁甘仁認為“血藏于肝,賴脾元以統之,沖任之氣以攝之”,而統血者脾氣也,由此觀之以脾元代指脾氣者自古有之。

氣是運行于人體中活動力極強的精微物質,而人的元氣源于先天,植根于腎,布于全身為五臟六腑所化從而促進其發揮功能。正如張景岳所言:“人有元氣,出自先天……人有胃氣,出乎后天……在先天,必賴后天為滋養”“胃氣即元氣也。”脾中元氣作為人體元氣的主要組成[4],有促進運化水谷精微及水液代謝、統攝血液、升輸精微、升舉內臟的作用,脾氣不足則運化失常、升舉無力、統攝無權,引起脾胃功能的異常以及氣血生化的不足[5]。針對脾中元氣不足,治療也需遵循“治中焦如衡,非平不安”的原則,既需要人參、白術等補益脾氣,也需要茯苓、陳皮等健脾行滯,通補兼施恢復脾胃納運相得的生理功能[6]。

1.3 脾元意為脾中陽氣,得溫則行

古籍中亦有脾元代指脾中陽氣的記錄。《太平惠民和劑局方》記載黑錫丹治療“脾元久冷”;朱震亨在《丹溪手鏡》中提出“脾虛不能制腎水,脾濕如泥,脈沉遲,治宜暖脾元、利水道”;《證治準繩·幼科》有云“蓋下焦真陽充盛,則上生脾元,自能溫蒸水谷矣”。脾陽具有溫煦推動之力,發揮運化精微,溫養臟腑、溫化水飲的作用,李杲認為脾陽是脾運化功能的概括[7],葉天士云“脾為陰土,得陽始運”。脾陽充盛則飲食水谷得以運化,精微物質便于轉輸,水道津液能夠通暢;脾陽不足則運化失司,水液潴留,易致腹脹、泄瀉、水腫諸癥。正如《臨證指南醫案·腫脹》所言:“某六七,左脈弦,脹滿不運,便泄不爽,當溫通脾陽。”因此凡脾陽虧虛所致脾虛失運、納谷不香、飲停濕聚,須以溫補脾元為要[8]。清代顧世澄有言:“脾虛津耗,元氣衰微,治宜溫養脾元。”臨床上常用選用理中丸、苓桂術甘湯溫陽散寒、通陽化飲。

1.4 脾元代指脾之氣機,升降同調

脾元不僅指代推動脾胃功能的精微物質,也可以進一步延伸理解為脾胃氣機。明代王肯堂認為育氣丸可“通流百脈,調暢脾元,補中脘,益氣海”。《景岳全書》中描述戴陽證為“下虛故也,飲食不甘,肌肉漸削者,脾元失守,化機日敗也”,認為脾胃氣機失調,化機日敗,虛陽浮越而上故為戴陽[9],后世薛雪等著名醫家都認同其觀點。以上提到的脾元一詞均有脾胃氣機之意。生命的存在在于氣的運動即為氣機。《黃帝內經》有言:“出入廢,則神機化滅;升降息,則氣立孤危。”脾胃居于中焦,為氣機升降之樞,對各臟之間氣的運轉和協調起著重要的中軸轉樞作用。《格致余論》中有言:“脾居坤靜之德,而有乾健之運故,能使心肺之陽降,腎肝之陰升,而成天地之交泰是為無病之人。”脾宜升則健,向上輸布精微升舉清陽,還能統攝、升提內臟,胃宜降則和,將部分食物糟粕下輸大腸。因此治脾以升發為主,佐以通降,有寓升于降之意。如治療脾陽不升、中氣下陷之脘腹墜脹,用補中益氣湯升陽舉陷,并輔以少量枳殼、大腹皮之類以降輔升[10]。

1.5 脾元代指脾臟本身,宜燥宜運

少量文獻中亦有用脾元代指脾臟本身,如明代《普濟方》中有言“水氣積于脾元,臍腹痛者,寒邪傷于下臟,不可不知”,清代《雜病廣要》曰“聚于脾元,隨氣上溢,口角流出而不禁者,涎也”,這里的脾元皆為脾臟本身。脾為生痰之源,脾失運化,水液輸布不利,貯于脾臟則易化濕成痰,而脾者喜燥惡濕,濕亦困脾,因此燥濕運脾有助于保持脾胃功能。

綜上,脾元一詞在古代醫家筆下包涵多重含義,其范圍跨越物質、形態與功能三個方面,囊括了脾臟本身、構成脾臟精微物質的脾氣、推動脾臟生理功能的脾陽以及調解脾胃運動升降的氣機等多種意義,與脾的運化、升清、統血等生理功能有著密切的聯系。脾為后天之本,氣血生化之源,氣機升降之樞,其運化水谷精微、化生氣血以榮養臟腑關竅,升降氣機以升發清陽、升舉內臟、下排濁陰、統攝血液使其正常運行。《脾胃論》云“百病皆由脾胃衰而生也”,調整脾胃功能有助于維持人體的正常生理活動[11]。張景岳明確提出“善治脾者,能調五臟”,認為“五臟中皆有脾氣,而脾胃中亦皆有五臟之氣”。調脾元既包含了補充脾胃之氣,溫養脾胃之陽,也包括調暢脾胃氣機,恢復脾胃的各項生理功能,對于與脾胃失調相關的婦科疾病有借鑒價值和治療作用。

2 基于“脾元不足”探討復發性流產的病因病機

2.1 脾元不足,腎精虧虛

脾主運化,為倉廩之本,納運水谷以化氣生血,充養先天之精。腎藏精主生殖,乃先天之本,元氣之根,與人體的生長、發育、生殖密切相關。腎精化氣生血從沖任二脈下注以充養、維系胎元。正所謂“腎水足而胎安,腎水虧則胎動”,腎精不足亦或腎氣虧虛則胚胎有墮墜之虞,而腎中精氣有賴于后天脾胃之養,脾元不足,脾氣虧虛,運化失職,精血無以化生,不能下濟腎水,而腎水非后天之氣不能補,腎精虧虛,沖任、胞胎失于充養,終致屢孕屢墮。

2.2 脾陽虛衰,痰濕內蘊

脾陽對于脾胃功能發揮著溫煦、推動、振奮的作用。《素問·至真要大論篇》曰:“諸濕腫滿;皆屬于脾。”脾為生痰之源,脾陽不足則有礙水液運行,化生痰飲之邪。《傅青主女科》載:“脾不能受,必浸潤于胞胎,日積月累,胞胎竟為汪洋之水窟矣……泛濫可畏,亦遂化精成矣,又何能成妊哉。”脾陽不足,無力推動水液運行,痰聚胞宮,血脈不通,氣血灌溉不周,子宮內膜容受性下降,有礙胚胎著床,胎元不固則易致滑胎。

2.3 脾失運化,氣血虧虛,

脾為氣血化生之源,早在隋代《諸病源候論》中有言:“陽施陰化,故得有胎,榮衛和調,則經養周足,故胎得安,而能成長。若血氣虛損者,子臟為風冷所居,則血氣不足,故不能養胎,所以致胎數墮。”由漢代至明代眾醫家均以“脾胃”“氣血”論妊娠之病與養胎治法。《產鑒》中亦有言:“妊娠數墮胎者,是氣血不足。”氣以固胎,血以養元,脾胃虛弱,氣血生化乏源,沖任虛損則胎元失養易于流產。

2.4 脾虛不攝,沖任失固

氣機的升降出入是人體五臟六腑發揮生理功能的基礎,脾胃為臟腑氣機升降的樞紐,主升清與統血。《本草綱目》記載“婦人數墮胎,由氣不升降”,《傅青主女科·妊娠》亦有言“脾胃之氣虛,則胞胎無力,必有崩墜之虞”。當脾胃氣機條暢,精微得以轉輸,精血得以固攝,則胚胎得以維系。若脾氣虛弱,其統攝之力不足,則胎元不固,屢孕屢墮而成滑胎。且帶脈起于脾之募穴章門穴,其間亦為脾之所主。唐容川有言:“蓋帶脈下系胞宮,中束人身,居身之中央,屬于脾經。脾經土氣沖和,則帶脈寧潔,故治脾即治帶。”脾氣虛陷則統攝無權,帶脈失約則胚胎數墮[12]。

3 “調脾元”在復發性流產中的應用

3.1 孕前調脾元補先天以壯胎元

《景岳全書·婦人規》云:“故凡畏墮胎者,必當察此養胎之源,而預培其損,保胎之法無出于此,若待臨期恐無及也。”對于復發性流產的婦女,在計劃再次妊娠時應提前干預。《女科經綸引女科集略》載:“女子之腎脈系于胎,是母之真氣,子之所賴也。”腎內藏生殖之精,父母腎精充盛,兩精相搏,合而成形。而母體腎中精氣有賴于后天脾胃運化水谷精微以充養。《傅青主女科》有言道:“脾為后天,腎為先天……腎非后天之氣不能生,補腎而不補脾,則腎之精何以遽生也。”婦女孕前調脾元,化生精微使得全身氣血充盛,下輸于腎以培元,腎精充足有助于提高胚胎質量,下注于沖任以充養胞宮,提高子宮內膜容受性。有研究顯示古代醫家治療滑胎最常用的中藥是當歸、白術、川芎、熟地黃、白芍、續斷、黃芩、杜仲等,多屬溫性補虛藥,且歸肝、脾、腎經藥物為多[13]。羅頌平教授認為脾腎共為精、氣、血之本,臨床上治療復發性流產的孕前狀態以補腎健脾為主,可選用壽胎丸合四物湯加減,通過先天與后天并進,共同調理,有利于調和氣血,攝精成孕[14]。

3.2 孕前調脾元溫脾陽以化痰瘀

脾陽不足則脾失健運,水濕不化,聚而成痰,痰聚胞宮,胞脈不通則易致滑胎。因此調脾元溫脾陽下濟腎陽,溫煦胞脈,運化水濕,有助于再次攝精成孕。葉天士云:“脾陽式微,不能運布氣機,非溫通焉能宣達。”有研究表明,溫胃飲孕前干預復發性流產患者,可起到培建中焦、溫補下焦的功效,有利于胚胎著床及生長發育[15]。談勇教授認為脾陽不足,損傷腎精,可致脾腎兩虛,善用黨參、白術、山藥、芡實、茯苓等以健運中氣,煨木香、砂仁溫中健脾以促陽長,用以治療黃體功能不全性復發性流產[16]。

3.3 孕期調脾元充氣血以養胎元

胚胎的生長發育都需要氣血精微的濡養與支持,使胎長得之榮衛調和。羅天益有言:“蓋胎資始于足少陰,資生于足陽明,故足陽明為胎生之本。一有不足,則元氣不足以養胎。”意為孕后胚胎之養全賴乎母體氣血所供,于母體脾胃化生氣血的功能要求更甚,氣血不足、沖任不固則胎動不安或胎萎不長[17]。正如《素問·玉機真臟論篇》所說:“脾脈者,土也,孤臟以灌四傍者也。”對于妊娠期婦女,調脾元使脾氣充盛,能夠運化水谷精微、化生氣血使榮衛充盛,下注胞宮以育胎。歷代皆有從益氣健脾,養血安胎著手治療復發性流產的先例,陳自明多用黃芪及四君子湯加減等補氣藥物治療胎漏、胎動不安[18];朱震亨以白術為安胎圣藥亦有補脾氣以安胎之意;《婦科心法要訣》提出“婦氣血充足,形體壯實,則胎氣安固……胎元損甚者,方用四物”,佐證了調脾元、充氣血對于妊娠期胚胎發育的重要作用。有研究采用泰山磐石散聯合地屈孕酮治療46例氣血兩虛型復發性流產患者,結果表明治療組患者順利分娩率為為97.83%,且中醫證候積分較治療前明顯降低,與對照組相比臨床癥狀改善更為顯著,差異有統計學意義[19]。這些研究說明對于氣血兩虛型復發性流產患者,孕期采用健脾益氣中藥能夠有效緩解臨床癥狀,提高妊娠成功率。

3.4 孕期調脾元暢氣機以束胎元

《景岳全書》有言:“胎孕不固,無非氣血損傷之病。蓋氣虛則提攝不固,血虛則灌溉不周,所以多致小產。”《傅青主女科》云:“帶弱則胎易墜,帶傷則胎不牢。”因此調攝脾元使得脾胃氣機通暢,升降相宜,則胎元得脾氣固攝、帶脈約束從而避免滑胎的風險。杜慧蘭教授治療陰道流血、腹痛腰酸等先兆流產患者時,加用仙鶴草、棕櫚炭、血余炭、升麻以固帶升提、安胎止血[20];李亞梅等[21]采用壽胎丸合補中益氣湯用治療復發性流產,結果顯示壽胎丸合補中益氣湯能夠改善臨床癥狀與血清孕酮、D-二聚體水平,療效確切。

4 小結

綜上所述,復發性流產患者病機以先天不足或后天失養所致脾腎虧虛者為多,同時可兼具氣血虧虛、血熱、血瘀等病理因素,因此在治療上調理脾腎二臟是重中之重,近現代醫家也多以補腎健脾、充養氣血、固攝胎元為主要治法。筆者通過古籍文獻研究,溯源“脾元”一詞由宋代王袞首載,其詞義經由明清醫家發揮拓展,涵蓋了脾臟的形態、物質、功能三個方面,調脾元也不獨為補脾氣,更包含溫脾陽、化氣血、暢氣機在內的多重環節,意在恢復脾臟的整體功能。將該理論應用于復雜病因所致復發性流產治療,孕前調脾元以補先天、化痰瘀有利于再次攝精成孕,孕期調脾元以補氣血、暢氣機促進胚胎著床及生長發育,可從多維度多節點維持有效妊娠,防止流產再次發生。