代謝綜合征危害巨大,中醫藥治療優勢突出

趙進喜 倪青 高天舒 劉寧 賈海忠 鄧德強 林元媛

作者單位：100029 北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室(趙進喜),針灸科(劉寧);中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科(倪青);遼寧中醫藥大學附屬醫院內分泌科(高天舒);慈方中醫館(賈海忠);烏魯木齊市中醫院(鄧德強);北京中醫藥大學第一臨床醫學院[林元媛(碩士研究生)]

代謝綜合征(metabolicsyndrome,MS)是一組以肥胖、高血糖(糖尿病或糖調節受損)、血脂異常[指高甘油三酯血癥和 (或) 低高密度脂蛋白膽固醇血癥]以及高血壓等聚集發病的臨床證候群,是一組在代謝上相互關聯的危險因素的組合,嚴重影響人體健康,促進動脈粥樣硬化性心血管疾病及2型糖尿病的發病風險,其預防及治療已成為我國亟須解決的重要公共健康問題。如何針對代謝綜合征發揮中醫藥優勢,進行個性化地辨體質、辨病、辨證治療,減輕代謝紊亂、防治相關疾病具有非常重要的學術意義?；诖?北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室、趙進喜教授教學名師工作坊組織多學科專家針對代謝綜合征的中西醫診治展開討論,現報道如下。

1 代謝綜合征及其診斷

劉寧主任醫師:

代謝綜合征是指人體的蛋白質、脂肪等物質發生代謝紊亂的病理狀態,是一組復雜的代謝紊亂證候群。目前,MS的發病機制尚不明確,胰島素抵抗是其公認的中心機制,向心性肥胖、炎癥反應、晝夜節律紊亂、腸道菌群失調和遺傳因素等均會引起胰島素抵抗的發生。代謝綜合征的誘發因素包括糖尿病、高血壓等相關家族病史,BMI過高,絕經后狀態、精神焦慮、缺乏鍛煉、愛吸煙喝酒等不良的生活習慣等?！吨袊?型糖尿病防治指南(2020年版)》中推薦的MS診斷標準共包括4項指標:(1)腹型肥胖(即中心型肥胖):腰圍男性≥90 cm,女性≥85 cm; (2)高血糖:空腹血糖≥6.1 mmol/L或糖負荷后2小時血糖≥7.8 mmol/L和(或)已確診為糖尿病并治療者;(3)高血壓:血壓≥130/85 mmHg( 1 mmHg= 0.133 kPa )和(或)已確認為高血壓并治療者;(4)空腹甘油三酯≥1.70 mmol/L;(5)空腹高密度脂蛋白<1.04 mmol/L。以上具備不少于3項即可診斷。MS患者常有糖尿病、高血壓、血脂異常等病史,常見的臨床癥狀有形體肥胖、頭暈、乏力、頭痛、口干等等,伴有腹圍增大、黑棘皮征等體征。防治代謝綜合征主要目的是預防主要靶器官的損傷,如冠心病、心梗、腦梗等等。

高天舒教授:

代謝綜合征有兩個診斷的標準,一個是國際糖尿病聯盟的診斷標準,一個是中華醫學會糖尿病學會于2004年提出的診斷標準。中華醫學會糖尿病學會的診斷標準是強調指標,該標準依據中國人肥胖特點制定,血糖、血脂、血壓、體重四個指標當中有三個異常,就可以診斷為代謝綜合征,這樣可能會遺漏一部分體重正常的MS患者。國際糖尿病聯盟的標準有五項指標,符合中心性肥胖(男性腰圍≥94 cm,女性腰圍≥80 cm),加上甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、血壓、血糖四項中有兩項異常即可確診代謝綜合征。該指南強調了腹型肥胖的重要性,更貼合臨床實際。

2 體質在代謝綜合征發病中的重要地位

高天舒教授:

MS與遺傳有關系,實際上和中醫學體質發病相關。一項多中心的大樣本橫斷面研究(N=2029)發現,痰濕體質、血瘀體質是MS的危險體質,氣虛體質可能與MS相關。臨床上許多肥胖病人都有腹瀉癥狀,其實跟氣虛體質關系是非常密切的。有的病人屬于《內經》所謂“膏人”,表現為腹型肥胖,多與陽虛濕盛有關,此時可用苓桂術甘湯治療。特殊人群如青少年肥胖,治療注重清輕平和,用疏達肝木、健運脾土的方法,如趙恒俠教授的荷芪散(荷葉、黃芪、制首烏、石菖蒲、冬瓜皮、枳殼等),該方重視健脾、化濕、解郁、調氣。婦女更年期代謝綜合征很常見,可采用“補腎水,瀉脾實”治療。另外,老年代謝綜合征存在血瘀,常表現為陰虛兼有郁熱,可用百合地黃湯治療?，F代研究表明該方對高血糖、高血壓、血脂異常和高尿酸都有作用。

趙進喜教授:

代謝綜合征發病有體質學基礎,《內經》將肥胖人群細分為肉人、脂人、膏人。肉人指肌肉型人;脂人指肉厚堅實、體型勻稱的人,膏人指內臟脂肪多的人;以腹型肥胖為主,《內經》所謂“縱腹垂腴”。我們主編的“十三五”創新教材《中醫內科學實用新教程》將肥胖癥命名為“肥滿”,旨在突出腹型肥胖。但腹型肥胖也有虛有實,有上海專家把肥胖人群分成黃胖子、紅胖子、白胖子和黑胖子。紅胖子類似中醫實證中熱較盛的患者,黃胖子為相對脾虛濕盛或少陰腎虛者?！秲冉洝分v“實則陽明,虛則太陰”,辨虛實非常重要。減肥不只用瀉藥或利水藥,尤其不只用大黃、首烏、虎杖類通便藥,有時候也需要用加法。我們主張辨三陰三陽體質,如果是太陰脾虛甚至少陰腎虛的這種虛胖型,往往面色萎黃,需要用健脾化濕、溫腎化氣、溫陽利水等治法,用參苓白術散、胃苓湯、五苓散、白術澤瀉湯等。陽明胃熱體質的人能吃能干能睡,以實胖為特點,容易出現糖尿病,也有腹型肥胖的體征,類似于紅胖子。實際上,實證肝胃郁熱的類型也較多見,即少陽郁熱體質,常常心情不舒暢、情緒易波動,伴有肥胖、脂肪肝、膽囊炎,屬大柴胡湯的適應癥,代謝綜合征患者常見。

倪青教授:

MS有四個主要代表類型:第一種是中青年人,以腹型肥胖為主要表現,治療以肝胃郁熱為主,主方選用大柴胡湯。第二種類型是60歲左右的人群,陽氣不足,痰濁壅滯,常合并中重度脂肪肝或膽囊疾患,可用溫膽湯合二陳湯加減。第三種是多系統同病,如肝、脾、腎同病的情況,病人除了MS的表現外,伴有水腫、腹瀉,此時要疏肝健脾,以健脾為主,可以四逆散合參苓白術散加減。還有一種老年MS患者,特別是老年女性,證見脾腎陽虛,治以溫陽補腎為主,可用腎氣丸加減。

3 防治代謝綜合征應病、證、癥并重

劉寧主任醫師:

防治代謝綜合征的主要目標是預防臨床心血管疾病以及2型糖尿病的發生,對已有心血管疾病者要預防心血管事件。原則上應先啟動生活方式治療,包括限制熱量飲食、運動、限煙限酒、調暢情志,如果不能達到目標,則應針對性的控制血糖、血壓、血脂、體重。根據臨床表現,代謝綜合征屬于中醫“肥滿”“脾癉”“膏粱之疾”等范疇,病位在脾,與肝腎有關。脾失健運、肝失疏泄、腎失氣化引起水谷精微不能布散及利用,蓄積在人體,變生氣滯、血瘀、痰凝。氣滯類似于能量代謝異常,即胰島素抵抗,營養物質不能有效地分解利用,血瘀相當于體內高凝狀態,容易產生斑塊、血栓。具體辨證論治:脾虛濕盛者,可治以益氣健脾、化濕降濁,方用參苓白術散加減。肝郁脾虛者,治以疏肝健脾,方用四君子湯合四逆散加減。腎虛水泛者,治以溫脾通陽、補腎利水,方用真武湯加減。痰瘀互結者,治以行氣化痰、活血散瘀,方用二陳湯合桃紅四物湯加減。

高天舒教授:

確實要注重生活方式的調整,可以向患者推薦地中海飲食、江南飲食等飲食方式,加強運動,也提倡學習傳統的運動功法,在此基礎上用中藥進行治療。治療肥胖、代謝綜合征主要是調氣,調三焦的氣機。胖人的特點是體型很大,但一般性格比較內向,肝郁、三焦氣機不暢的情況很多,臨床用小柴胡湯,對血尿酸、血脂、體重等代謝指標都有很好的效果。如果是實證,可用調暢氣機、通腑瀉濁的方法,比如大柴胡湯。再有重視下焦的通利,如五苓散、豬苓湯等方改善肥胖效果都不錯。另外,肥胖不僅是痰,還有水濕。痰濕、水濁可互相轉化,氣機調暢、化濕利水后,痰也會化開,體重也會減低。有的專家主張通腑,對于濕熱內蘊(初期)的病人,以“腑病為主”,可用大柴胡湯。中期的特點是“腑病及臟”,痰濁中阻為主要病機,可用胃苓湯、理消湯治療,加用決明子、絞股藍等藥。后期多痰瘀互阻證,以桃核承氣湯加減,可加用紅曲、淫羊藿。

趙進喜教授:

內分泌疾病與代謝性疾病有聯系又有區別,內分泌腺中的垂體、下丘腦、甲狀腺、腎上腺、性腺等與中醫的腎、命門關系都非常密切,我們曾經提出過腎—命—三焦系統功能失調是內分泌疾病的重要病理環節。而代謝疾病如代謝綜合征、糖尿病、痛風等,都與脾胃、肝、腎關系密切。高思華教授提出“肝脾腎同治2型糖尿病”,相關研究榮獲國家科技進步二等獎?！端貑枴て娌≌撈费浴坝胁】诟烧卟∶麨楹?何以得之?曰:此五氣之溢也,名曰脾癉”“此人必數食甘美而多肥也,甘者令人中滿,肥者令人內熱”,脾癉可進一步轉為消渴。國醫大師呂仁和教授強調脾癉是糖尿病前期,也包括部分肥胖、代謝綜合征?！爸袧M內熱”生痰化熱,耗傷氣陰,演變為典型的糖尿病。《素問·陰陽別論篇》講“二陽結謂之消”,二陽強調陽明,陽明即胃腸,胃腸有結熱就可導致消渴。到《金匱要略》有消渴病專篇,除了強調脾胃、胃腸,又提出厥陰消渴、腎虛消渴,從此奠定了從脾、胃、肝、腎論治消渴病的理論基礎。以肥滿為臨床特點的MS,病機也是以脾胃肝腎功能失調為主。

倪青教授:

我們近期組織制定《代謝綜合征病證結合診療指南》,認為代謝綜合征的中醫病名應以趙進喜教授提出的“肥滿”更切合臨床。MS治療上,強調重視四方面。一是結合疾病所處階段,抓住主要證候,進行分類分期治療;二是抓住主要癥狀;三是把握主要的體征;四是選用降指標的經驗用藥,如此形成一套病證結合的診療方案。代謝綜合征主要表現為八個癥狀:乏力、氣短、腹脹、口苦、煩躁、便秘、失眠和胸痛胸悶。乏力以脾虛為主,可用六君子湯類方藥加強健脾。氣短的病人,尤其是老年人,多因為氣血不足,可用四物湯、四君子湯加減。腹脹多因水濕或痰濁壅盛,伴有脾虛氣滯,可用平胃散燥濕運脾、行氣和胃?？诳喽嘁蛏訇柸箻袡C不利,可用小柴胡湯減輕癥狀。對于更年期的男女患者,煩躁、情緒紊亂多見,可用越鞠丸聯合大柴胡湯加減,疏散氣機的郁滯。從文獻上來看,臨床治療便秘多用溫脾湯合麻子仁丸。失眠可根據辨證選取梔子豉湯、柴胡桂枝龍骨牡蠣湯等。

針對代謝綜合征體征的治療,《指南》根據我國的肥胖分級,把肥胖分為輕度、中度、重度肥胖,分三大類進行辨證選方。輕度肥胖可用桂枝茯苓丸溫陽化氣,有文獻里合用當歸芍藥散。中度肥胖者主要有胃腸失和、水濕內阻及肝胃郁熱三種類型,對應的方劑為半夏瀉心湯、五苓散和大柴胡湯。重度肥胖者,生活方式加司美格魯肽、度拉糖肽的副作用較大,此時中藥干預要大膽,可在血府逐瘀湯的基礎上,重用桃核承氣湯等通腑方藥。

此外,要根據指標的六個層次、六個維度來進行加減用藥,主要是針對脂肪肝、胰島素抵抗、血糖異常、高血壓、血脂紊亂和高尿酸血癥。在脂肪肝、肥胖方面,指南組專家一致認為,應該將脂肪肝分為輕、中、重三個度來進行辨證論治。輕度脂肪肝以肝經濕熱、肝郁氣滯為主要病機,選用柴胡疏肝散合茵陳蒿湯。中度脂肪肝以脾虛痰濕內阻為主要病機,與脾胃功能有關,首選二陳湯加減用藥。重度脂肪肝以痰瘀互結證為主,以血府逐瘀湯加減。在改善胰島素抵抗方面,專家常用桃核承氣湯和葛根芩連湯。老年代謝綜合征和胰島素抵抗以腎虛為主,可用六味地黃丸和金匱腎氣丸。當然具體選方用藥還是應根據辨證針對性治療。

高天舒教授:

面對非常復雜的代謝綜合征,仝小林院士主張態靶辨證。先分虛實兩類,再分“膏濁、痰瘀、臟損”三期,辨以“壅、熱、寒、痰、瘀、虛”六態,識“血糖、血壓、血脂”三靶?？傮w上主張態靶結合、健運開郁、扶正化濁、消膏減肥,全程通絡防損的治療模式。壅態指病人體態壅滯,偏重于虛。治療需消食導滯、通腑開郁,根據血糖、血壓和血脂的情況給予相應的藥物治療,如血壓高者可應用決明子、萊菔子、大黃等,血脂異常者應用山楂、決明子,根據病情而變化藥量。山楂可以量大點,用到30 g、60 g,需注意山楂對食欲的刺激。個人臨床經驗是薏苡仁配山楂,調脂效果更好。也可以配合葫蘆巴、荷葉,葫蘆巴服后病人會覺得腹脹,荷葉可減輕食欲。熱態則清熱降火,可用大柴胡、黃連、赤芍、絞股藍等治療。寒態則溫陽散寒,可用葫蘆巴、肉桂、淫羊藿等治療。肥胖患者多以痰濕為主,處于痰態,注重燥濕化痰,可用僵蠶、瓜蔞、蒼術、清半夏等藥。瘀態則治以活血化瘀,可以用山楂、水蛭、川牛膝、益母草等藥活血通絡。虛態強調氣虛和陽虛,“陽化氣,陰成形”,治療肥胖需重視溫陽的問題。

賈海忠教授:

代謝綜合征患者的主要特征是肥胖,有的病人是因為吃的多胖,有的病人吃的少也胖,基本病因是陽氣不足,陽氣盛則消耗多,“陽化氣,陰成形”,陽氣的相對不足是肥胖的基本成因。該病具有家族聚集性,與遺傳關系密切,腎陽不足者多見,表現為納少、畏寒、排便少、脈象不數、舌質偏淡、舌苔不厚,治療以補腎陽為主要原則,選用桂附地黃丸。對于食欲旺盛、多食易饑、脈滑數、舌質紅、舌苔厚的病人,主要以瀉胃火為主,同時要注意瀉心火。這類病人心火較旺,貪心貪吃,總覺得不吃就虧,可以用清胃散治療。還有一類病人,既不怕冷也不怕熱,人胖還沒勁,此時體內存在血瘀,治療不能籠統地化瘀,需要判斷瘀血的成因。治病求本,精氣是否充足、血脈是否通暢、病因從哪里來,都是需要抓住的本?！端貑枴の宄Ｕ笳撈费浴案谕庹?命曰氣立”,人體與外界直接接觸的部位都稱為氣立,病邪均從氣立來。瘀血的成因需要根據病史、生活習慣來判斷,是寒瘀、瘀熱、濕瘀,審因論治。如病因不太明確,則可用越鞠丸。補腎陽、瀉胃火、化瘀血是治療MS的三大治法。

鄧德強主任醫師:

代謝綜合征的發生與飲食、情志、環境、體質密切相關。在我國西北地區,當地居民喜食奶酪、肉類、高甜水果等高熱量食物,長期的這種飲食方式容易損傷脾胃,脾虛則易生濕。當今快節奏的生活容易導致人們情志失調,肝氣不舒,肝木克脾土,脾胃升降失常則又加重痰濕生成。有些地區濕氣較盛,外濕在發病過程中也起了一定的作用。上述原因導致脾虛生濕,濕為陰邪,易傷陽氣,濕郁化熱,熱邪傷陰耗氣,最終出現陰虛、陽虛,甚至氣血陰陽俱虛,而產生各種并發癥。針對脾虛濕盛,臨床多用健脾化濕、利濕法,選用平胃散、藿香正氣散、藿樸夏苓湯這一類方藥加減。全國名老中醫許公平老師在平胃散的基礎上,通過蒼白術同用,加用土茯苓、厚樸、車前子,創制經驗方消渴健脾方,配合中藥外敷、火龍罐、督灸、平衡罐等治療方式,臨床有輔助減肥等療效。濕郁久也容易化熱,產生濕熱,針對濕熱,可從上中下三焦來論治,上焦可用三仁湯、甘露消毒丹,中焦可用平胃散、消渴健脾湯,下焦可用四妙丸加減。針對濕熱內盛,見大便常為稀溏狀的患者,一般將大黃改為佩蘭應用。針對胃熱熾盛,見食欲旺盛或消谷易饑者,用黃連配伍生地黃,二者結合很好的清胃熱抑制食欲同時生地可以防黃連苦寒傷陰,又能顧護陰液,一般用黃連與生地黃的比是1∶2～1∶3進行配伍。針對口干嚴重者,可以短期應用大劑量石膏,30～100 g。黃連、生石膏這些寒涼藥只可短期使用,中病即止。對部分嚴重肥胖患者,往往陽虛明顯,表現為形體肥胖、胸悶氣短、動則氣喘,舌邊齒痕、舌苔厚膩等,存在陽虛水飲內停的情況,可應用真武湯治療。

4 治療代謝綜合征應重視“雜合以治”

劉寧主任醫師:

中醫特色治療如針灸、拔罐、埋線等等,也很有療效。汗蒸對于血脂異常、高尿酸血癥的改善效果明顯。針灸治療方面,以神闕、氣海、關元、中極為基礎穴,培補元氣,正氣充足才能驅邪。同時可以借鑒溫病學派治療濕熱時所用的分消走泄法,取上焦膻中、中府、內關,中焦中脘、天樞、大橫,下焦水分、三陰交、陰陵泉?；蚩蛇\用溫通類藥物在神闕、關元、肝脾腎三輸穴等處進行局部貼敷,達到改善肝脾腎三臟虧虛、氣血痰濕阻滯之效。

高天舒教授:

中藥膏方治療MS值得重視?？蛇x用降香、檀香對藥,丹參、郁金、葛根角藥,行氣解郁活血。對于高血糖者,以天花粉配黃精、麥冬配石斛,益氣生津止渴。治療血脂異常以荷葉配山楂、虎杖木配絞股藍,化痰泄濁降脂。對于收膏基底的選擇,合并糖尿病者多會采用木糖醇、清阿膠;合并高血壓者多采用龜甲膠、鱉甲膠等。另外,肥胖患者也可以采取導引摩腹或腹式呼吸的方法疏通腹部氣機郁滯,緩解腹部肥胖,改善便秘癥狀。

5 結語

代謝綜合征屬中醫“肥滿”范疇,病因包括體質因素、飲食失節、情志失調及外濕因素等,病位在脾胃、肝、腎。治療方面需以健脾化濕為主,兼用行氣解郁、清瀉胃火、活血化瘀等治法,重視陽氣相對不足在本病發病中的作用。同時根據癥狀、體征的輕重程度,為患者提供個體化的治療方案,病、證、癥并重,同時重視發揮中醫綜合治療的優勢。

趙進喜教授簡介

北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室主任。博士生導師,博士后工作站指導老師。國醫大師呂仁和教授學術繼承人。師從中醫內科學專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國家中醫藥管理局中醫內科內分泌重點學科帶頭人,國家第七批與北京市第六批名老中醫藥專家學術傳承指導老師,首都名中醫,北京市高等學校教學名師。世界中醫藥學會聯合會糖尿病專業委員會會長。

賈海忠教授簡介

北京慈方醫院管理公司董事長。主任醫師、教授,碩士生導師,全國第二批優秀中醫臨床人才,全國第三批名老中醫史載祥教授學術繼承人。

劉寧主任醫師簡介

北京中醫藥大學東直門醫院針灸二區主任,劉景源工作室疑難病診療中心主任。主任醫師,醫學博士,第五批國家級名老中醫劉景源教授學術傳承人,劉景源名醫工作室負責人。世界中醫藥學會聯合會溫病專業委員會副會長,中國中醫藥信息學會中醫藥人才信息分會副會長,中國中醫藥信息學會溫病分會副秘書長,第五批全國中醫臨床優秀人才。

高天舒教授簡介

遼寧中醫藥大學附屬醫院內分泌科主任。主任醫師,醫學博士,教授,博士生導師。世界中醫藥學會聯合會糖尿病專業委員會副秘書長,世界中醫藥學會聯合會態靶辨治專業委員會副會長,中國中醫藥信息學會內分泌分會副會長,中國中西醫結合學會內分泌專業委員會常務委員,遼寧省中西醫結合學會內分泌專業委員會主任委員,遼寧省中醫藥學會內分泌代謝專業委員會主任委員。

倪青教授簡介

中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科主任。主任醫師,醫學博士,博士生導師。國家重點中醫內分泌區域診療中心、內分泌優勢臨床?？浦魅?。兼任中國中西醫結合學會內分泌專業委員會候任主任委員,中華中醫藥學會糖尿病分會副主任委員,中國民族醫藥學會內分泌分會會長等。

鄧德強主任醫師簡介

新疆自治區級名中醫,新疆烏魯木齊市中醫院、新疆第二醫學院中醫學院院長、學術委員會委員,國家級重點?？?、自治區重點學科學科帶頭人,全國百名杰出青年中醫和金話筒獎獲得者,世中聯糖尿病專委會、中國民族醫藥學會內分泌分會副會長,中華中醫藥學會糖尿病分會常委,新疆自治區中醫學會內分泌分會會長,新疆醫院協會中醫藥管理專業委員會、新疆中西結合學會內分泌專委會副會長,主持省部級課題4項,主編著作4部,副主編教材3部。