名老中醫臨床應用雷公藤經驗總結

顧恪波 何立麗 程艷玲

(1．中國中醫科學院廣安門醫院血液科,北京 100053;2．中國中醫科學院廣安門醫院感染疾病科,北京 100053;3．中國中醫科學院廣安門醫院南區,北京 102611)

雷公藤為衛矛科植物,自20世紀60年代開始用于治療類風濕性關節炎[1]、強直性脊柱炎[2]等自身免疫性疾病,以及與免疫相關的肝臟病、皮膚病、腎臟病等[3],甚至腫瘤[4],已取得顯著療效并成為臨床研究熱點。研究顯示,雷公藤對白血病[5]、淋巴瘤[6]、骨髓瘤[7]等惡性血液疾病具有很好的治療作用,對再生障礙性貧血[8]、溶血性貧血[9]等也有一定療效,盡管其存在一定血液系統毒性不良反應[10],但也正說明雷公藤對血細胞及骨髓有一定的“靶向性”,在掌控好劑量的前提下完全可以防止不良反應的出現而發揮其獨特治療效果。仝小林院士就常將雷公藤作為“靶藥”用于治療自身免疫性糖尿病、腎小球腎炎、橋本甲狀腺炎等疾病[11],從臨床實踐的角度表明只要控制好劑量,合理運用中藥配伍、趨利避害,就能發揮其獨特療效。現將近些年眾多中醫名家應用雷公藤治療疾病的臨床經驗歸納總結如下,以供臨床學者參考。

1 國醫大師臨床運用雷公藤的經驗

1.1 類風濕關節炎 國醫大師李濟仁認為,類風濕關節炎屬于絡脈感邪,寒濕蘊阻,氣血不得宣通,筋無所養,不能束骨,其寒重而兼風、濕二邪,故當以溫經羌獨湯散寒除濕、祛風通絡止痛,同時配用雷公藤通經活絡、消腫止痛,此外李老認為雷公藤對寒濕化熱者亦可用之,對疼痛以關節周圍組織尤其是肌肉疼痛者療效較好,用藥劑量為10～12 g[12]。

1.2 強直性脊柱炎 國醫大師路志正認為,強直性脊柱炎其病在督脈,病變多基于陽虛,尤其是病位較高比如在頸、胸椎部位者,多因氣血虧虛、筋骨失于溫煦所致,故當治以溫陽益氣、養血宣痹為主,在運用桂枝附子湯合黃芪桂枝五物湯基礎上,常加用雷公藤宣痹通絡,雷公藤一般用量為10 g[13]。

1.3 系統性紅斑狼瘡 國醫大師周仲瑛認為,系統性紅斑狼瘡以肝腎虧虛、氣血失調為本,風毒痹阻、絡熱血瘀為標,臨床常用《醫宗金鑒》中的秦艽丸化裁以祛風解毒、涼血化瘀,血分熱甚者則換用《證治準繩》中的清骨散加減,另加雷公藤10 g,脾腎兩虛、血瘀水停者則用自擬狼瘡脾腎方,另加雷公藤15 g[14]。

由此可見,國醫大師們在臨證應用雷公藤時并未拘泥于實證、熱證,對陽虛、寒濕較重者亦可隨證應用,不懼其寒,而取其通絡止痛之強效,給我們的提示是雷公藤可“去性存用”,寒證、熱證、虛證、實證皆可應用,用量常在10～15 g之間。

2 其他名老中醫臨床運用雷公藤的經驗

2.1 類風濕關節炎 周祖山教授臨床尤善于運用雷公藤治療類風濕關節炎,其宗外治之理和脾胃為本的思想,在雷公藤口服用藥基礎上,探索出雷公藤內外合治類風濕關節炎的綜合治療方案,認為雷公藤治療類風濕關節炎具有起效快的特點,一般2～10天,平均7天左右見效,并觀察到雷公藤臨床最常見副作用為胃腸道反應和生殖毒性,肝、腎毒性和血液系統毒性相對少見,治療量內一般無嚴重不良反應,且多具有可逆性[15]。宋紹亮教授運用雷公藤治療類風濕免疫性疾病日用量一般為9～15 g,最大劑量不超過20 g,待病情緩解后,逐漸減停雷公藤,其提出須注意以下幾點：①服藥期間戒酒;②嬰幼兒不宜應用;③未婚育者慎用;④老年人應減量使用;⑤不宜與其他有毒性的中西藥長期聯合應用;⑥脾胃虛者應注意顧護脾胃。在藥物配伍中,宋紹亮教授認為雷公藤與生甘草等比例配伍,可有效降低其毒性;與清熱藥如大青葉、虎杖、牡丹皮、紫草等配伍既能緩解其毒性,又能增強解毒止痛效果;與五子衍宗丸、六味地黃丸、二仙丹等配合,溫腎、補腎又可使腎臟固攝有度、精微分布正常,治療蛋白尿、管型尿的同時,還可拮抗雷公藤造成的性腺抑制;久病氣虛而氣不生血者,以大劑量黃芪、當歸補氣生血活血,可確保雷公藤發揮免疫抑制作用的同時,還能降低其不良反應[16-17]。金實教授認為,類風濕關節炎初起或急性活動期,乃外邪壅滯肌表筋脈,導致關節疼痛,伴惡寒發熱,無汗或汗出不暢,此時邪淺,須先開腠發汗,因勢利導,祛邪外出,輕者用羌活、防風、獨活之屬,重者則用麻黃、桂枝、細辛等,并認為雷公藤蠲痹止痛效果頗佳,常加用6～15 g,待病情緩解后逐漸減量[18-19]。汪履秋教授治療類風濕關節炎,常在中醫辨證施治基礎上結合現代藥理學研究,認為雷公藤祛風除濕、清熱解毒、活血通絡力強,能抑制機體變態反應,調節免疫,對于類風濕關節炎患者排除禁忌證后,均可使用雷公藤,日用量10～20 g為宜,可連用至數月,大多數病例都能較快改善癥狀,效果滿意[20-21]。

2.2 皮膚血管炎 皮膚血管炎是一類變應性皮膚疾病總稱,是由于抗原-抗體反應伴有免疫復合物形成并沉積在皮膚的血管壁而引起急性炎癥。秦萬章教授認為,皮膚血管炎其病理基礎不外乎血熱、血毒、血瘀,治療應以清熱解毒、清熱涼血、活血化瘀為主,并認為雷公藤對皮膚血管炎早期的毛細血管通透性增加、滲出及水腫,以及炎癥增殖期的肉芽腫組織增生皆有抑制作用,尤其對蕁麻疹性血管炎、急性痘瘡樣苔蘚狀糠疹、Behcet綜合征的療效更為滿意[22]。

2.3 干燥綜合征 張鳴鶴教授治療干燥綜合征倡導“熱痹”理論,認為可從熱毒、陰虛、血瘀三方面來論述其病因病機,治宜清熱解毒,養陰通絡,急性期重用清熱解毒藥,再加雷公藤10～15 g,并酌加適量白芍、甘草調節免疫[23]。

2.4 亞急性甲狀腺炎 姜兆俊教授對亞急性甲狀腺炎的診治具有豐富的經驗和獨到的見解,認為其病因為“風濕熱毒”,用藥時除疏肝清熱、解毒散結外,還要祛風除濕,這樣才能治病求本,減少復發,臨床上常常重用虎杖、雷公藤二藥,其中雷公藤苦寒有毒,能祛風除濕,消腫止痛,以毒攻毒,治療亞急性甲狀腺炎起效快、療效肯定,常用量為9 g[24]。

2.5 慢性腎病 余承惠教授在治療慢性腎病方面積累了豐富的臨床經驗,認為素體失調、風熱濕毒侵襲是其發病的基本病因,濕熱毒邪蘊結傷腎、腎絡瘀阻是其主要病理變化,常用雷公藤替代糖皮質激素、免疫抑制劑治療慢性腎炎蛋白尿,效果顯著,同時提出雷公藤入湯劑應從小劑量開始,一般15 g為宜,蛋白尿輕者可少用,蛋白尿重者可多用,但超過15 g易發生中毒反應[25]。洪欽國教授治療特發性膜性腎病善用中藥配合雷公藤制劑,認為脾腎虧虛是其發病基礎,風邪、水濕、濕熱等可出現在疾病的不同階段,血瘀貫穿始終,而雷公藤味苦辛性寒,具有祛風除濕、活血通絡、消腫止痛功效,有類糖皮質激素的免疫抑制作用,能使蛋白尿明顯減少,尤其是在維持治療階段[26]。孫偉教授在治療糖尿病腎病方面經驗豐富,認為其有濕熱表現的比例高達85.3%,因此在注重清利的同時需加強通腑解毒,對于尿蛋白定量>2.0 g/d且腎功能穩定者,多加用雷公藤多苷片治療,并以“補氣養血,健脾益腎”為基本思想進行配伍,可達減毒增效目的[27]。

2.6 原發性血小板減少癥 張永健教授從醫六十載,擅治血液病,認為原發性血小板減少癥病因以熱、瘀、虛為主,濕邪尤應受重視,確立以益氣養陰、清熱涼血為法遣方用藥,治療時尤其重視補氣,首推黃芪,用至30～60 g,同時注意氣郁化火、熱盛動血,常用水牛角、生地黃滋陰清熱、涼血止血,同時須防留瘀之弊,選用活血止血藥配伍,而對于難治性原發性血小板減少癥,在辨證論治的基礎上常加雷公藤,認為其具有糖皮質激素樣的治療作用而無激素的副作用,能夠抑制機體的細胞免疫和體液免疫,常用量為6～12 g,文火煎1～2小時[28]。

2.7 腰椎間盤突出癥 諸方受教授在治療腰椎間盤突出癥時,認為其主要病機是肝腎虛損,風寒濕邪乘虛而入,結于筋脈肌腠之間,痹阻不通,或挾瘀、挾痰,內外相合而致,在痰濕瘀結型和風寒濕痹型患者治療中,常加雷公藤10 g以祛濕搜風通絡、化散痰凝瘀血[29]。

2.8 腫瘤 張士舜教授認為,腫瘤標記物顯示增高但未發現明顯占位者也屬于癌前期病變,臨床中常采用雷公藤與蛇六谷相須使用,雷公藤祛風除濕,活血通絡,消腫止痛,蛇六谷化痰消積,解毒散結,行瘀止痛,降低糖類抗原199(CA199)的效果極佳,對胰腺癌具有明顯的防治作用[30]。

2.9 兒科疾病 趙坤教授對兒童呼吸危重病及疑難病有深入研究,對于反復化膿性扁桃體炎患兒常以純中藥方法,不用抗生素、激素、退熱藥等,均可起到很好療效,他認為本病病機并不是實熱上攻,而為肝腎陰虛,肺胃郁熱,十二經脈不通,認為雷公藤既可通經絡,又可調節免疫,通過對T淋巴細胞亞群的調節,可使免疫系統的紊亂得以糾正,在治療中起重要作用,一般用量在6 g以內[31]。丁櫻教授對雷公藤多苷在小兒腎病中的合理應用做了系統的臨床及科研工作,在治療小兒腎病尤其是難治性腎病時主張加用雷公藤多苷,其經驗表明在激素減量的過程出現病情反復的病例,加用雷公藤多苷可減少反復,使激素順利減量,對于激素副反應明顯的患兒,也可通過小劑量激素加雷公藤多苷而得到緩解,在劑量上認為小兒以1.5 mg/(kg·d)為最佳,療程控制在3個月以內,并可加用黃精、菟絲子等補腎藥以減輕性腺損傷[32]。

綜合以上各名中醫應用雷公藤經驗來看,主要是運用在與免疫相關的疾病[33-35],常用量在15 g以下,最多用至20 g;對雷公藤毒副作用的研究也較為深入,最多見的副作用為胃腸道反應和生殖毒性,肝、腎毒性和血液系統毒性臨床相對較為少見,治療量內一般無嚴重不良反應,并且通過科學合理的中藥配伍、掌握其用藥周期與規律,可有效地抑制或降低雷公藤的毒副作用[36-37];在兒科常見病如化膿性扁桃體炎和腎病中也可適量應用,可見臨床醫生實在不必“畏藥如畏虎”,但一定要嚴格掌握其適應證[38]。

3 結語

從與述國醫大師到各地名中醫對雷公藤的臨床應用來看,既重視其毒副作用的規避,也重視臨床配伍減毒增效,通過合理運用雷公藤,不僅可以有效防止其毒副作用的發生,亦可在相關臨床疾病診療過程中取得療效,即便是兒科某些疾病亦不必“諱疾忌藥”。因此,在臨床實踐中應準確掌握雷公藤適應證,通過合理的藥物劑量、合理的中藥配伍,以及掌握其用藥周期與減停規律,才能在臨床應用中發揮出可期的療效與作用。在血液病的診療過程中,亦不應畏懼雷公藤毒副作用而不敢用,而是應該在科學合理范圍內充分發揮其與眾不同的作用,以造福于眾多血液病患者。