盧敏教授基于“虛毒瘀”理論治療膝關節滑膜炎的臨床經驗※

段 航 王林華 鄺高艷 盧 敏△

(1.湖南中醫藥大學2021級博士研究生,湖南 長沙 410208;2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院四肢關節科,湖南 長沙 410007)

膝關節滑膜炎是由于急性損傷或慢性勞損等多種因素刺激導致膝關節滑膜異常增生、水腫滲出等病變,臨床上以關節腫脹、疼痛、活動障礙為表現的一種無菌性炎癥[1]。膝關節滑膜炎是導致膝關節疼痛的常見原因之一,若不及時治療可造成患者短期或長期失去勞動能力,對患者的生活質量造成嚴重影響[2-3]。目前西醫臨床對于膝關節滑膜炎的治療方式主要包括消腫抗炎藥物治療、局部物理治療、關節內注射、微創手術清理等[4-5],雖然能在一定程度上緩解局部癥狀,但容易復發,導致病情遷延反復[6]。

盧敏,主任醫師、教授,第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,湖南省中醫骨傷科領軍人才,湖南省中西結合骨傷科學科帶頭人。盧敏教授長期從事中醫骨傷科臨床工作,尤其擅長運用中醫藥治療慢性筋骨疾病,積累了豐富的經驗。盧敏教授認為,膝關節滑膜炎主要是由于虛、毒、瘀所致,故治療上應以補虛、祛毒、通絡為法,在臨床運用收效頗佳。現將盧敏教授基于“虛毒瘀”理論治療膝關節滑膜炎的經驗介紹如下。

1 膝關節滑膜炎的病因病機

中醫學中并無膝關節滑膜炎這一病名,根據其臨床表現可將其歸屬于中醫“痹證”“膝痹”“鶴膝風”“痛風”等范疇,其發病是由于營衛虧虛,不能衛外,又受風、寒、濕、熱等毒邪乘虛侵襲,正為邪遏,流行不暢,阻滯經脈,氣血凝結,日久發為痹證[7]。故其病機分為內外兩端,在內責之于臟腑不足,氣血虧虛;在外又因毒邪侵襲,阻滯經脈,相合而為病。歷代醫家對于膝關節滑膜炎這一疾病的論述頗為豐富。最早可追溯至《內經》,《素問·痹論》云痹證是“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”。《時方妙用》描述鶴膝風的癥狀是“脛細而膝腫是也,為風寒濕三氣,合痹于膝而成”[8]。《格致余論》言痛風“大率因血受熱,已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當風,寒涼外搏,熱血得汗濁凝澀,所以作痛,夜則痛甚”[9]。均說明風、寒、濕等毒邪是痹證發病的重要外在條件。《諸病源候論》記載痹證成因是“腎主腰腳,而三陰三陽、十二經、八脈,有貫腎絡于腰脊者,勞損于腎,動傷經絡,又為風冷所侵,血氣搏擊所得”[10]。《證治準繩》亦云鶴膝風是“稟腎經不足,外邪所乘而患之”[11]。《濟生方》也有類似觀點,認為痹證是“體虛,腠理空疏,受風寒濕氣而成”[12]。《壽世保元》指出“夫痛風者,皆由氣虛弱,調理失宜,受風寒暑濕之毒所致”。均提示痹癥是在內虛的基礎上,再受風、寒、濕三毒乘虛入侵留滯經絡為病,亦可明確正氣不足是痹證發生的內在基礎。

盧敏教授通過總結前人的論述再結合自身的經驗認為,膝關節滑膜炎皆由內外相互作用而致,虛實兩端,缺一不可,并將膝關節滑膜炎的病因病機總結為“虛、毒、瘀”。

“虛”者,虛弱不足之意,是因為各種原因導致精微物質不足而引起的機體功能障礙。膝關節滑膜炎中老年人多發,年過五旬,陰氣自半,機體臟腑功能均呈現出不同程度的衰退,其中又以肝、脾、腎三臟不足為主,導致機體氣、血、津、精不足,則關節不利,筋骨無御邪抗病之能,即是《六因條辨》中所謂“客邪常襲至虛之處”[14]。

“毒”者,危害機體之意,毒的病機理論在許多古代文獻中均有明確的闡述,《內經》中提出外邪盛謂之毒,《金匱要略》進一步闡明邪氣蘊結不解謂之毒,《外臺秘要》更是提出“毒邪致痹”的理論觀點[15]。盧敏教授通過回顧歷史文獻,進一步豐富了膝關節滑膜炎“毒”的病機理論,認為毒有內外之分。外毒即是《內經》提出的外感六淫之邪,尤以風、寒、濕、熱邪為甚,乘虛而入,侵襲經絡,痹阻經脈,導致膝關節滑膜炎的產生。不同于外毒,內毒是指由于各種因素影響產生的對機體有危害作用的物質,一方面由于臟腑功能虛衰,對津液調節功能下降,水濕內停,聚而成飲,飲聚成痰,留滯經絡,深入關節骨髓,痰作為病理產物,還可影響血脈運行成瘀,最終痰瘀相互作用,形成內毒,另一方面就是由于病理變化所繼發產生的炎癥因子等[16]。

“瘀”者,瘀滯不通之意,是各種原因導致血脈流行不暢而引起的病理產物。盧敏教授認為,膝關節滑膜炎瘀的成因甚多,但主要可概括為3個方面,一者外傷跌撲,損傷經脈,離經之血可成瘀,二者氣虛無力推動血液運行而成瘀,三者因病理產物阻滯,血行不暢而成瘀。雖然瘀的成因不同,但在臨床均可表現為疼痛,瘀血滯留,痹阻不通,不通則痛,亦可見關節腫脹、青紫,脈弦澀等[17]。

盧敏教授進一步指出,“虛、毒、瘀”雖是膝關節滑膜炎三個不同方面的病機,但是其內在又相互關聯、相互作用。臟腑功能不足,可以導致體內津液代謝失常,氣血運行不暢,形成痰、瘀等病理產物,加之機體正虛,外感六淫之邪毒乘虛而入,痹阻經絡成瘀,這就是“因虛、毒致瘀”。正氣不足,推動無力,血液流行不暢而成瘀,瘀血內阻,影響關節代謝平衡,引起局部炎癥反應,促進多種炎癥因子分泌,這就是“因虛、瘀致毒”。痰、瘀等病理產物存在于體內,分布廣泛,變化多端,可以使筋脈閉阻,影響筋骨的功能,加之痰可以隨處流行,無處不至,停聚于臟腑,又可影響臟腑氣機,導致臟腑功能虛損,這就是“因毒、瘀致虛”。

2 膝關節滑膜炎辨證經驗

盧敏教授認為,在膝關節滑膜炎的辨證過程中,要首辨虛實,明疾病緩急,再辨寒熱,明病邪性質,同時還要兼顧氣血辨證,并堅持辨證與辨病相結合,綜合辨治。

2.1 首辨虛實,明疾病緩急 《素問·通評虛實論》有云：“邪氣盛則實,精氣奪則虛。”若有發病,必須明辨虛實。急性損傷致膝關節滑膜炎,一般具有明確外傷史,起病較急,病勢較重,可見局部腫脹明顯,伴有淤青,局部疼痛拒按,皮溫稍高,一般多為瘀實證。但若元氣不足,素體虛弱,脾胃運化失司,氣血津液運化失常,停留局部,可見膝關節腫脹明顯,但無明顯寒熱征象,而見面色萎黃,身體瘦削,為脾虛證,如兼外感病史,則為本虛標實證。慢性勞損致膝關節滑膜炎,以長期從事重體力勞動者多見,勞則耗氣,故慢性勞損多為虛實夾雜證,單一虛證較少,正氣虧虛,臟腑不足,調節失常,筋脈失養,可見膝關節腫脹,腫勢不甚,易反復發作,伴有膝痛無力,行走乏力,常見肝腎虧虛證。隨著疾病發展,又可朝兩方向發展,一者津液調節失常,津化為飲,飲聚成痰,深入筋骱骨髓,與瘀互結,可兼有痰瘀證,伴有關節漫腫,活動受限;二者正氣不足,風寒濕熱等邪乘虛而入,侵襲筋骨,痹阻經脈,可兼有外邪實證,隨邪氣偏盛可見不同癥狀。故盧敏教授常言,慢性膝關節滑膜炎多為本虛標實、虛實夾雜之證,這一類型多病勢復雜,非一日之功能除。

2.2 再辨寒熱,明病邪性質 寒熱辨證是辨別疾病性質的綱領,能突出反映疾病中機體陰陽的偏盛偏衰,病邪性質的屬陰屬陽[18]。盧敏教授根據“寒熱理論”提出辨治膝關節滑膜炎,應先從寒熱著手。熱為陽邪,炎熱而向上,反應劇烈,病勢迅猛,可見膝關節紅腫熱痛,得寒則減,此類患者平素多嗜食肥甘厚味或辛辣刺激之品,為實熱證,或久居潮濕,濕邪郁而化熱所致,亦有久傷取冷,感受寒邪,寒而化熱,除了有全身疼痛癥狀之外,還可見關節腫痛為甚,伴有關節積液,為寒熱夾雜之證。寒為陰邪,靜謐而向下,病勢較緩,可見關節畏寒,疼痛較重,無明顯全身癥狀,膝關節腫脹較輕或者不明顯,多因外感風寒濕邪所致,為實寒證。病程日久,損傷機體陽氣,可見膝關節隱隱作痛,得熱則減,膝關節腫脹輕微,亦可見神疲乏力,精神不振等全身癥狀,為陽虛證。只有明確疾病的寒熱,才能準確辨別疾病性質,虛實分治,才能收獲良效。

2.3 兼顧氣血辨證 《醫學真傳》有言：“人身皆氣血之循行。”[19]盧敏教授指出,膝關節滑膜炎形成后,由于邪痹經絡,最易引起氣血失和,且從發病到病機的演變、轉歸,氣、血的因素貫穿了疾病的整個過程,因此要重視氣、血在膝關節滑膜炎發病中的作用,氣血調和是經脈流行重要條件,營氣能正常分別陰陽,才能使得筋骨勁強、關節清利。從病理變化上看,膝關節滑膜炎主要是滑膜內血管異常增殖,進而形成肉芽組織,血管內皮水腫,呈現血管炎性改變,與中醫瘀血阻絡的病機相類似。針對其瘀血滯留成因,應注意辨清氣與血之間的關系,臨床雖多以活血為法,但活血之時需不忘補血,使其具有活血不傷血、補血不留瘀的特點,又同時需要配伍調氣藥,因氣和血來源相同,病機上相互影響,氣血同調,能起到“氣足則血旺,氣充則血行”之功。

3 膝關節滑膜炎的選方用藥

盧敏教授根據膝關節滑膜炎“虛、毒、瘀”的病因病機,提出在治療上應以“補虛,祛毒,通絡”為要,根據病情,三法之間可單獨使用,亦可相合而用,但需明辨緩急。急性期以“急則治其標”為原則,重在祛毒通絡,并靈活使用利水消腫、祛毒通絡等治法,緩解期以補虛培元為主,重在補益肝腎,調和氣血,特別注意溫腎助陽。同時兼顧外治法,以獲局部治療之功,注重宣教及功能鍛煉,以愈后防復。

3.1 急則治標,以祛毒通絡為要 盧敏教授認為,膝關節滑膜炎急性期以膝關節腫痛為主,或兼有外傷史,總體病機為瘀阻經絡,毒邪侵襲。傷后初期總以血瘀氣滯為主,《金匱要略》提及“血不利則為水”,故遵循經典,其在下者,引而竭之的治法,治療上以利水消腫通絡為法,方用桃紅四物湯或身痛逐瘀湯。盧敏教授還指出,根據病情發展腫脹也需辨證,有寒有熱,應當寒熱分調。風寒濕侵襲為主者,表現為膝關節冷痛,伴有輕度腫脹或不腫脹,此為寒濕痹阻,應以散寒祛濕通絡為法,可選用麻黃加術湯加減。若疾病進一步發展,出現全身疼痛,膝關節腫脹明顯,伴有發熱,此為風濕在表,蘊而化熱,應選用麻黃杏仁薏苡甘草湯加減。平素嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之品者,或有飲酒過度者,或有久居濕地,郁而化熱者,多見關節皮膚紅腫,皮溫高,關節疼痛,此為邪盛,正氣未虛,此為濕熱痹阻,應選用當歸拈痛湯或四妙散加減。同時盧敏教授在選方用藥時還兼顧氣血,對于氣虛致血瘀者常合用補陽還五湯,氣滯致血瘀者常合用柴胡疏肝散加減,氣血兩虛者常合用圣愈湯加減。在擬定基礎方后,還強調辨證與辨病相結合,根據膝關節滑膜炎特有的病理改變針對性用藥,以提高療效。有針對性用藥,一方面是臨床用藥經驗總結所得,如腫脹較甚者加白茅根、澤瀉、澤蘭以利水消腫,疼痛較甚者酌情選用醋乳香、醋沒藥、醋延胡索;另一方面則需要結合現代中藥藥理學研究,如選用當歸、赤芍、白芍、雞血藤、土鱉蟲、紅花等活血化瘀類藥物,不僅能夠抑制炎性因子表達,還能夠抑制滑膜增生和骨質侵襲,以提高臨床療效[20]。

3.2 緩則治本,以補虛培元為主 盧敏教授認為,隨著膝關節滑膜炎病情的發展,或者疾病未及時治療,或治療失當,病至后期,往往表現為正氣不足,肝脾腎虛損等,故治療上應以益氣養血、滋補肝腎為治療大法,以扶助正氣,有正虛外侵者應佐以祛毒。膝關節滑膜炎緩解期,關節無明顯紅腫,可見畏風怕冷,關節酸軟,沉重乏力,此時應以補益肝腎、調和氣血為主,輔以祛風散寒除濕,方用獨活寄生湯治療。如膝關節滑膜炎遷延日久,累及骨和軟骨下骨骨質破壞,最終出現關節畸形,活動受限,應當結合病情,陰陽雙調,方用虎潛丸治療,氣血和調,血脈通暢,則痹證自除。此外,“筋痹久則及肝,骨痹久則及腎”,膝關節滑膜炎病程日久,纏綿難愈,就會呈現腎虛證候,故應加用補益肝腎之品,如熟地黃、補骨脂、骨碎補之類[21]。若疾病遷延難愈,就需考慮內生之毒“痰飲”,痰飲致病,變化多端,且常夾雜他邪而致病,可以合瘀,可以夾風,故治療上應以搜風祛痰通絡為法,可適當配伍僵蠶、全蝎、蜈蚣等蟲類藥,取其走竄經絡,又能祛風之意,亦可加入天南星、半夏、牡蠣加強其化痰散結之效。盧敏教授認為,痹證一旦發作,就有氣血失衡,究其成因,多因營氣不足,正氣虛損,營氣涉及氣血陰陽,故無論是任何一方損傷,均能損傷營氣,人參、黃芪作為補營氣的主要藥物,常相須為用,以“固本培元”。

3.3 內外兼治,兼顧局部治療之功 盧敏教授指出,膝關節滑膜炎雖然通過準確的辨證均能取得較好的療效,但本病急性發作時病勢較急,癥狀明顯,故需在短時間內緩解患者病痛,因此提出在治療膝關節滑膜炎時還需內外合治。中醫的外治療法方法豐富且富有特色,能短期內取得良好的療效,但需辨證使用。對于急性外傷或關節腫脹明顯且不伴有明顯熱證者,治療時可予中藥封包治療,如伴有關節冷痛還可加用紅外線TDP治療儀以加強療效,但有明顯熱象者不宜使用,否則會加重局部腫痛癥狀。對于關節腫脹伴有局部熱證明顯者,可予以如意金黃散配合礬冰液等外敷治療,以內外合治而迅速取效為要。另外,在膝關節滑膜炎急性期治療中,若患者疼痛癥狀明顯,可暫時以非甾體抗炎藥治療,以幫助患者快速緩解痛苦,待中藥效果顯現后,即可緩慢減量或停用。

3.4 注重宣教及功能鍛煉,以愈后防復 盧敏教授在臨證中還常告誡患者,膝關節治療“養重于治”,經過短期治療雖能緩解癥狀,但平時不注意生活作息、貪涼喜冷、嗜食肥甘厚味辛辣之品,或過度勞作、劇烈運動等均容易導致疾病復發,故應注意平常的保養。一者應注意運動方式,可通過中醫太極拳、五禽戲等慢運動逐漸提升自身正氣,減少爬山、長跑等傷膝運動;二者需注意生活方式,平常注意膝關節的防寒保暖,均衡飲食,少食辛辣刺激之品,保持良好的心情,均有助于防止疾病的復發;三者需注意工作方式,量力而為,不超負荷工作,注意勞逸結合,中醫認為過勞傷筋就是此理。另外,盧敏教授認為膝關節滑膜炎的康復訓練應當遵循“動靜結合”的原則,急性期應及時進行膝關節制動,減少關節運動及負荷量,避免加重進一步損傷,可適當抬高患肢以促進血液回流,但不能完全制動,需在床上進行等長股四頭肌收縮和關節屈伸訓練,但要注意量度和時間,不能過度疲勞,待關節腫脹大部分消除后,可逐漸下地鍛煉,如此動靜結合康復,可以逐漸恢復膝關節正常活動。

4 典型病例

魏某,女,54歲。2021年7月16日初診。主訴：右膝關節腫痛、活動受限3個月。患者3個月前無明顯誘因出現右膝關節腫痛、屈伸活動受限,伴有局部灼熱感,經針灸、理療等中醫治療后,癥狀可稍有改善,但每因勞累后癥狀反復加重,嚴重時膝關節腫痛劇烈,夜間徹夜難眠,患者為求進一步治療,遂來就診。刻診：右膝關節腫痛,呈持續性脹痛,勞累后加重,休息后稍有緩解,行走時乏力,屈伸活動受限,食納一般,夜寐差,舌淡紅有齒痕,苔白膩稍黃,脈滑數。X線片提示：右膝關節輕度退行性變。西醫診斷：右膝關節滑膜炎;右膝關節退行性病變。中醫診斷：膝痹(濕熱痹阻兼脾氣虛證)。治則：清熱利濕,和血通絡,兼益氣祛毒。處方：圣愈湯合四妙散加減。藥物組成：黃芪30 g,當歸10 g,蒼術10 g,生地黃15 g,黃柏10 g,牛膝10 g,雞血藤15 g,川芎10 g,赤芍10 g,太子參10 g,薏苡仁30 g,澤瀉10 g,豬苓10 g,白茅根15 g,木瓜10 g,醋乳香6 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。同時予金黃散外敷,日1次。2021年7月28日二診,患者經治療后,關節紅腫及屈伸度較前明顯改善,仍訴夜間疼痛。效不更方,在初診方基礎上去白茅根、澤瀉、豬苓,加用獨活10 g、陳皮10 g、醋沒藥6 g,以加強通絡止痛之效。金黃散外敷改為隔日1次。2021年8月15日三診,患者右膝疼痛,關節無明顯腫脹,能行走自如,疼痛偶有反復,舌苔已基本恢復正常。在二診方基礎上去蒼術、赤芍,加茯苓10 g、白芍10 g,加強健脾養血、固本培元之功,以防復發。不再使用金黃散外敷。此后患者未至門診就診,電話回訪告知癥狀已完全消除,囑咐患者注意生活作息規律,飲食適宜,避免勞累,適當進行中醫功法鍛煉,提升正氣,防病復發。

按：本例女性患者有長期慢性勞損病史,素體脾胃虧虛,正氣不足,加之濕熱之邪乘虛侵襲機體,痹阻經脈,阻滯氣機而為膝痹,正符合盧敏教授的“虛、毒、瘀”病機觀點,故治療上遵循“補虛、祛毒、通絡”原則,選用圣愈湯合四妙散為主方,清熱利濕,和血通絡,益氣祛毒。二診時,諸癥得減,但仍訴夜間疼痛,考慮患者脾氣已虛,正氣虧損,故二診時去白茅根、豬苓、澤瀉清利之藥,加獨活、陳皮、醋沒藥輕清醒脾藥物,固護脾胃。三診時患者癥狀已消,緩解期應以補虛培元為主,故調整用藥以加強健脾養血、固本培元之功,并積極宣教,囑咐患者適當功能鍛煉,提升正氣,防病復發。

5 總結

盧敏教授治療膝關節滑膜炎自成體系,病因病機上圍繞“虛”“毒”“瘀”三個方面,臨床治療上總以“補虛、祛毒、通絡”為要,遵循急則治標,以祛毒通絡為要,緩則治本,以補虛培元為主,內外兼治,兼顧局部治療之功,在辨證基礎上,堅持辨證與辨病相結合,根據患者不同的情況,遣方用藥,遵循法度,靈活加減,重視宣教,積極配合功能鍛煉,故而臨床上取得良好的療效。