新型負(fù)壓引流裝置聯(lián)合堿性成纖維細(xì)胞生長因子治療糖尿病足創(chuàng)面的研究

安洪賓，李樹中，王朋舉，杜 飛，郭志超，李 軍

（1 上海海華醫(yī)院 手足外科，上海，201803；2 瑞安瑞生微創(chuàng)外科醫(yī)院 手足外科，浙江 溫州，325200）

糖尿病足是指糖尿病患者發(fā)生踝關(guān)節(jié)以下的足部神經(jīng)和（或）血管病變，導(dǎo)致的感覺異常和供血不足，進(jìn)而引發(fā)潰瘍和深部組織破壞。糖尿病足的患者可以合并感染，最終形成難以治愈的下肢足部創(chuàng)面。臨床上對糖尿病足創(chuàng)面的治療方法很多，例如植皮或者各種皮瓣技術(shù)等進(jìn)行創(chuàng)面覆蓋。但由于糖尿病足患者常常合并潰瘍感染，同時(shí)由于廣譜抗生素的使用，使得傷口耐藥菌的感染概率大幅增加，最終導(dǎo)致難治性創(chuàng)面的出現(xiàn)。難治性創(chuàng)面如創(chuàng)面較大及或感染重往往是臨床上比較棘手問題。常規(guī)換藥通常難以使創(chuàng)面相對清潔愈合，早期植皮或者皮瓣術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高且臨床效果差。很多患者合并多種疾患不能耐受多次手術(shù)，給臨床治療帶來困難，導(dǎo)致住院時(shí)間長，治療費(fèi)用高，創(chuàng)面經(jīng)久難愈[1]。因此，本研究課題通過新型微動力負(fù)壓引流材料裝置早期進(jìn)行創(chuàng)面負(fù)壓治療，維持創(chuàng)面清潔，再給予堿性成纖維細(xì)胞生長因子（Basic Fibroblast Growth Factor,bFGF）創(chuàng)面干預(yù)，使其促進(jìn)組織損傷修復(fù)。通過本項(xiàng)臨床研究，為糖尿病足創(chuàng)面患者治療提供一種新途徑，同時(shí)為bFGF 在聯(lián)合應(yīng)用中提供一個(gè)安全有效的參數(shù)。為廣大臨床醫(yī)生在糖尿病足創(chuàng)面處置及治療上提供一種新思路、新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲得院內(nèi)倫理審查委員會的批準(zhǔn)。

收集2019 年10 月至2023 年10 月，上海海華醫(yī)院創(chuàng)面外科120 例糖尿病下肢難治性創(chuàng)面的患者。其中男性72 例，女性48 例。隨機(jī)分為3 組（40 例/組），A組為基礎(chǔ)護(hù)理治療組；B組：基礎(chǔ)護(hù)理治療聯(lián)合應(yīng)用新型微動力負(fù)壓引流材料治療；C組：基礎(chǔ)護(hù)理治療聯(lián)合新型微動力負(fù)壓引流材料和bFGF治療組。三組患者性別、年齡、BMI和傷口面積均衡可比（表1）。

A組患者，對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，常規(guī)換藥護(hù)理治療；B組患者根據(jù)創(chuàng)面大小使用相應(yīng)的新型微動力負(fù)壓引流材料，使其完全覆蓋創(chuàng)面，并能填塞至創(chuàng)腔內(nèi)，與創(chuàng)緣縫合固定。每3-5 天更換1 次新型微動力負(fù)壓引流材料，根據(jù)創(chuàng)面的實(shí)際情況，決定繼續(xù)清創(chuàng)或自體皮移植術(shù)或皮瓣修復(fù)術(shù)。而C組患者，在基礎(chǔ)護(hù)理治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合新型微動力負(fù)壓引流材料和bFGF，每次更換負(fù)壓引流材料時(shí)向局部創(chuàng)面注入bFGF外用溶液，劑量為262.5 IU/cm2，將藥物濃度設(shè)為525 IU/ml，根據(jù)創(chuàng)面面積大小，按0.5 mL/cm2的比例量取相應(yīng)體積bFGF進(jìn)行注入，根據(jù)藥物半衰期情況調(diào)整負(fù)壓吸引時(shí)間。

2.2 入排標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在55-80歲患者。②糖尿病足創(chuàng)面患者。③同意參與本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①生活不能自理者或不合作者。②有嚴(yán)重心、肝、腎等并發(fā)癥、精神病患者。③未滿規(guī)定觀察而中斷治療，無法判定療效或資料不全者。④對bFGF有過敏史。⑤血源性感染。⑥惡性腫瘤晚期

1.3 創(chuàng)面組織收集及觀察指標(biāo)

四組均在治療前及治療后l～2周取創(chuàng)面組織標(biāo)本，觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況、創(chuàng)面縮小比例，以及后期的確定性手術(shù)后的創(chuàng)面愈合情況。病理學(xué)檢測創(chuàng)面周圍組織炎性細(xì)胞浸潤情況、組織病理學(xué)檢查鏡下膠原纖維數(shù)量、電鏡下觀察成纖維細(xì)胞及毛細(xì)血管數(shù)的情況。

1.4 創(chuàng)面滲出液收集及觀察指標(biāo)

四組分別在治療前及治療后2 d、4 d、6 d用5mL空針從引流管中抽取引流液4mL，其中2ml用于測定蛋白含量。剩余2 mL置于6000r／min離心5 min，上清液置于零下20℃冰箱（賽默飛世爾）內(nèi)凍存?zhèn)溆?。?yīng)用透明質(zhì)酸(Hyaluronic Acid,HA）的放免測定試劑盒（D7260 碧云天生物）測定HA含量。其中試劑盒中的標(biāo)準(zhǔn)HA、標(biāo)記HA以及一抗、二抗均用PBS溶解，檢測時(shí)設(shè)定零管，非特異管，每個(gè)樣本設(shè)立兩個(gè)復(fù)管，最后取平均值，標(biāo)準(zhǔn)曲線是用標(biāo)準(zhǔn)HA液濃度由50～800ng/ml來確定，所有樣本根據(jù)此要求進(jìn)行一定稀釋，（本組樣本均由滲出液的原液稀釋至500倍再測定），最后用自動r計(jì)數(shù)器(2007-S-10R 其林貝爾儀器制造)進(jìn)行檢測。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，各組間均數(shù)檢驗(yàn)應(yīng)用one-way ANOVA方法進(jìn)行分析，對混雜因素如年齡等采用協(xié)方差分析進(jìn)行校正。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合面積和時(shí)間

A,B,C 三組在2 周愈合面積無顯著性差異（P=0.491）在4 周C組高于B組，B組高于A組（P=0.043）在6 周C組高于B組，B組高于A組（P=0.032）。而三組的創(chuàng)面愈合1時(shí)間，C組高于B組，B組高于A組，表2。

表2 三組修復(fù)效果比較

2.2 創(chuàng)面成纖維細(xì)胞數(shù)量

在創(chuàng)面成纖維細(xì)胞數(shù)量方面，A,B,C三組在2周成纖維細(xì)胞生長數(shù)無顯著性差異（P=0.455）。在4周C組高于B組，B組高于A組（P=0.001）。在6周A，B，C組無顯著性差異（P=0.544），表3。

表3 成纖維細(xì)胞生長數(shù)（100x）

2.3 炎癥細(xì)胞數(shù)量

A,B,C三組在2 周炎癥細(xì)胞生長數(shù)無顯著性差異（P=0.592），在4周C組高于B組，B組高于A組（P=0.003），在6周A，B.，C組無顯著性差異（P=0.871），表4。

表4 炎癥細(xì)胞數(shù)量（100x）

2.4 透明質(zhì)酸含量

A,B,C三組透明質(zhì)酸含量在2 周無顯著性差異（P=0.455）。4 周C組高于B組，B組高于A組（P=0.006），6 周A，B，C組無顯著性差異（P=0.564），表5。

表5 透明質(zhì)酸的含量(ng/ml)

2.5 毛細(xì)血管含量

A,B,C 三組在2 周毛細(xì)血管數(shù)有顯著性差異（P=0.005），C組大于B組，大于A組。

在4 周C組高于B組，B組高于A組（P=0.007）。在6周A，B，C組無顯著性差異（P=0.403），表6。

表6 毛細(xì)血管數(shù)量（100x）

3 討 論

難治性創(chuàng)面是指在期望的時(shí)間內(nèi)不能正常愈合，與部位和宿主有關(guān)的一類創(chuàng)面[2-3]。它的愈合涉及一系列更為復(fù)雜的生化反應(yīng)，痊愈困難?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展為難治性創(chuàng)面的治療提供了各類方法，而且隨著人口的老齡化，難治性創(chuàng)面逐漸成為創(chuàng)面外科研究的重點(diǎn)。

糖尿病足所致的難治性創(chuàng)面治療是臨床外科醫(yī)師所面臨的常見問題。如何加快患者傷口愈合、提高愈合質(zhì)量、縮短愈合時(shí)間至關(guān)重要，而直接與創(chuàng)面或創(chuàng)口接觸的敷料在其中起到重要作用。難治性創(chuàng)面壞死組織難以徹底清除，局部血液循環(huán)及營養(yǎng)差，創(chuàng)口深，采用常規(guī)創(chuàng)面換藥存在愈合時(shí)間長、病人痛苦、創(chuàng)面易感染等缺點(diǎn)[4]。自1993年德國外科醫(yī)師 Fleisclmann 博士等最先提出封閉負(fù)壓引流(Vacuum Sealing Drainage,VSD)用于四肢感染性創(chuàng)面的治療以來，取得了滿意的臨床療效。較之常規(guī)的創(chuàng)口換藥，VSD 擁有縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、降低感染率、減輕患者痛苦，改善預(yù)后的優(yōu)勢。在 VSD 這個(gè)高效引流系統(tǒng)中，被引流區(qū)內(nèi)的滲出物和壞死組織被清除，可達(dá)到“零積聚”，創(chuàng)面能夠很快獲得清潔環(huán)境。局部的負(fù)壓吸引可促進(jìn)血管增生，改善微循環(huán)，增加局部血流，刺激肉芽組織生長，利于消滅死腔，縮小創(chuàng)面，縮短治療時(shí)間，為以后的治療提供良好條件[5-7]。

隨著社會的老齡化進(jìn)程，高科技的醫(yī)用敷料在世界醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域得到日益重視，傳統(tǒng)的紗布越來越多地被新型醫(yī)用敷料取代。新型醫(yī)用敷料在開發(fā)初始就要考慮敷料本身的成本和價(jià)格、住院時(shí)間、護(hù)理時(shí)間、輔助材料的數(shù)量、傷口愈合的質(zhì)量等經(jīng)濟(jì)因素，就具體的新產(chǎn)品開發(fā)而言，未來的醫(yī)用敷料將更注重產(chǎn)品的生物活性和職能性[8]。新型的糖尿病足創(chuàng)面敷料可以分為清創(chuàng)類敷料，保濕類敷料，管理滲液類輔料和抗感染敷料；常見的敷料包括銀離子敷料，藻酸鹽敷料，水凝膠敷料，泡沫輔料等，但他們對于難治性創(chuàng)面的治療效果并不理想。因此，本研究嘗試推出新型微動力負(fù)壓引流材料(改性聚乙烯醇泡沫材料)，它具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）產(chǎn)品性能創(chuàng)新:改性聚乙烯醇泡沫材料吸液倍率、保液能力、吸液速率三項(xiàng)指標(biāo)極強(qiáng)；（2）臨床治療理論創(chuàng)新:傷口或創(chuàng)面黏稠滲血、滲液整體流入材料，具有傷口愈合可以跳過 “滲液傷口殘留或形成痂皮的過程”，直接進(jìn)入“恢復(fù)期”的特點(diǎn)；（3）臨床實(shí)用性創(chuàng)新:臨床操作方便，與創(chuàng)面無粘連，長期放置揭開材料時(shí)，創(chuàng)面無出血、滲血，可減少換藥次數(shù)，且可24 小時(shí)觀察傷口，適應(yīng)證廣[9]。

堿性成纖維細(xì)胞生長因子 (Basic Fibroblast Growth Factor,bFGF)是人體組織中存在的一種正常而微量的物質(zhì)，bFGF具有促進(jìn)組織損傷的再生和修復(fù)、營養(yǎng)神經(jīng)等多種生物學(xué)的活性[10-13]。它能誘導(dǎo)微纖維，增加創(chuàng)面的抗張力強(qiáng)度，并推動真皮細(xì)胞的移行、分裂、分化以完成皮膚的修復(fù)過程。Zhang等報(bào)道bFGF可以通過PI3K/Akt同路抑制自噬繼而保護(hù)血脊髓屏障的完整性[14]。bFGF 還可以促進(jìn)皮膚軟組織、軟骨、骨組織和神經(jīng)組織損傷修復(fù)和肢體再生。有研究者報(bào)道bFGF可以提高肌腱止點(diǎn)的細(xì)胞生物活性繼而促進(jìn)肌腱的修復(fù)[15]。Guan等報(bào)道bFGF可以促進(jìn)肺部放射性損傷后的細(xì)胞修復(fù)[16]。同時(shí)大量基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)，證實(shí) bFGF 對壓瘡、糖尿病足等各種慢性難治合創(chuàng)面的顯著促修復(fù)作用，具有安全、有效、無副作用等特點(diǎn)[17,18]。當(dāng)其自身內(nèi)源性 bFGF 含量不足或缺乏時(shí)，bFGF 受體活性會隨之下調(diào)，較難啟動創(chuàng)面的愈合，當(dāng)外源性 bFGF 參與時(shí)，則可發(fā)揮組織修復(fù)的啟動作用，從而使愈合時(shí)間明顯縮短。有研究證實(shí)，對創(chuàng)傷、燒傷等創(chuàng)面外源性應(yīng)用生長因子將在以下三方面產(chǎn)生促修復(fù)作用：（1）生長因子作為化學(xué)趨化劑趨化炎性細(xì)胞與組織修復(fù)細(xì)胞，為創(chuàng)面殺菌以及后期修復(fù)創(chuàng)造條件；（2）直接作用于組織修復(fù)細(xì)胞上的生長因子受體，通過其促分裂效應(yīng)加速細(xì)胞周期轉(zhuǎn)變來加速創(chuàng)面修復(fù)；（3）通過競爭性作用可以上調(diào)組織修復(fù)細(xì)胞上生長因子受體的活性，從而加快信號的傳遞。

基于以上研究理論，本研究率先將兩種治療方案結(jié)合，將新型微動力負(fù)壓引流材料應(yīng)用于臨床糖尿病足創(chuàng)面，通過早期徹底清潔創(chuàng)面，同時(shí)聯(lián)合向創(chuàng)面或創(chuàng)口注入 bFGF，增加創(chuàng)面局部生長因子含量，從而更大程度地發(fā)揮生長因子促進(jìn)創(chuàng)面愈合的效應(yīng)。研究結(jié)果表明，基礎(chǔ)護(hù)理聯(lián)合新型微動力負(fù)壓引流以及bFGF組的愈合時(shí)間較其他兩組短，同一時(shí)間愈合面積則較其他兩組多。同時(shí)相應(yīng)的細(xì)胞學(xué)變化優(yōu)于其他兩組。新型微動力負(fù)壓引流海綿材料聯(lián)合bFGF對糖尿病足創(chuàng)面是一種較理想的方法，可以縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，縮短住院周期，提高生存質(zhì)量。為患者減輕負(fù)擔(dān)，也為臨床醫(yī)生減輕工作負(fù)擔(dān)。但本研究仍有部分不足，包括樣本量較少，單中心研究等，未來可以基于本研究設(shè)計(jì)多中心的大樣本臨床研究方案。

利益沖突：所有作者聲明均無利益沖突。