重視內臟靜脈血栓形成的診斷和管理*

諸葛宇征

內臟靜脈血栓形成(splanchnic vein thrombosis, SVT)一般包含門靜脈血栓(portal vein thrombosis, PVT)、脾靜脈血栓(splenic vein thrombosis,SVT)、腸系膜上靜脈血栓(superior mesenteric vein thrombosis,SMVT)和肝靜脈型布加綜合征(Budd-Chiari syndrome-hepatic vein type,BCS-HV)[1]。臨床上,根據是否合并肝硬化可將其分為肝硬化并發內臟靜脈血栓(主要是門靜脈血栓)和非肝硬化相關的內臟靜脈血栓。為何要強調是否合并肝硬化,主要是因為兩種不同背景下發生內臟靜脈血栓的風險、血栓發生的機制、臨床表現的特征、基礎疾病、治療策略和預后有很多不同。

隨著肝硬化患者疾病進展,發生PVT的風險逐漸增加。有研究提示,代償期肝硬化患者PVT發病率約為1%,等待肝移植的失代償期肝硬化患者PVT發病率則上升到約8%～25%[2]。以往認為非肝硬化內臟靜脈血栓是罕見疾病,臨床醫師對其警惕性和重視程度遠沒有達到對肺栓塞的認識水平。近些年來,隨著與非肝硬化SVT相關的基礎疾病發病率被診斷,醫生對其認識水平和警惕性也在提高。同樣,以往的認為中國的BCS患者絕大多數是下腔靜脈型或混合型,現在這種觀點正在發生變化。相對于下腔靜脈型和混合型BCS,肝靜脈型BCS更難診斷,更容易被誤診和漏診,這些原因可能讓我們低估了肝靜脈型BCS的發病率。

內臟血栓的發病機制與血流動力學狀態、血液凝血功能穩態和血管內膜結構的完整性相關。肝硬化患者在接受脾切除和斷流手術后門靜脈系統發生血栓的發病率高達70%～90%,與脾切除和斷流手術后門靜脈血流量和流速均降低,血管內膜受損傷,術后血小板“反彈”升高等因素相關。眾所周知,肝硬化患者門靜脈血流動力學的特征是“高流量”和“低流速”,而且,隨著門靜脈壓力的升高,門靜脈血流“低流速”越發明顯。有研究表明,當門靜脈血流速度降至15 cm/s時,PVT的發生風險顯著升高,因此該研究認為門靜脈流速是預測肝硬化患者PVT發生的獨立危險因素[3,4]。

血液凝血功能的穩態被破壞,即所謂的“易栓癥”狀態,在非肝硬化SVT的發生過程中起到關鍵性作用[5]。血液凝血功能的穩態受到多種因素的影響,如抗凝因素降低(抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S和抗心磷脂抗體水平等降低),促凝因素增加[如V因子Leiden突變、凝血因子IIG20210A突變、高血管性血友病因子(vWF)]、骨髓增殖性性疾病和局部或全身炎癥性疾病等。 歐美關于非肝硬化內臟靜脈血栓的研究表明約60%～70%病因與血液凝血功能的穩態被破壞有關。需要注意的是,骨髓增生性腫瘤(myeloproliferative neoplasm,MPN)已成為SVT的主要系統性原因。JAK2突變,即使在沒有已知MPN的情況下,也與SVT的發生密切相關,SVT被認為是部分MPN患者的第一個臨床表現[6]。另外,凝血因子VIII值≥150%可能有助于識別全因非肝硬化SVT復發高風險的患者[7]。

SVT的臨床表現有極大的異質性,導致了一部分患者因無癥狀而得不到早期診斷。另一部分以靜脈曲張破裂出血或腸管缺血缺氧壞死為首發癥狀的患者有較高的病死率。SVT的常見癥狀和體征包括腹脹、腹痛、腹瀉、食欲下降、腹水、腹腔內靜脈曲張和消化道出血等[8]。SVT的癥狀受血栓形成的急緩、位置和范圍的影響。如急性廣泛的SVT,特別是累及腸系膜上靜脈時常有明顯的腹痛,甚至發熱、血便,腹部壓痛和反跳痛等提示腸壞死。慢性逐漸進展的SVT,如慢性門靜脈血栓,起病隱匿,常以門靜脈海綿樣變和靜脈曲張破裂出血為首發表現。

影像學檢查在SVT的診斷方面起關鍵作用。體表超聲是診斷SVT的簡單方便的一線方法,特別對肝靜脈和門靜脈血栓診斷具有很高的靈敏度和特異度。增強CT和MRI在發現腸系膜上靜脈和脾靜脈血栓以及其范圍和程度上優于體表超聲檢查。MR檢查對區別血栓形成的時間和良、惡性有一定的優勢,增強腹部CT或MR檢查如發現豐富的側支血管則支持慢性血栓形成[9]。

SVT的治療仍然是一個充滿挑戰性的臨床問題。對SVT患者的管理包括有計劃的隨訪,規范的抗凝治療和對潛在相關疾病的尋找和干預。因為血栓形成機制的差異,合并和非合并肝硬化患者的SVT的干預策略有一些不同。對于合并肝硬化的患者,部分程度較輕的PVT患者可以自行緩解,密切的隨訪可能是合理的。如果血栓進展,在評估了出血風險后應該啟動抗凝治療,即如果合并中、重度靜脈曲張可先行非選擇性β受體阻滯劑或內鏡下治療后啟動抗凝治療。 如果仍然無效,甚至血栓進展,經頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic porto-system shunt,TIPS)可能是合理的選擇,因為保護門靜脈通暢是治療的目標。無論非肝硬化SVT患者有無癥狀均應盡早啟動抗凝治療,并定期隨訪抗凝治療的療效。對于有明確基礎疾病的患者應該積極予以治療,因為這不但能改善抗凝治療的效果,而且在相當一部分患者其預后取決于對潛在疾病的治療效果。對抗凝治療無效的非肝硬化SVT患者,如疾病仍進展,可升階梯為抗凝聯合局部介入溶栓治療,甚至TIPS聯合溶栓治療,以避免腸壞死或嚴重出血導致患者死亡[10-12]。

SVT的臨床研究資料多來源于歐美國家,我國在這方面的研究尚不全面和深入,特別是對非肝硬化SVT患者。由于人種和生活習慣的差異,中國人SVT在流行病學、病因、臨床表現和預后方面可能與歐美患者有所不同,需要開展大范圍的臨床研究,發現高危因素,明確高危人群并進行管理。還要加強對臨床醫生的繼續教育,提高他們認識和診斷SVT的能力。最后,還要開展高質量的循證醫學研究,為干預時機、方法和療程提供更可靠的證據。