超聲造影評(píng)估高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合化療治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移短期療效的價(jià)值①

于紅霞,吳海英

(洛陽(yáng)市第六人民醫(yī)院超聲科,河南 洛陽(yáng) 471003)

結(jié)腸癌是臨床較為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤類(lèi)型,近年來(lái),其患病率在全球范圍內(nèi)逐年上升[1]。結(jié)腸癌患者可能存在惡性進(jìn)展,而最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官為肝臟[2],研究顯示,肝轉(zhuǎn)移在結(jié)腸癌患者中的發(fā)生率為50%,大部分患者預(yù)后差,病死率高[3]。此類(lèi)患者無(wú)法進(jìn)行根治性手術(shù)治療,因此臨床多采取高強(qiáng)度聚焦超聲配合化療治療[4]。其中高強(qiáng)度聚焦超聲是一種熱源性消融治療手段,其能精準(zhǔn)消融腫瘤,且對(duì)周?chē)M織破壞性小,且治療過(guò)程中創(chuàng)傷小,因此被臨床適用[5]。但因?qū)Σ糠执嬖谶h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者,可能存在消融不充分的現(xiàn)象,導(dǎo)致局部病灶復(fù)發(fā),因此需在治療后及時(shí)評(píng)估其消融療效,以便調(diào)整治療方式,提高治療效果[6]。臨床常通過(guò)腫瘤徑線變化來(lái)評(píng)估療效,但部分肝轉(zhuǎn)移灶過(guò)小,影像學(xué)可能漏診,導(dǎo)致癌細(xì)胞殘留,腫瘤復(fù)發(fā)。而超聲造影能將腫瘤內(nèi)微循環(huán)血流灌注變化實(shí)時(shí)反映,有助于判定癌細(xì)胞惡性生物學(xué)行為,評(píng)估消融療效[7]。本研究對(duì)超聲造影評(píng)估高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合化療治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移短期療效的價(jià)值進(jìn)行探討,觀察其效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2022年12月在洛陽(yáng)市第六人民醫(yī)院進(jìn)行治療的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者79例,其中男42例,女37例;年齡39～78歲,平均(58.42±6.83)歲;原發(fā)部位:結(jié)腸肝曲28例,乙狀結(jié)腸43例,橫結(jié)腸8例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合結(jié)腸癌[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn),常規(guī)超聲見(jiàn)肝轉(zhuǎn)移征象;②所有患者均接受高強(qiáng)度聚焦超聲及化療治療;③耐受超聲造影檢查的患者;④所有患者同意本次研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①存在高強(qiáng)度聚焦超聲及化療治療禁忌證者;②合并心、肺、腎等重大臟器病變者;③惡性腫瘤者;④伴隨其他器官發(fā)生轉(zhuǎn)移者;⑤合并精神、認(rèn)知障礙;⑥對(duì)研究所用造影劑過(guò)敏者。

1.2 檢查方法

對(duì)所有患者進(jìn)行高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合化療治療,并在治療前后進(jìn)行超聲造影檢查。(1)高強(qiáng)度聚焦超聲治療方法:患者治療前3d為清淡、少渣飲食,避免攝入豆類(lèi)及粗纖維食物;治療前2d為流食;治療前1d為無(wú)渣飲食。術(shù)前1d午后禁食,于當(dāng)日下午5點(diǎn)予以患者導(dǎo)瀉藥口服,后于晚9點(diǎn)為患者進(jìn)行2次清潔灌腸。治療當(dāng)日早禁食,并于7點(diǎn)進(jìn)行1次清潔灌腸,直至腸道清潔度合格為止。達(dá)到合格的腸道清潔度后,采取全身麻醉,采用聚焦超聲治療系統(tǒng)(型號(hào)JC200,上海聚慕醫(yī)療器械有限公司),在超聲監(jiān)測(cè)下確定病灶位置,然后行高強(qiáng)度聚焦超聲治療,設(shè)定頻率為0.85MHz,功率為200～240W,采用單點(diǎn)治療,超聲能量發(fā)射時(shí)間0.12～0.15s,間隔時(shí)間0.26～0.3s,每個(gè)位置8～10次,聲強(qiáng)80%～100%。(2)化療治療方法:予以患者奧沙利鉑(江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20064296,規(guī)格:50mg/盒)85mg/m2或伊力替康(哈藥集團(tuán)生物工程有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20153210,規(guī)格:2mL:40mg)240mg/m2靜脈注射,而后予以患者5-氟尿嘧啶(上海旭東海普藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31020593,規(guī)格:10mL:0.25g)400mg/靜脈注射,期間予以患者亞葉酸鈣(開(kāi)封康諾藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H41021710,規(guī)格:0.1g/10支)400mg/m2靜脈注射,使用靜脈化療泵持續(xù)48h注入5-氟尿嘧啶2500mg/m2。化療周期為3周,共治療6個(gè)周期。(3)超聲造影檢查方法:在治療前及治療后1～7d內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行超聲造影檢查,采用飛利浦Affiniti70彩色超聲診斷系統(tǒng),配合PureWave探頭。檢查前對(duì)患者采取12h禁食,檢查時(shí)取仰臥位,對(duì)其肝臟整體進(jìn)行掃描,觀察肝臟內(nèi)病灶的數(shù)量、位置、尺寸、形態(tài)等,并記錄病灶內(nèi)的血流情況,并確定感興趣區(qū):①病灶直徑在1.5cm或以上,距患者體表4～10cm;②可連續(xù)觀察病灶增強(qiáng)過(guò)程;③心肺對(duì)病灶顯像干擾性不明顯;④排除肝臟內(nèi)大片無(wú)回聲或回聲較強(qiáng)且亂的病灶。確定病灶感興趣區(qū)后,調(diào)整為超聲造影模式對(duì)其進(jìn)行檢查,使用GE醫(yī)療公司的示卓安(Sonazoid)超聲造影劑,使用5mL生理鹽水與其配成5mg/mL的六氟化硫微泡懸浮液,使用2.4mL混懸液經(jīng)患者上肢靜脈注入,并注入5mL生理鹽水進(jìn)行沖洗。動(dòng)態(tài)觀察患者肝臟病灶在動(dòng)脈期(0～40s)、門(mén)靜脈期(40～120s)、延遲期(120s以上)的增強(qiáng)表現(xiàn),并保存動(dòng)態(tài)圖像視頻。記錄信號(hào)強(qiáng)度的最高值,為峰值強(qiáng)度(PI);記錄信號(hào)開(kāi)始增強(qiáng)至達(dá)到PI的時(shí)間,為達(dá)峰時(shí)間(TTP);記錄PI達(dá)到一半時(shí)對(duì)應(yīng)的時(shí)間段,為平均渡越時(shí)間(MTT);記錄曲線下面積(AUC)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)居偉等[9]制定的療效標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者治療后的效果進(jìn)行判定,該標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解、部分緩解、疾病惡化、疾病穩(wěn)定。完全緩解:腫瘤均被滅活;部分緩解:腫瘤直徑減少30%以上;疾病惡化:腫瘤直徑增加20%以上;疾病穩(wěn)定:腫瘤直徑較治療前相比增加未達(dá)到20%,減少未達(dá)到30%,并以完全緩解、部分緩解及疾病穩(wěn)定為有效組,疾病惡化為無(wú)效組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效

治療后,完全緩解患者8例(10.13%),部分緩解患者12例(15.19%),疾病惡化患者52例(65.82%),疾病穩(wěn)定患者7例(8.86%)。無(wú)效組為52例(65.82%),有效組為27例(34.18%)。

2.2 有效組、無(wú)效組超聲造影量化參數(shù)比較

治療后,超聲造影檢查顯示27例患者病灶內(nèi)無(wú)血流信號(hào)或信號(hào)無(wú)增強(qiáng)現(xiàn)象,52例患者病灶內(nèi)存在血流信號(hào)或信號(hào)有增強(qiáng)現(xiàn)象。治療前,有效組、無(wú)效組患者PI、TTP、MTT、AUC對(duì)比無(wú)差異(P>0.05);治療后,有效組患者PI、MTT較無(wú)效組低(P<0.05),有效組患者AUC、TTP較無(wú)效組高(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者超聲造影量化參數(shù)比較

2.3 ROC曲線分析超聲造影參數(shù)預(yù)測(cè)患者療效的價(jià)值

當(dāng)PI的截?cái)嘀?77.59 dB時(shí),其Youden指數(shù)為0.662,曲線下面積(AUC)為0.799,預(yù)測(cè)患者療效敏感度為88.46%,特異度為77.78%;當(dāng)TTP的截?cái)嘀?12.76s時(shí),其Youden指數(shù)為0.480,AUC為0.715,預(yù)測(cè)患者療效敏感度為96.15%,特異度為51.85%;當(dāng)MTT的截?cái)嘀?94.44s時(shí),其Youden指數(shù)為0.719,AUC為0.765,預(yù)測(cè)患者療效敏感度為90.38%,特異度為81.48%;當(dāng)AUC的截?cái)嘀?453.29 dB·s時(shí),其Youden指數(shù)為0.384,AUC為0.644,預(yù)測(cè)患者療效敏感度為86.54%,特異度為51.85%,見(jiàn)圖1、表2。

圖1 超聲造影參數(shù)預(yù)測(cè)患者療效的ROC曲線

表2 超聲造影參數(shù)預(yù)測(cè)患者療效的ROC曲線

3 討論

高強(qiáng)度聚焦超聲通過(guò)聚集超聲能量,在肝臟部位引發(fā)熱效應(yīng),產(chǎn)生高溫,使病灶處的組織凝固性壞死,達(dá)到消融腫瘤的目的,且在治療過(guò)程中對(duì)肝臟周?chē)M織不具有破壞性,具有無(wú)射線的特點(diǎn),可有效減少周?chē)M織受損,在治療腹部腫瘤中有明確的效果。但結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病灶位置隱匿或病灶直徑較小,可能定位不準(zhǔn),或部分深部病灶聚焦超聲治療能量減弱,導(dǎo)致消融不充分,且該類(lèi)患者呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)可能對(duì)病灶部位有所改變,導(dǎo)致病灶殘留,增加其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。故盡早判斷其療效有助于指導(dǎo)臨床診療方式的開(kāi)展,以改善患者預(yù)后。

本研究超聲造影結(jié)果顯示,治療后,有效組患者PI、MTT較無(wú)效組低(P<0.05),有效組患者AUC、TTP較無(wú)效組高(P<0.05),這說(shuō)明經(jīng)高強(qiáng)度聚焦超聲配合化療治療結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者后,有效組患者其腫瘤內(nèi)部微循環(huán)血流灌注發(fā)生改變,且血流信號(hào)減弱或消失,而無(wú)效患者上述微循環(huán)血流灌注依然維持活躍,血流信號(hào)較強(qiáng)。分析原因?yàn)楦邚?qiáng)度聚焦超聲為一種高溫治療方式,其通過(guò)聚焦產(chǎn)生高溫,對(duì)腫瘤產(chǎn)生消融作用,并減少腫瘤內(nèi)部血流灌注,以達(dá)到腫瘤壞死的目的,提高治療效果。但無(wú)效的患者腫瘤細(xì)胞增殖活躍,呈掠奪性生長(zhǎng),并生成新的腫瘤血管,導(dǎo)致肝臟內(nèi)血流灌注高,促進(jìn)血流信號(hào)的增強(qiáng),從而使無(wú)效組PI、MTT提高。

本研究發(fā)現(xiàn),超聲造影可有效預(yù)測(cè)高強(qiáng)度聚焦超聲配合化療治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的療效,其中以PI預(yù)測(cè)效能最高。考慮是超聲造影作為一種實(shí)時(shí)檢查方式,其能觀察超聲對(duì)比劑進(jìn)入病灶內(nèi)至消退的全部過(guò)程,準(zhǔn)確顯示患者肝臟內(nèi)部血流信號(hào)變化,判斷出殘留的腫瘤組織,且有助于醫(yī)生觀測(cè)患者腫瘤內(nèi)部微循環(huán)血流灌注狀態(tài),為后續(xù)開(kāi)展治療提供指導(dǎo)。而PI預(yù)測(cè)短期療效效能最高,考慮是無(wú)效患者治療后癌細(xì)胞保持活躍狀態(tài),造成肝臟內(nèi)血流信號(hào)的增強(qiáng),且超聲顯示高血流灌注狀態(tài),促進(jìn)腫瘤持續(xù)進(jìn)展;而PI為反映血流信號(hào)的重要參數(shù),與癌灶微血管密度密切相關(guān),便于指導(dǎo)患者新生腫瘤血管生成評(píng)估,預(yù)測(cè)效能更高。

綜上所述,對(duì)于高強(qiáng)度聚焦超聲配合化療治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移,超聲造影技術(shù)可較為準(zhǔn)確的顯示腫瘤內(nèi)血流灌注情況及信號(hào)強(qiáng)度,為后續(xù)治療提供有效指導(dǎo),為提高治療效果奠定基礎(chǔ),是一種值得推廣的檢查方式。但本研究選取病例較少,得出的結(jié)論暫未得到大量數(shù)據(jù)證實(shí),有待后續(xù)擴(kuò)充樣本量進(jìn)行深入探討。