泥療治療痙攣型雙癱腦癱患兒下肢功能障礙的康復(fù)應(yīng)用研究①

吳青偉,李雙雙,關(guān) 劍,陳 雨

(佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

腦性癱瘓(cerebral palsy, CP)是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限綜合征,這種綜合征是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致[1]。痙攣型雙癱是發(fā)病率最高的類(lèi)型,患兒大多存在異常的身體姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式,例如,獨(dú)自站立時(shí)雙下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、足跟不能放平,步行時(shí)雙下肢交叉,呈“剪刀步態(tài)”,肢體的靈活性下降[2]。傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練因刺激較大、對(duì)場(chǎng)地有嚴(yán)格要求、患兒恐懼等不利因素,治療的長(zhǎng)期性保持不佳。泥療因刺激小、溫和、舒適、易于家庭掌握等優(yōu)點(diǎn)被患兒家長(zhǎng)所接受,泥療應(yīng)用于痙攣型雙癱患兒,對(duì)改善下肢功能障礙具有良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2022年4月就診于佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院傳統(tǒng)康復(fù)科的60例痙攣型雙癱伴下肢功能障礙的3～9歲的腦癱兒童。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①腦癱的診斷及分型參照2014年第六屆中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)提出的《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)治療指南》最新定義;②年齡3～9歲;無(wú)關(guān)節(jié)發(fā)育不良及骨折等骨科疾患;③能夠堅(jiān)持治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)在4級(jí)以上者;②下肢皮膚有破損者;③伴有癲癇等癥狀者;④下肢淺感覺(jué)功能障礙者;⑤不能堅(jiān)持治療或療程內(nèi)連續(xù)休息10d以上。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(泥療)和對(duì)照組(毛巾熱敷)兩組,每組30例患兒。對(duì)照組男11例,女19例,平均年齡( 6.10±1.90 )歲;實(shí)驗(yàn)組男13例,女17例,平均年齡(6.23±1.89)歲,兩組患兒性別、年齡、粗大運(yùn)動(dòng)功能、肌張力等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,相關(guān)內(nèi)容告知患兒家長(zhǎng),取得同意并積極配合。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用毛巾熱敷法,熱敷患兒下肢股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌、脛骨前肌群、包裹踝關(guān)節(jié),同時(shí)保持膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處在功能位上,溫度為42℃,固定熱敷時(shí)間30min,20d為一療程,連續(xù)治療3個(gè)療程,同時(shí)配合粗大運(yùn)動(dòng)的物理治療。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

(1)治療泥的選取與制備。治療用泥為同一廠家同一批次(德國(guó)菲茲曼公司),采用火山泥與醫(yī)用石蠟以8:2比例進(jìn)行混合,制作成康復(fù)用泥,稱(chēng)為治療泥,將治療泥加熱至42℃恒溫(設(shè)備自動(dòng)控溫),根據(jù)患兒治療部位數(shù)確定泥的用量,每一部位泥用量為0.5kg,由泥療機(jī)自動(dòng)調(diào)配。(2)貼敷方法。將治療泥貼敷在患兒下肢股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌、脛骨前肌群并包裹踝關(guān)節(jié),后用彈性材料或醫(yī)用繃帶將治療泥束縛固定,同時(shí)保持下肢在功能位上。若患兒存在膝關(guān)節(jié)功能障礙或踝關(guān)節(jié)功能障礙,如膝關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)過(guò)伸展、尖足、外翻足、內(nèi)翻足,用治療泥貼敷后待治療泥塑形后使膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)始終處在功能位上。(3)溫度及時(shí)間調(diào)節(jié)。首次治療選擇溫度為42℃,固定熱敷時(shí)間30min,20d為一療程,連續(xù)治療3個(gè)療程,同時(shí)配合粗大運(yùn)動(dòng)的物理治療。

1.3 療效觀察

(1)粗大運(yùn)動(dòng)功能(gross motor function measure,GMFM量表)療效判定:采取GMFM-88量表[3]評(píng)估患兒運(yùn)動(dòng)功能,全部動(dòng)作評(píng)分均采用0～3分制。0分:沒(méi)有動(dòng)作出現(xiàn)跡象;1分:開(kāi)始出現(xiàn)部分動(dòng)作;2分:完成部分動(dòng)作;3分:完成整體動(dòng)作。初始總分為0～264分,分值越高其運(yùn)動(dòng)功能越好。 (2)肌張力(MAS)療效判定:采取改良的Ashworth量表MAS評(píng)估患兒肌張力情況。結(jié)果分為顯效、有效、無(wú)效3個(gè)等級(jí)。顯效:患兒?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)肢體的肌張力下降兩個(gè)級(jí)別及以上;有效:患兒?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)肢體的肌張力下降一個(gè)級(jí)別;無(wú)效:與治療前相比,患兒肢體的肌張力增加或無(wú)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能(GMFM)評(píng)分比較

治療前兩組患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能(GMFM)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后評(píng)分均有所提高,且實(shí)驗(yàn)組患兒評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療前、治療3個(gè)療程后的GMFM評(píng)分比較分)

2.2 兩組患兒的肌張力(MAS)評(píng)分比較

治療前兩組患兒的肌張力(MAS)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后評(píng)分均有所提高,且實(shí)驗(yàn)組患兒評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前、治療3個(gè)療程后的MAS評(píng)分比較分)

3 討論

腦性癱瘓是20世紀(jì)末脊髓灰質(zhì)炎被控制以來(lái),兒童發(fā)育期最主要的致殘性疾病。在我國(guó)約有200萬(wàn)～300萬(wàn)腦癱患兒,而且以每年6萬(wàn)～7萬(wàn)的速度增加,影響人口整體素質(zhì),給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[4]。目前腦性癱瘓的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早康復(fù)、良好預(yù)后”已得到社會(huì)各界的廣泛認(rèn)可。

3.1 腦性癱瘓康復(fù)療法

腦癱患兒由于錐體系損傷引起的患兒下肢肌張力異常嚴(yán)重影響了患兒的行走、承重、爬行、扶站、日常生活活動(dòng)等粗大運(yùn)動(dòng)能力[5];嚴(yán)重影響了奔跑、跳躍等協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能;給腦癱患兒帶來(lái)不同程度的心理問(wèn)題,對(duì)腦癱患兒的日常生活能力造成嚴(yán)重影響,給成年后步入社會(huì)帶來(lái)了極大的隱患[6]。1965年著名的神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法——Bobath療法問(wèn)世,該療法是一種經(jīng)典的反射抑制療法[7];1966年西德Vojta提出利用七種姿勢(shì)反射早期篩查CP及Vojta療法,誘發(fā)患兒出現(xiàn)反射性移動(dòng)運(yùn)動(dòng),以此對(duì)患兒的反射通路異常情況進(jìn)行改善[8];1977年匈牙利Peto教授創(chuàng)立了治療CP的集團(tuán)療育療法;1988年日本學(xué)者上田正創(chuàng)立了上田法[9],這些治療手段的應(yīng)用開(kāi)創(chuàng)了CP治療的新紀(jì)元,它們?cè)谂R床上的廣泛應(yīng)用大大改善了腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)能力。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,產(chǎn)生了多種多學(xué)科交叉技術(shù)。選擇性脊神經(jīng)后跟切斷術(shù)(selective posterior rhizotomy,SPR)、肌腱松解術(shù)在痙攣型腦癱的應(yīng)用,溶神經(jīng)技術(shù)、神經(jīng)阻滯技術(shù)可以暫時(shí)緩解肌緊張,長(zhǎng)期效果有待于進(jìn)一步隨訪。巴氯芬鞘內(nèi)注射創(chuàng)傷性小,可有效緩解嚴(yán)重痙攣的優(yōu)勢(shì),在國(guó)外應(yīng)用廣泛[10]。但因價(jià)格昂貴而無(wú)法在我國(guó)開(kāi)展。神經(jīng)干細(xì)胞移植技術(shù)還處在摸索階段,無(wú)法應(yīng)用到臨床實(shí)踐。

隨著人們對(duì)肌張力研究的深入,了解到肌張力對(duì)于足的功能乃至整個(gè)下肢的功能都有著至關(guān)重要的作用,如果肌張力異常,下肢功能將至少降低60%以上,我國(guó)把這類(lèi)殘疾歸為二級(jí)殘疾。目前我國(guó)兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)治療腦癱下肢張力障礙的主要方法是用徒手治療以牽伸為主,傳統(tǒng)熱敷療法為輔,因其手法單一和傳統(tǒng)熱敷能量傳遞受限,不能從根本上解決下肢肌張力異常問(wèn)題,遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)個(gè)別患兒會(huì)產(chǎn)生更多的異常姿勢(shì)和畸形[11];應(yīng)用選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)治療痙攣性癱瘓,短期內(nèi)可以改善前臂旋前、拇指內(nèi)收等畸形,但其創(chuàng)口損傷大、并發(fā)損害多、遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪[12];A型肉毒毒素(BTX-A)注射治療小兒腦性癱瘓下肢肌張力異常,短期內(nèi)可以取得較好的效果,但其神經(jīng)阻滯作用只能維持3～6個(gè)月,且治療費(fèi)用昂貴,很難得到進(jìn)一步推廣。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)和神經(jīng)阻滯技術(shù)術(shù)后都必須進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,否則患兒在畸形矯正、功能恢復(fù)上不會(huì)有明顯的改善。

3.2 泥療在腦癱康復(fù)中的應(yīng)用

國(guó)內(nèi)外學(xué)者將火山泥和醫(yī)用石蠟制成的康復(fù)泥療應(yīng)用于下肢外傷[13]、手部燒傷、腦卒中等疾患的康復(fù)治療[14]中,取得了較好的效果。20世紀(jì)90年代有外國(guó)學(xué)者觀察過(guò)泥療對(duì)腦癱患者治療中的影像因素,但是將泥療作為腦性癱瘓患兒康復(fù)治療的一種臨床康復(fù)治療技術(shù),相關(guān)研究在國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)雜志上未見(jiàn)報(bào)道。我國(guó)自上世紀(jì)末開(kāi)展腦癱康復(fù)治療以來(lái),取得了一定效果,但泥療這種熱傳導(dǎo)療法運(yùn)用在小兒腦性癱瘓上尚屬首次,佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院開(kāi)展研究泥療在小兒腦性癱瘓康復(fù)治療中臨床應(yīng)用開(kāi)創(chuàng)了國(guó)內(nèi)先河。

痙攣型腦癱患兒由于肌張力異常增高,導(dǎo)致下肢神經(jīng)傳導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)障礙影響到肌肉纖維及肌細(xì)胞正常發(fā)育,致使下肢相應(yīng)骨骼肌功能障礙,關(guān)節(jié)活動(dòng)不利,出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙及膝關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)過(guò)伸展、尖足、足內(nèi)翻、足外翻等姿勢(shì)異常。本研究采用對(duì)皮膚無(wú)磨損、無(wú)刺激、適合功能訓(xùn)練的火山泥和醫(yī)用石蠟制成的泥,治療痙攣型腦癱患兒下肢功能障礙,可以治療或預(yù)防膝關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)過(guò)伸展、尖足、足內(nèi)翻、足外翻等下肢關(guān)節(jié)畸形,恢復(fù)或改善下肢承重、感知覺(jué)、行走等功能,提高日常生活能力,提高腦性癱瘓患兒生活質(zhì)量,降低腦性癱瘓致殘率,使其有效回歸社會(huì)。開(kāi)展泥療在小兒腦性癱瘓康復(fù)治療中臨床應(yīng)用研究,拓展了小兒腦性癱瘓防治臨床治療方法,開(kāi)辟了小兒腦癱康復(fù)治療的新方法、新思路、新理論、新技術(shù)。

康復(fù)治療用泥含有多種礦物質(zhì)、有機(jī)物質(zhì)、微生物、維生素和氨基酸。泥具有熱容量大、蓄熱性好、導(dǎo)熱性小的溫?zé)嵝?yīng);具有良好的可塑性和黏滯性,同時(shí)具有化學(xué)效應(yīng)。當(dāng)具有穩(wěn)定熱能量泥刺激皮膚時(shí),可以影響局部自主神經(jīng)纖維和軀體神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度,還能影響脊髓自主神經(jīng)中樞至大腦皮質(zhì)的功能,引起脊髓相應(yīng)節(jié)段反應(yīng)和全身反應(yīng);通過(guò)交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸活化一系列應(yīng)激反應(yīng)激活神經(jīng)細(xì)胞或活化神經(jīng)細(xì)胞,通過(guò)修復(fù)神經(jīng)活性使其支配肌肉細(xì)胞得到營(yíng)養(yǎng)發(fā)育,降低肌張力;同時(shí)泥的穩(wěn)定熱能量可以使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張、血流加快,改善局部血液及淋巴循環(huán),有利于組織代謝產(chǎn)物的排出和對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。泥具有良好的可塑性及黏滯性,將泥貼敷在異常關(guān)節(jié)上時(shí),使關(guān)節(jié)處于功能位上,可以改善下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度,矯正腦性癱瘓痙攣型患兒下肢關(guān)節(jié)畸形。治療泥可對(duì)組織局部起到化學(xué)刺激作用,治療痙攣型腦癱患兒下肢感知覺(jué)異常,解決日常生活能力低下問(wèn)題。

3.3 展望

本研究將泥療應(yīng)用于腦性癱瘓痙攣型患兒下肢功能障礙康復(fù)治療中,臨床效果明顯,可進(jìn)一步拓展臨床實(shí)踐,探索更為廣泛的疾病應(yīng)用范圍,為康復(fù)治療提供參考。