不同消化道重建吻合方式在胸腹腔鏡輔助微創(chuàng)食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用對比分析①

呂 錚

(南陽市中心醫(yī)院胸外科,河南 南陽 473000)

食管癌切除術(shù)是目前臨床食管癌患者常采用的治療方式,但由于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)術(shù)中出血多、對心肺功能損傷較大,部分患者因無法耐受而出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、高血壓等氧化應(yīng)激反應(yīng),影響患者術(shù)后康復(fù)效果[1]。胸腹腔鏡輔助微創(chuàng)食管癌切除術(shù)作為新型治療手段,具有手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)中出血量少等優(yōu)點[2],但由于吻合方式不同其治療效果和預(yù)后也存在差異。本研究將胸內(nèi)吻合與頸部吻合進(jìn)行對比,觀察其在胸腹腔鏡輔助微創(chuàng)食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2023年1月南陽市中心醫(yī)院收治的102例食管癌患者進(jìn)行研究,根據(jù)消化道重建吻合方式不同將患者分成胸內(nèi)吻合組(n=40)和頸部吻合組(n=62)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①患者符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②術(shù)前TNM分期[4],T:T1-T3,N:N0-N1,M:M0;③患者治療依從性好;④患者對本研究知情同意;⑤對實驗所有藥物藥敏試驗均為陰性。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①此前接受過放化療等相關(guān)治療者;②處于食管癌急性期或食管癌復(fù)發(fā)患者;③精神、認(rèn)知障礙;④不能耐受本研究手術(shù)治療方式;⑤存在麻醉、手術(shù)禁忌證;⑥合并肺不張、白血病等其他器官疾病;⑦存在胸部、頸部手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

胸內(nèi)吻合組:①麻醉方式:全身復(fù)合麻醉,單肺通氣。②胸腔鏡操作:患者取左側(cè)俯臥位,在其右側(cè)腋前線第7肋間切開約1cm切口作為觀察孔,置入胸腔鏡建立人工氣胸,查看患者病變部位有無轉(zhuǎn)移、外侵;采用4孔法依次游離奇靜脈和食管,并對附近淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,清掃完成后使用生理鹽水沖洗切口并放置胸腔引流管,常規(guī)結(jié)扎止血并縫合傷口。③腹腔鏡操作:患者取頭高腳底仰臥位,在臍下切開約1cm切口作為觀察孔,置入腹腔鏡建立人工氣腹,查看腹腔有無轉(zhuǎn)移、黏連;采用5孔法游離胃部,對其周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。④胸內(nèi)吻合:在劍突與臍部之間切開15cm切口,將胃引出制成管狀胃,在右胸第6肋間切開25cm的切口,在距離腫瘤8cm處夾閉食管并進(jìn)行離斷,利用離斷食管下端將管狀胃提升至胸腔,使用圓形吻合器吻合胃和食管上端,并對吻合口進(jìn)行加固引流縫合。

頸部吻合組:步驟①②③同胸內(nèi)吻合組,步驟④頸部吻合位置不同,在左胸鎖乳突肌前緣切開約6cm的切口,顯露頸段食管,牽引并切除食管頸段;從腹部切口將胃引出制成管狀胃,將胃提升至頸部,使用圓形吻合器吻合管狀胃和食管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo):觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中總出血量、術(shù)后引流管拔除時間和總引流量、經(jīng)口進(jìn)食時間以及住院時間。引流管拔除標(biāo)準(zhǔn):每日引流量<300mL且性狀為淡紅色稀薄液體。經(jīng)口進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn):行泛影葡胺造影,造影劑通過無障礙且無胃排空障礙[5]。

1.3.2 并發(fā)癥:觀察并記錄兩組患者術(shù)后1周內(nèi)胃食管反流、喉返神經(jīng)損傷、活動受限、吻合口瘺、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3 氧化應(yīng)激指標(biāo):在術(shù)前一天、術(shù)后第2天采集患者靜脈血,采用化學(xué)發(fā)光法檢測超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平;采用免疫比濁法檢測心房利鈉肽(atrial natroiretoc peptide,ANP);采用可見分光光度法檢測谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase,GSH-Px)水平。試劑盒均購自上海科翰盛生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組一般情況比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

胸內(nèi)吻合組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于頸部吻合組(P<0.05),見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.4 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

干預(yù)第2天后胸內(nèi)吻合組SOD、ANP、GSH-Px均低于頸部吻合組(P<0.05),見表4。

表4 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討論

劉勇強等[6]研究表明食管癌胸內(nèi)吻合組手術(shù)時間短于頸內(nèi)吻合組,與本研究結(jié)果相反。分析原因,胸內(nèi)吻合方式需要在肋間進(jìn)行操作,操作空間小、難度大,一定程度上延長了手術(shù)時間有關(guān)。李劍等[7]研究表明,胸內(nèi)吻合組和頸部吻合組患者術(shù)中總出血量、引流管拔除時間以及住院時間比較無明顯差異,與本研究結(jié)果一致,而與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比,其圍術(shù)期治療效果明顯提升。原因在于,胸內(nèi)吻合和頸部吻合均通過利用胸腹腔鏡均能夠利用器械放大手術(shù)視野,使視野更清晰,操作更加精確,且胸腹腔鏡能夠較大程度地保證胸壁的完整性,減少對胸部其他器官、組織的損傷,從而降低術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間和引流量,縮短住院時間。

SOD、ANP、GSH-Px均對機體抗氧化有積極意義[8,9]。本研究表明干預(yù)期間胸內(nèi)吻合組患者并發(fā)癥發(fā)生率、SOD、ANP、GSH-Px均低于對照組,表明胸內(nèi)吻合方式有利于胸腹腔鏡輔助微創(chuàng)食管癌切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù),減輕其術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。分析原因,食管癌吻合口瘺與管狀胃長度、吻合口張力和血供等密切相關(guān)[10],頸部吻合對殘留胃的長度要求較高,當(dāng)管狀胃長度過短時,容易增加吻合口張力,導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。胸內(nèi)吻合方式對殘留胃長度要求較小,且對管狀胃和血管弓的壓迫較小,可有效保證吻合口的的血液供應(yīng),從而降低吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險。由于頸部吻合方式在頸部的操作較多,對喉返神經(jīng)的牽拉和擠壓較多,術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生概率增多。這與程棟梁等[11]研究結(jié)果一致。由于胸內(nèi)吻合方式吻合口位置較低,對患者進(jìn)食后反流的影響較頸內(nèi)吻合低有關(guān)。本研究患者術(shù)后發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)的主要原因與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中器官牽拉、損傷有關(guān),與頸部吻合方式相比,胸內(nèi)吻合無需過度牽拉患者胃部,同時對腹腔組織影響較小,利于加快患者術(shù)后恢復(fù)速度,從而減輕患者氧化應(yīng)激反應(yīng)[12]。

綜上所述,胸內(nèi)吻合和頸部吻合方式在胸腹腔鏡輔助微創(chuàng)食管癌切除術(shù)中手術(shù)效果相似,但胸部吻合方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和氧化應(yīng)激反應(yīng)水平更低。