多元化延續(xù)性干預(yù)在乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫康復(fù)中的應(yīng)用效果△

張俊霞 ，張小紅，汪云朋，王鵬

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院1 影像中心，2 普外科，3 康復(fù)中心，河南 洛陽 471000

4 鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院社區(qū)護(hù)理教研組，鄭州 450000

乳房由皮膚、乳腺、纖維組織和脂肪組織組成。乳腺癌是乳腺上皮細(xì)胞在各種致癌因素影響下發(fā)生增殖失控而形成，是女性常見的惡性腫瘤之一[1-2]。乳腺癌的常見臨床表現(xiàn)為乳房腫塊、乳暈和乳頭改變。晚期乳腺癌可因腫瘤細(xì)胞發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移出現(xiàn)多器官病變。目前乳腺癌以手術(shù)治療為主，但術(shù)后易出現(xiàn)上肢淋巴水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量及身心健康[3-4]。若出院后患者難以獲得正確有效的康復(fù)指導(dǎo)，則可能會(huì)產(chǎn)生焦慮不安等負(fù)性心理。因此，乳腺癌患者術(shù)后的康復(fù)至關(guān)重要。有學(xué)者認(rèn)為，多元化延續(xù)性干預(yù)能夠顯著提高乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)效果和生活質(zhì)量[4]。多元化延續(xù)性干預(yù)是在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上給予患者體育鍛煉、中醫(yī)治療、心理健康指導(dǎo)等干預(yù)措施，由醫(yī)院制訂干預(yù)計(jì)劃，在患者住院期間直至術(shù)后回歸家庭后不間斷地對患者進(jìn)行干預(yù)，為患者提供康復(fù)指導(dǎo)，及時(shí)對患者的負(fù)性情緒進(jìn)行疏導(dǎo)等，以促進(jìn)其更好地康復(fù)。本研究探討多元化延續(xù)性干預(yù)在乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫康復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年1 月至2022 年3 月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的乳腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2013 年St Gallen 乳腺癌會(huì)議國際專家共識薈萃》[5]中乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌；②臨床資料齊全；③接受手術(shù)治療；④未存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病；②合并其他惡性腫瘤；③合并免疫系統(tǒng)疾病或結(jié)締組織病變；④心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能異常；⑤合并認(rèn)知障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入96 例乳腺癌患者，根據(jù)干預(yù)方法的不同分為對照組（n=47）和研究組（n=49），對照組患者采用常規(guī)干預(yù)，研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上采用多元化延續(xù)性干預(yù)。對照組患者年齡22～59歲，平均（35.65±10.53）歲；TNM 分期：Ⅰ期23 例，Ⅱ期19 例，Ⅲ期5 例。研究組患者年齡23～58 歲，平均（35.21±10.43）歲；TNM 分期：Ⅰ期25 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期6 例。兩組患者的年齡、TNM 分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（2020-01-B132）。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者采用常規(guī)干預(yù)。患者住院期間，由醫(yī)護(hù)人員循序漸進(jìn)地對患側(cè)進(jìn)行上肢功能鍛煉，并使用彈力繃帶和手法按摩等；保證室內(nèi)溫濕度適宜，經(jīng)常通風(fēng)，為患者提供良好的生活環(huán)境；開展知識講座，加深患者對乳腺癌及術(shù)后康復(fù)知識的認(rèn)識；經(jīng)常給予患者鼓勵(lì)與安慰，促進(jìn)患者心理健康。

研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上采用多元化延續(xù)性干預(yù)。①住院期間干預(yù)措施：a. 建立乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的康復(fù)干預(yù)小組。干預(yù)小組由對乳腺癌術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練知識進(jìn)行過學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員組成，包括乳腺外科醫(yī)師1 名、康復(fù)治療師1 名、心理咨詢師1 名、乳腺外科和康復(fù)科護(hù)士各1 名。b. 根據(jù)患者實(shí)際情況制訂干預(yù)方案。制訂方案前與患者溝通交流，了解患者的需求及顧慮，綜合評估患者的實(shí)際情況，制訂個(gè)性化的干預(yù)方案，并在康復(fù)鍛煉過程中根據(jù)患者情況不斷調(diào)整；同時(shí)與患者交換聯(lián)系方式，以便患者隨時(shí)咨詢以及出院后進(jìn)行隨訪。c. 心理干預(yù)。密切關(guān)注患者情緒變化，對不良情緒及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，為患者耐心講解乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫產(chǎn)生的原因及處理方法等，并且邀請病友傳授經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)家人使用積極的語言安慰患者，緩解患者的負(fù)性情緒，增強(qiáng)患者的康復(fù)鍛煉積極性和依從性。d. 患者出院前在身體允許情況下可在康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行相應(yīng)的鍛煉，出院時(shí)要求患者關(guān)注康復(fù)干預(yù)小組建立的相關(guān)公眾號，囑其出院后每天通過公眾號視頻進(jìn)行康復(fù)鍛煉。②出院后干預(yù)措施：a. 康復(fù)鍛煉。康復(fù)小組建立康復(fù)鍛煉公眾號后，由小組成員共同錄制一套乳腺癌術(shù)后上肢康復(fù)鍛煉的視頻并上傳至公眾號。鍛煉內(nèi)容包括上肢旋轉(zhuǎn)、拉繩、扶墻上移、上肢后伸等動(dòng)作，視頻中配有每個(gè)動(dòng)作的解析，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉，每周3～4次；同時(shí)，每天通過公眾號推送乳腺癌術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識的文章或短片，均由康復(fù)小組制作完成。b. 疼痛干預(yù)。囑咐患者遵醫(yī)囑用藥。c. 隨訪。患者出院后2 周，每周進(jìn)行2 次電話隨訪，第3 周起每周進(jìn)行1 次電話隨訪，1 個(gè)月后可改為每2 周隨訪1 次，所有患者均隨訪6 個(gè)月，隨訪截止時(shí)間為2022 年9 月。隨訪過程中，了解患者的日常作息、用藥及康復(fù)鍛煉情況，及時(shí)為患者糾正不正確的做法并解答患者疑惑。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 滿意度 采用自制滿意度調(diào)查問卷評價(jià)兩組患者干預(yù)后的滿意度，該問卷包括生活護(hù)理、工作態(tài)度與能力、健康教育、病區(qū)管理、服務(wù)與接待5 個(gè)方面，總分100 分，≥90 分為非常滿意，≥75 分且﹤90 分為比較滿意，﹤75 分為不滿意，該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.782。總滿意度=（非常滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 上肢功能活動(dòng)情況 干預(yù)前后采用臂肩手功能障礙評估表（disability of arm, shoulder and hand，DASH）[6]評估兩組患者的上肢功能活動(dòng)情況，該量表分為2個(gè)部分，第一部分共23項(xiàng)，第二部分共7 項(xiàng)，總分100 分，分?jǐn)?shù)越低說明上肢功能越正常。總分=（第一部分評分+第二部分評分-30）/1.20。1.3.3 上肢淋巴水腫情況 比較干預(yù)前后兩組患者的上肢淋巴水腫情況。重度水腫：患側(cè)上肢水腫最明顯處的周徑較健側(cè)大5 cm 以上，整個(gè)上肢存在水腫，累及手指；中度水腫：患側(cè)上肢水腫最明顯處的周徑較健側(cè)大3～5 cm，整個(gè)上肢存在水腫，累及手背及前臂；輕度水腫：患側(cè)上肢水腫最明顯處的周徑較健側(cè)大3 cm 以下，大多數(shù)局限于上臂近端處；無水腫：患側(cè)與健側(cè)上肢周徑大致相同[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料的比較采用Z檢驗(yàn)；以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 滿意度的比較

研究組患者的總滿意度為97.96%（48/49），明顯高于對照組患者的80.85%（38/47），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.249，P=0.009）。（表1）

表1 兩組患者的滿意情況[n（%）]

2.2 上肢功能活動(dòng)情況的比較

干預(yù)前，兩組患者DASH 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者DASH 評分均明顯低于本組干預(yù)前，研究組患者DASH 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者DASH 評分的比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者DASH 評分的比較（±s）

組別研究組（n=49）對照組（n=47）t值P值干預(yù)前29.56±2.32 29.31±2.31 0.529 0.599干預(yù)后7.08±1.09*14.85±1.13*34.293<0.01

注：*與本組干預(yù)前比較，P<0.01

2.3 上肢淋巴水腫情況的比較

干預(yù)前，兩組患者上肢淋巴水腫情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.058，P=0.954）；干預(yù)后，研究組患者上肢淋巴水腫情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.388，P=0.017）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者的上肢淋巴水腫情況[n（%）]*

3 討論

乳腺癌是發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，并且發(fā)病人群逐漸呈年輕化趨勢，直接影響患者的生活質(zhì)量及身體健康[7-8]。目前，臨床多采用乳腺癌根治術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療乳腺癌，但術(shù)后患側(cè)易發(fā)生上肢淋巴水腫、麻木、疼痛以及肢體活動(dòng)障礙等，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)感染。淋巴水腫可能會(huì)自行加重，并且反復(fù)地惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的日常生活和身心健康[9-11]。因此，對乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫進(jìn)行有效干預(yù)，對于促進(jìn)患者康復(fù)具有十分重要的意義。

李文芳[12]的研究認(rèn)為，多元化延續(xù)性干預(yù)可以改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量，對患者術(shù)后康復(fù)具有非常顯著的促進(jìn)作用。因此，本研究將多元化延續(xù)性干預(yù)應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)患者，結(jié)果顯示，研究組患者的總滿意度為97.96%，明顯高于對照組患者的80.85%；干預(yù)后，兩組患者DASH 評分均低于本組干預(yù)前，研究組患者DASH 評分低于對照組；干預(yù)后，研究組患者上肢淋巴水腫情況優(yōu)于對照組，間接證實(shí)了李文芳[12]的觀點(diǎn)。表明多元化延續(xù)性干預(yù)可為乳腺癌患者提供科學(xué)的支持與照護(hù)，有效減輕乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫。分析原因如下：多元化延續(xù)性干預(yù)通過電話隨訪及微信等方式督促患者，密切關(guān)注患者的情緒變化，及時(shí)有效地給予患者心理疏導(dǎo)，通過傾聽了解患者需求，提高患者對疾病的認(rèn)識和康復(fù)治療的依從性，增加患者信心的同時(shí)還拉近了醫(yī)患關(guān)系，使患者能夠更加獨(dú)立自主地進(jìn)行自我管理，并嚴(yán)格按要求進(jìn)行各種康復(fù)鍛煉，從而起到改善上肢水腫和上肢功能的效果[13-15]；另一方面，通過微信公眾號進(jìn)行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，便捷性更高，患者更易于接受，從而提高了患者的滿意度。

綜上所述，多元化延續(xù)性干預(yù)可減輕乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫，促進(jìn)患者上肢功能恢復(fù)，提高滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。