不同加量方式調強放療治療盆腹腔淋巴結轉移宮頸癌患者的療效及安全性△

李文裕 ，何靜，邱梅英

1 贛州市婦幼保健院放療科，江西 贛州 341000

2 贛州市人民醫院腫瘤科，江西 贛州 341000

宮頸癌是臨床常見的女性惡性腫瘤之一，其發病率居女性生殖系統惡性腫瘤首位，臨床資料顯示，全球每年宮頸癌新發病例超過52 萬例，死亡病例約3 萬例[1]。由于宮頸癌發病初期并無特異性癥狀，多數患者首次確診時病情已進展至晚期，且近50%的患者伴有腹膜和/或盆腔淋巴結轉移[2-3]。研究發現，相較于未發生淋巴結轉移的宮頸癌患者，發生淋巴結轉移患者的5 年生存率降低40%～70%[4-5]。臨床治療局部晚期宮頸癌以放療為主，推薦外照射劑量為45～50 Gy，針對不可切除的淋巴結或較大腫瘤，可加量10～15 Gy，但其加量方式仍未明確[6-7]。本研究探討不同加量方式調強放療治療盆腹腔淋巴結轉移宮頸癌患者的療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2023 年1 月贛州市婦幼保健院收治的宮頸癌患者。納入標準：①符合宮頸癌診斷標準，經病理檢查確診為宮頸癌；②國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期為ⅡA～ⅢB 期；③具有放療指征；④合并盆腔或腹腔淋巴結轉移；⑤臨床資料完整。排除標準：①既往有盆腹腔手術史；②合并凝血功能障礙；③合并膀胱炎；④合并消化道出血。依據納入和排除標準，本研究共納入82 例宮頸癌患者，根據加量方式的不同分為對照組（n=41，后程加量調強放療）和研究組（n=41，同步加量調強放療）。對照組患者年齡38～66 歲，平均（51.55±3.24）歲；臨床分期：ⅡA 期7 例，ⅡB 期18例，ⅢA 期4 例，ⅢB 期12 例。研究組患者年齡37～69 歲，平均（52.12±3.09）歲；臨床分期：ⅡA 期6 例，ⅡB 期17 例，ⅢA 期5 例，ⅢB 期13 例。兩組患者的年齡、臨床分期比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

CT 定位：于CT 掃描前1、2 h 及掃描開始時，指導兩組患者口服20 ml 60%泛影葡胺，禁止排尿；對比劑選取碘普羅胺，取100 ml 靜脈注射后行CT 掃描，掃描范圍從第一腰椎上緣直至閉孔下緣。

靶區勾畫：患者取仰臥位，采用熱塑膜固定，然后行增強掃描，設置層厚為3 mm。然后勾畫大體腫瘤靶區（gross tumor volume，GTV），包括宮頸癌區域和陽性淋巴結區域，勾畫臨床靶區（clinical target volume，CTV），包括原發性頸區和亞臨床淋巴結區。

放療方法：對照組采取后程加量調強放療，1.85 Gy/25 f，總劑量約46 Gy，然后實施二程計劃，對既往陽性淋巴結給予2 Gy/7 f，累計約60 Gy。研究組患者采取同步加量調強放療，2.4 Gy/25 f，共60 Gy。勾畫計劃靶區（planning target volume，PTV），包括亞臨床淋巴結區外放5 mm，宮頸癌區域和原發性頸區各外放1～2 mm，宮體外放1.0～1.5 mm，其他部位均外放5 mm。

放療計劃與實施：采用Varian Eclipse 治療計劃系統，應用6MV X 射線進行7 野等中心共面照射，PTV 需覆蓋95%等劑量曲線，無劑量冷點，直腸、股骨頭及膀胱無劑量熱點，熱點劑量≤規定劑量的105%。膀胱V40（膀胱接受﹥40 Gy照射劑量的體積）﹤40%，直腸V40﹤40%，小腸V30﹤40%，股骨頭V30﹤40%，脊髓最大劑量（Dmax）﹤46 Gy。

后裝治療：設備選用192Ir 后裝治療機，A 點劑量為每次600 cGy，每周2 次，共治療5 次，同時行子宮周圍補充照射，宮頸病變處累計劑量﹥85 Gy。

同步化療：兩組患者均給予順鉑同步化療，劑量為每周40 mg/m2，連續治療6 周。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 近期療效 分別于放療完成時、放療3 個月后采用實體瘤療效標準（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）[8]評估兩組患者的近期療效。病灶完全消失，病理淋巴結﹤10 mm 為完全緩解（complete response，CR）；目標病灶最大徑之和減少≥30%為部分緩解（partial response，PR）；目標病灶最大徑之和減小﹤30%或增加﹤20%為疾病穩定（stable disease，SD）；目標病灶最大徑之和增加≥20%或出現新病灶為疾病進展（progressive disease，PD）。客觀緩解率（objective response rate，ORR）=（CR+PR）例數/總例數×100%。

1.3.2 危及器官照射劑量 記錄膀胱D2cc、小腸D2cc、小腸Dmax、直腸Dmax。

1.3.3 治療時間 記錄外照射時間及整體治療完成時間。

1.3.4 不良反應 包括肝臟損傷、消化道反應、骨髓抑制、放射性膀胱炎及放射性直腸炎。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效的比較

放療完成時、放療3 個月后，研究組患者的ORR 分別為92.68%（38/41）、90.24%（37/41），分別高于對照組患者的73.17%（30/41）、68.29%（28/41），差異均有統計學意義（χ2=5.512、6.010，P=0.018、0.014）。（表1）

表1 兩組患者的近期療效[n（%）]*

2.2 危及器官照射劑量的比較

研究組患者直腸Dmax、小腸Dmax、膀胱D2cc均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。兩組患者小腸D2cc比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者危及器官照射劑量的比較（Gy，±s）

表2 兩組患者危及器官照射劑量的比較（Gy，±s）

組別對照組（n=41）研究組（n=41）t值P值直腸Dmax 65.29±8.87 57.12±9.65 3.991<0.01小腸Dmax 64.29±4.28 55.39±3.57 10.224<0.01膀胱D2cc 66.98±7.42 56.22±6.37 7.045<0.01小腸D2cc 54.65±7.12 55.12±7.28 0.295 0.768

2.3 治療時間的比較

研究組患者外照射時間和整體治療完成時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表3）

表3 兩組患者治療時間的比較（d，±s）

表3 兩組患者治療時間的比較（d，±s）

組別對照組（n=41）研究組（n=41）t值P值外照射時間49.55±7.26 38.41±5.34 7.914<0.01整體治療完成時間67.59±5.42 54.25±6.29 10.287<0.01

2.4 不良反應發生情況的比較

兩組患者肝臟損傷、消化道反應、放射性膀胱炎及放射性直腸炎發生率比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；研究組患者骨髓抑制發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P﹤0.01）。（表4）

表4 兩組患者不良反應發生情況的比較

3 討論

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，主要發生于性生活紊亂、早婚、早育及多產的女性，高發年齡為30～55 歲。宮頸癌病因復雜，危險因素較多，研究發現，吸煙、人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染、營養不良等均可誘發該病，且其發病與多個性伴侶、早育及衛生條件差等密切相關。宮頸癌發病初期并無典型癥狀，多表現為陰道接觸性出血、經期延長、經量增多及陰道排液等癥狀[9-11]。手術是目前臨床治療宮頸癌的主要手段，對于早期宮頸癌患者應盡量采用手術治療，但對于出現盆腹腔淋巴結轉移的患者，應以放療為主。研究發現，伴有盆腔或腹膜后淋巴結轉移的宮頸癌患者，其3 年疾病特異性死亡率較無淋巴結轉移患者更高，預后更差。調強放療是一種精確放療技術，可提高病灶照射劑量，同時減少危及臟器或正常組織的照射劑量，但關于其具體應用劑量及照射方式尚未有統一標準[12]。以往對于伴有盆腹腔淋巴結轉移的宮頸癌患者，相關指南建議對腫瘤區域行45 Gy 照射，但此種治療方案對疾病進展的控制有限，難以降低遠期復發風險[13]。因此，需在調強放療的基礎上加大照射劑量，以緩解病情，但后程加量與同步加量的效果仍未明確。

長期隨訪研究發現，既往的后程加量調強放療無法提高宮頸癌患者的遠期生存率，主要原因在于，延長化療時間產生了明顯的不良反應，而同步加量調強放療可對病灶及正常組織給予不同照射劑量，從而減輕不良反應，這一方案多用于宮頸癌術后及頭頸部腫瘤患者的治療中，但較少針對宮頸癌合并盆腹腔淋巴結轉移的患者[14]。本研究結果顯示，放療完成時、放療3 個月后，研究組患者的ORR 分別為92.68%、90.24%，分別高于對照組患者的73.17%、68.29%；研究組患者的外照射時間和整體治療完成時間均短于對照組。提示同步加量調強放療治療盆腹腔淋巴結轉移的宮頸癌患者，可提高臨床療效，并縮短治療時間。分析原因在于，同步加量調強放療可在同一個照射野內對GTV、CTV 進行不同劑量照射，對腫瘤病灶給予最高劑量，同時盡可能減少周圍組織的照射劑量，并保證療效。其次，同步加量調強放療可依據不同目標區域采取不同照射劑量，以此縮短治療時間。同時，同步加量調強放療可對低風險及高風險目標區域進行同步加量，以縮短重新規劃時間，有利于減輕創傷，提高療效[15]。本研究發現，研究組患者直腸Dmax、小腸Dmax、膀胱D2cc均低于對照組。提示同步加量調強放療治療盆腹腔淋巴結轉移的宮頸癌患者，可減少危及器官照射劑量。理想狀態下，腫瘤區域的照射劑量越大，治療效果越明顯，但劑量過大又可能嚴重損傷腫瘤周圍的正常組織及器官，造成嚴重的放療不良反應。而同步加量調強放療可通過對不同照射部位實施不同的照射劑量，在增強腫瘤部位照射劑量的同時，不增加正常組織及器官的照射劑量，由此最大限度地減輕放療對宮頸周圍正常組織及器官如膀胱、小腸、直腸等的損害。此外，陽性淋巴結主要分布于膀胱及直腸雙側，調強放療中直腸Dmax、膀胱Dmax在直腸前壁及膀胱的后三角區，治療靶區并未重合，因此可減少照射劑量。骨髓抑制是放療最明顯的不良反應，本研究發現，研究組患者骨髓抑制發生率為34.15%，低于對照組患者的65.85%。提示同步加量調強放療治療盆腹腔淋巴結轉移的宮頸癌患者可降低骨髓抑制發生率。分析原因如下，同步加量調強放療可向局部病變區域施加較高劑量，而正常組織接受較低劑量，可保護正常組織，減少不良反應。

綜上所述，與后程加量調強放療相比，同步加量調強放療治療盆腹腔淋巴結轉移的宮頸癌患者，可提高臨床療效，縮短治療時間，減少危及器官照射劑量，降低骨髓抑制發生率。