回腸末端改良自閉式造口術(shù)治療低位直腸癌腹腔鏡保肛手術(shù)患者的療效及安全性△

王日瑋，廖強(qiáng)明，鮑新民

九江市第一人民醫(yī)院普外三科，江西 九江 332000

直腸癌是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均較高，且隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的不斷變化，直腸癌發(fā)病率逐年升高，有研究表明，中國(guó)直腸癌發(fā)病率高于全球平均水平[1-2]。近年來(lái)，中國(guó)醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，直腸癌的治療手段也在不斷進(jìn)步，如放療、免疫治療等，使直腸癌的治療趨于個(gè)體化，可有效提高治療精確度，但直腸癌根治術(shù)仍是根治直腸癌的首要手段[3]。低位直腸癌指腫瘤下緣距肛緣﹤5 cm，既往對(duì)該類(lèi)患者行根治性手術(shù)往往面臨著永久性造口的問(wèn)題，可嚴(yán)重影響患者的日常生活，但隨著腹腔鏡、吻合器及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，更多的低位直腸癌患者可以進(jìn)行保肛手術(shù)[4-5]。但低位直腸癌患者經(jīng)過(guò)根治性手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)吻合口漏，該并發(fā)癥與腸功能障礙及腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)，而預(yù)防性造口可降低吻合口的壓力[6]。研究顯示，預(yù)防性造口明顯降低了吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但目前主流的造口手術(shù)（回腸末端袢式造口術(shù)）仍存在一些不足，還需進(jìn)行二次還納手術(shù)[7]，因此對(duì)預(yù)防性造口手術(shù)患者的選擇成為目前臨床研究的重點(diǎn)。近年來(lái)，臨床對(duì)預(yù)防性造口手術(shù)進(jìn)行了改良，形成了回腸末端改良自閉式造口術(shù)，效果顯著。本研究比較回腸末端改良自閉式造口術(shù)與回腸末端袢式造口術(shù)治療低位直腸癌患者的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2023 年1 月九江市第一人民醫(yī)院收治的低位直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)+預(yù)防性造口術(shù)，經(jīng)病理學(xué)檢查確診為低位直腸癌；②病灶下緣距肛緣﹥2 cm 且﹤5 cm，腸鏡結(jié)合CT 檢查可明確病灶位置；③腫瘤未出現(xiàn)浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過(guò)腹部手術(shù)；②既往接受過(guò)其他非手術(shù)治療，如化療；③合并其他惡性腫瘤；④長(zhǎng)期服用激素類(lèi)藥物。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80 例低位直腸癌患者，根據(jù)造口方式的不同分為對(duì)照組（n=50）和改良組（n=30），對(duì)照組患者給予回腸末端袢式造口術(shù)，改良組患者給予回腸末端改良自閉式造口術(shù)。對(duì)照組中，男28例，女22 例；年齡48～69 歲，平均（61.57±4.39）歲；平均病灶大小（5.83±1.57）cm；TNM 分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期15 例，Ⅲ期31 例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesialogists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)30 例，Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)6 例。改良組中，男17例，女13 例；年齡47～70 歲，平均（60.03±4.43）歲；平均病灶大小（6.01±1.33）cm；TNM 分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期10 例，Ⅲ期18 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)17 例，Ⅱ級(jí)10 例，Ⅲ級(jí)3 例。兩組患者性別、年齡等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)九江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)（JJSDYRMYY-YXLL-20）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及Trocar 放置 患者麻醉完成后，取頭低足高位，角度約為30°，然后放置尿管，常規(guī)消毒；主刀醫(yī)師位于患者左側(cè)，一助位于右側(cè)，扶鏡手位于頭側(cè)；取患者臍上約1 cm 處為穿刺點(diǎn)，插入氣腹針建立氣腹，維持腹內(nèi)壓約13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），上下波動(dòng)不得超過(guò)2 mmHg；分別于平臍水平腹直肌外側(cè)及左、右髂區(qū)做切口置入Trocar。

1.2.2 直腸癌低位前切除術(shù) 提起乙狀結(jié)腸系膜，于骶骨岬水平切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜，游離腸系膜下動(dòng)脈根部并離斷，使用超聲刀切斷腸系膜下靜脈近端，同時(shí)結(jié)扎，將腸系膜由內(nèi)至外分離，進(jìn)行操作時(shí)避免損傷兩側(cè)輸尿管、腹下神經(jīng)等重要神經(jīng)組織。打開(kāi)左側(cè)后腹膜，游離乙狀結(jié)腸系膜，切割分離直腸固有筋膜及盆壁筋膜間隙，直至腹膜返折處，分離直腸壁與膀胱，切割部位為鄧氏筋膜間隙，距離病灶下方3 cm 處切斷直腸，并采用生理鹽水沖洗。

1.2.3 標(biāo)本取出及結(jié)腸-直腸吻合 于腹部正中做一長(zhǎng)約4 cm 豎行切口，入腹后使用保護(hù)圈保護(hù)切口，并將標(biāo)本提拉至腹外，于病灶上方約10 cm 處切斷并移除乙狀結(jié)腸，在殘端結(jié)腸處進(jìn)行置荷包鉗操作。然后建立氣腹，清潔肛門(mén)，吻合器從患者肛門(mén)處進(jìn)入，在腹腔鏡輔助下進(jìn)行吻合操作，然后開(kāi)始漏氣實(shí)驗(yàn)，若無(wú)氣泡則表示吻合成功。

1.2.4 回腸末端袢式造口 拉出距盲部約20 cm處的腸段，使腸管與軀干長(zhǎng)軸平行，姿態(tài)呈近上遠(yuǎn)下，將支撐管穿過(guò)回腸系膜。間斷縫合腸壁肌層及其周?chē)つw，使腸黏膜外翻，露出腸腔后造口。

1.2.5 回腸末端改良自閉式造口 將距盲部約30 cm 處的末端回腸拉出，于回腸對(duì)系膜緣處置一荷包，并于荷包內(nèi)腸壁上做一約1 cm 切口，將氣管導(dǎo)管于切口處插入腸腔，將荷包縫線收緊并打結(jié)，然后再次重復(fù)一次荷包縫合。利用氣管導(dǎo)管向氣囊內(nèi)注入生理鹽水，注入時(shí)控制注入量，避免生理鹽水對(duì)腸壁產(chǎn)生壓迫，以氣囊不會(huì)使腸壁變蒼白為標(biāo)準(zhǔn)，而后固定氣管導(dǎo)管，并縫合氣管管壁與回腸腸壁及腹膜接觸處，縫合緊密后斜向剪短氣管導(dǎo)管，并連接引流裝置，要求以氣囊連接完整為基礎(chǔ)，盡量縮短氣管。

1.2.6 術(shù)后處理 回腸末端袢式造口患者術(shù)后需定期更換造口袋，并遵醫(yī)囑進(jìn)行飲食，護(hù)理人員需指導(dǎo)患者造口護(hù)理技巧，并囑患者定期復(fù)查，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)檢查無(wú)異樣便可進(jìn)行還納手術(shù)。回腸末端改良自閉式造口患者術(shù)后需制訂科學(xué)的飲食方案，指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵守，患者引流袋鼓氣且腸液有排出則可經(jīng)口飲食，經(jīng)口飲食首先從飲水開(kāi)始，之后為半流質(zhì)飲食，同時(shí)半流質(zhì)食物的性質(zhì)需嚴(yán)格篩查，避免進(jìn)食可能堵塞造口導(dǎo)管的食物，術(shù)后7天患者造口袋鼓氣且腸內(nèi)容物規(guī)律排出、炎性指標(biāo)正常且無(wú)其他不適即可辦理出院，護(hù)理人員告知患者定期來(lái)院復(fù)查，待復(fù)查結(jié)果滿(mǎn)意且排便規(guī)律便可拔除插管。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、造口時(shí)間和術(shù)中出血量。②比較兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，包括腸功能恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用。③比較兩組患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口漏、造口出血、造口感染、造口處疼痛。④出院后對(duì)患者進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪，比較兩組患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括造口旁疝、造口脫垂、造口塌陷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、造口時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別對(duì)照組（n=50）改良組（n=30）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）163.72±29.37 159.93±30.07 0.554 0.581造口時(shí)間（min）29.09±5.63 27.96±5.77 0.861 0.392術(shù)中出血量（ml）45.73±4.33 47.06±3.91 1.379 0.172

2.2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者腸功能恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；改良組患者術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

改良組患者住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%（4/30），與對(duì)照組患者的18.00%（9/50）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.055，P=0.814）。（表3）

表3 兩組患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

改良組患者出院后隨訪均未發(fā)生并發(fā)癥；對(duì)照組患者出院后隨訪期間發(fā)生造口旁疝4 例，造口脫垂2 例，造口塌陷1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為14.00%（7/50）；改良組患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率為0%，與對(duì)照組患者的14.00%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.518，P=0.112）。

3 討論

低位直腸癌患者殘余直腸與結(jié)腸吻合時(shí)會(huì)產(chǎn)生較大張力，會(huì)增加吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而吻合口漏一旦發(fā)生不僅會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命健康[8-10]。因此，預(yù)防性造口應(yīng)運(yùn)而生，早期回腸末端袢式造口術(shù)為臨床學(xué)者普遍認(rèn)可，其可有效降低吻合口張力，保持患處清潔，減少感染的發(fā)生，但也有明顯的缺點(diǎn)，如需進(jìn)行二次手術(shù)，且有終生造口的可能[11-12]，因此，臨床在傳統(tǒng)自閉式造口術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，形成了回腸末端改良自閉式造口術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，改良組患者術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，兩組患者手術(shù)時(shí)間、造口時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間均無(wú)明顯差異。表明回腸末端改良自閉式造口術(shù)與回腸末端袢式造口術(shù)手術(shù)效果相同，但前者能明顯縮短患者的住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，這可能是因?yàn)榛啬c末端改良自閉式造口術(shù)操作簡(jiǎn)便，術(shù)后更加容易護(hù)理。同時(shí)，兩組患者住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)明顯差異，且兩組均未發(fā)生吻合口漏，表明回腸末端改良自閉式造口術(shù)與回腸末端袢式造口術(shù)的安全性均較高，這可能是因?yàn)閮煞N手術(shù)方式均可有效流轉(zhuǎn)腸內(nèi)容物，降低吻合口張力，同時(shí)保持吻合口處清潔[13-14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)明顯差異，但改良組患者隨訪期間均未發(fā)生并發(fā)癥，提示回腸末端改良自閉式造口術(shù)可能會(huì)降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但由于本研究樣本量較少且隨訪時(shí)間較短，未能體現(xiàn)出兩種手術(shù)并發(fā)癥的差異。分析改良組能減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能原因是，改良組患者術(shù)后氣管維持時(shí)間較短，3 周左右便可拔除，且造口愈合較快，不需要進(jìn)行二次還納術(shù)，降低了對(duì)患者身體的傷害[15]。但兩組患者術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯差異可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，回腸末端改良自閉式造口術(shù)與回腸末端袢式造口術(shù)療效及安全性均較好，但前者可明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)壓力。