立體定向微創(chuàng)手術(shù)對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者神經(jīng)功能的影響△

楊永飛，王彪，尹凱，王天恩，左玉超

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，鄭州 450000

腦膠質(zhì)瘤是臨床常見(jiàn)的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤之一，起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，由大腦和脊髓膠質(zhì)細(xì)胞癌變產(chǎn)生，同時(shí)該疾病的發(fā)生也與先天遺傳的高危因素和環(huán)境致癌因素有關(guān)，典型癥狀為頭痛、癲癇發(fā)作、運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)異常等[1]。臨床多采用手術(shù)切除的方法進(jìn)行治療，同時(shí)輔以放化療。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)是以往臨床上常用的治療方法，但由于手術(shù)切口較大，且患者病變部位較為特殊，腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與患者正常組織區(qū)分不明顯，導(dǎo)致在手術(shù)過(guò)程中難以徹底切除，因此術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，微創(chuàng)手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床。立體定向微創(chuàng)手術(shù)具有切口較小、定位準(zhǔn)確的特點(diǎn)，同時(shí)在手術(shù)操作過(guò)程中可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，有助于徹底切除腫瘤病灶[3-4]。本研究探討立體定向微創(chuàng)手術(shù)對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者神經(jīng)功能的影響，以期為臨床治療該疾病提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2021 年3 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的腦膠質(zhì)瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南（2015）》[5]中的腦膠質(zhì)瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②肝、腎功能及血常規(guī)正常；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②妊娠及哺乳期女性；③合并精神障礙；④伴有冠心病、腦梗死、高血壓等嚴(yán)重心腦血管疾病。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入100 例腦膠質(zhì)瘤患者，按照治療方法的不同分為傳統(tǒng)組和微創(chuàng)組，每組50 例，傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)，微創(chuàng)組行立體定向微創(chuàng)手術(shù)。兩組患者的性別、病程、年齡、腫瘤位置、腫瘤類型、病理分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)組患者行傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)進(jìn)行瘤體切除，具體操作方法如下：患者常規(guī)全身麻醉，充分暴露腦膠質(zhì)瘤與周圍浸潤(rùn)區(qū)域，對(duì)其完全切除，盡量多保留患者正常組織，如在切除過(guò)程中發(fā)現(xiàn)界限不清晰、體積較大的腫瘤組織，需先切除腦膠質(zhì)瘤，進(jìn)行顱腦減壓后再切除周邊組織，術(shù)后進(jìn)行止血、縫合操作和抗感染治療。

微創(chuàng)組患者行立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療。采用CT-腦立體定向儀對(duì)患者顱腦進(jìn)行掃描，確定手術(shù)靶點(diǎn)后計(jì)算三維坐標(biāo)（X、Y、Z）的數(shù)值，確定手術(shù)操作方案。患者進(jìn)入手術(shù)室后，對(duì)其進(jìn)行局部麻醉，按照之前計(jì)算好的數(shù)值安裝導(dǎo)向系統(tǒng)、定向儀，在導(dǎo)向針的輔助下進(jìn)行環(huán)形開(kāi)顱。在顯微鏡顯示下，剪開(kāi)患者硬膜，并將瘤體病灶徹底切除，之后進(jìn)行止血操作，并縫合頭皮與硬膜。兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作，均于術(shù)后常規(guī)隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。②比較兩組患者的臨床療效。依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)兩組患者的臨床療效，所有目標(biāo)病灶完全消失，至少持續(xù)4 周為完全緩解；病灶最大徑之和與基線相比減少≥30%，至少持續(xù)4 周為部分緩解；病灶最大徑之和與基線相比減少﹤30%或增加﹤20%為疾病穩(wěn)定；病灶最大徑之和與基線相比增加≥20%或出現(xiàn)新病灶為疾病進(jìn)展。總有效率=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 年的神經(jīng)肽水平。分別于術(shù)前、術(shù)后1 年采集患者空腹靜脈血3 ml，3500 r/min 離心10 min 后分離血清，采用免疫放射法檢測(cè)精氨酸升壓素和β-內(nèi)啡肽水平。④比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[7]、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS）[8]、日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）[9]評(píng)分。NIHSS 根據(jù)患者的意識(shí)水平、指令配合度、眼球活動(dòng)、視野缺損、面部表情癱瘓程度、肢體運(yùn)動(dòng)障礙程度、共濟(jì)失調(diào)、語(yǔ)言表達(dá)情況等進(jìn)行評(píng)分，分值范圍為0～42分，分值越高表明患者神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重；GCS評(píng)分通過(guò)肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)3 個(gè)方面評(píng)估患者的意識(shí)障礙程度，分值范圍為0～15 分，分值越高表明患者意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)越好；ADL 評(píng)分包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、上廁所等，分值范圍為0～100 分，分值越高表明患者的生活能力恢復(fù)越好。⑤比較兩組患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括局部疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、水腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)的比較

微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

組別傳統(tǒng)組（n=50）微創(chuàng)組（n=50）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）75.72±15.40 51.64±12.87 8.484<0.05住院時(shí)間（d）18.04±3.77 11.81±2.98 9.167<0.05

2.2 臨床療效的比較

微創(chuàng)組患者的總有效率為80.00%（40/50），高于傳統(tǒng)組患者的62.00%（31/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.934，P﹤0.05）。（表3）

表3 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.3 神經(jīng)肽水平的比較

術(shù)前，兩組患者的精氨酸升壓素、β-內(nèi)啡肽水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；術(shù)后1年，兩組患者的精氨酸升壓素、β-內(nèi)啡肽水平均低于本組術(shù)前，但微創(chuàng)組患者的精氨酸升壓素、β-內(nèi)啡肽水平均高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者神經(jīng)肽水平的比較（ng/L，±s）

表4 手術(shù)前后兩組患者神經(jīng)肽水平的比較（ng/L，±s）

精氨酸升壓素術(shù)前19.87±3.56 19.90±3.22 0.044>0.05組別傳統(tǒng)組（n=50）微創(chuàng)組（n=50）t值P值術(shù)后1年10.77±3.64*14.89±3.34*5.897<0.05 β-內(nèi)啡肽術(shù)前95.82±7.65 95.71±7.74 0.071>0.05術(shù)后1年62.74±4.81*81.55±4.30*20.615<0.05

注：*與本組術(shù)前比較，P<0.05

2.4 NIHSS、GCS、ADL 評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者的NIHSS、GCS、ADL 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者的NIHSS 評(píng)分均低于本組術(shù)前，且微創(chuàng)組患者的NIHSS 評(píng)分低于傳統(tǒng)組，兩組患者的GCS、ADL 評(píng)分均高于本組術(shù)前，且微創(chuàng)組患者的GCS、ADL 評(píng)分均高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表5）

表5 手術(shù)前后兩組患者NIHSS、GCS、ADL 評(píng)分的比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

微創(chuàng)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.00%（4/50），低于傳統(tǒng)組患者的24.00%（12/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.762，P﹤0.05）。（表6）

表6 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

腦膠質(zhì)瘤屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種難治性惡性腫瘤，其發(fā)病與遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)，但發(fā)病機(jī)制尚未明確，且多發(fā)于左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球。由于腫瘤細(xì)胞存在多樣性，同時(shí)發(fā)病位置較為特殊，腦膠質(zhì)瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，從而使該疾病的治療難度增大，患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[10]。手術(shù)是治療腦膠質(zhì)瘤的主要方法，但在操作過(guò)程中，臨床醫(yī)師較難對(duì)腦膠質(zhì)瘤和周圍正常組織進(jìn)行區(qū)分，因此腫瘤組織不易被徹底切除，這一問(wèn)題是臨床治療該疾病的關(guān)鍵。常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，且在手術(shù)過(guò)程中臨床醫(yī)師僅憑視覺(jué)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)切除病灶，極易使患者腦功能和正常組織受損，預(yù)后較差[11]。

與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)比較，立體定向微創(chuàng)手術(shù)主要具有以下優(yōu)點(diǎn)：通過(guò)顯微鏡進(jìn)行觀察可明確患者腫瘤所處位置，使得腦膠質(zhì)瘤和正常組織的邊界較為清晰，有助于徹底清除病灶組織，同時(shí)降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高生存率，療效顯著；微創(chuàng)手術(shù)操作可減輕患者腦功能及周圍組織受損的程度，從而減少術(shù)后局部疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、水腫等并發(fā)癥[12-13]。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；微創(chuàng)組患者的總有效率為80.00%，高于傳統(tǒng)組患者的62.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；微創(chuàng)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.00%，低于傳統(tǒng)組患者的24.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。提示立體定向微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤患者中，可縮短手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，提高臨床療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

精氨酸升壓素、β-內(nèi)啡肽屬于內(nèi)源性活性物質(zhì)，可起到保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)的作用。腦膠質(zhì)瘤患者在手術(shù)后由于神經(jīng)功能受損，上述指標(biāo)水平與術(shù)前比較會(huì)出現(xiàn)下降情況[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 年，兩組患者的精氨酸升壓素、β-內(nèi)啡肽水平均低于本組術(shù)前，但微創(chuàng)組患者的精氨酸升壓素、β-內(nèi)啡肽水平均高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者的NIHSS 評(píng)分均低于本組術(shù)前，且微創(chuàng)組患者的NIHSS 評(píng)分低于傳統(tǒng)組，兩組患者的GCS、ADL 評(píng)分均高于本組術(shù)前，且微創(chuàng)組患者的GCS、ADL 評(píng)分均高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。表明立體定向微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤患者的治療中，可減輕對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，改善神經(jīng)缺損狀況，從而有助于患者日常生活能力的提高。分析其原因在于，立體定向微創(chuàng)手術(shù)以計(jì)算機(jī)掃描技術(shù)為基礎(chǔ)，且這一手術(shù)融合了定向技術(shù)，通過(guò)顯微鏡觀察可較為清晰地顯示患者的腦組織結(jié)構(gòu)，并明確病灶部位，有助于手術(shù)操作者快速、徹底切除病灶；同時(shí)立體定向微創(chuàng)手術(shù)中的立體掃描技術(shù)有助于手術(shù)操作者尋找并判斷手術(shù)路徑，準(zhǔn)確地分離病灶與正常組織，切除腦功能和腦深部的囊性腫瘤與微小病灶，從而保護(hù)患者腦功能，減少神經(jīng)系統(tǒng)受損[15-16]，與周保丹等[17]的研究結(jié)果基本相符。

綜上所述，立體定向微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤患者的治療中，可縮短手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，提高臨床療效，減輕對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，改善神經(jīng)缺損狀況，從而有助于提高患者的日常生活能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。