膿毒癥患者不同心功能障礙類型的臨床特點及預后

張照龍 王金忠 王小智 符史健

(?？谑械谒娜嗣襻t院重癥醫學科,海南 ?？?571100)

膿毒癥發病率較高,疾病進展迅速,導致病死率高〔1,2〕。膿毒癥心功能障礙指的是心血管系統對宿主反應、疾病過程和液體復蘇治療所體現的一種器官衰竭狀態,心血管系統失調是膿毒癥的重要組成部分,其特征是病狀血管擴張和心肌功能受損,導致休克和血管加壓素依賴。這主要是由細胞因子的釋放、組織缺氧及線粒體功能障礙引起心肌細胞損傷和死亡,臨床上能夠表現為左心室的收縮和舒張功能障礙、心室射血分數下降和右心室功能障礙〔3～6〕。盡管膿毒癥患者心功能障礙存在不同程度的心功能指標異常,但心功能障礙對膿毒癥患者預后情況尚不十分清楚。本研究擬通過床旁超聲心動圖分析膿毒癥患者不同心功能障礙類型的臨床特點及預后情況分析。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2020年1月至2022年1月?？谑械谒娜嗣襻t院重癥監護室(ICU)診治的120例膿毒血癥患者,其中男61例,女59例;年齡26～83歲,平均(65.4±15.8)歲。體質量(78.3±27.1)kg;感染部位:肺部感染23例、肝膿腫、膽囊炎各7例、菌血癥9例、泌尿系統感染、神經系統感染各9例、流行性出血熱、未明確各5例、消化道感染、軟組織感染各16例(13.3%)、混合感染18例(15.0%);病原學結果:血標本陽性23例、其他分泌物陽性45例、陰性結果41例、未進行檢測11例;心率(HR,112.3±23.1)次/min、平均動脈壓(MAP,65.2±17.8)mmHg、中心靜脈壓〔CVP,7.4(2.9～12.1〕mmHg、中心靜脈血氧飽和度〔ScvO2,(71.5±12.2)%〕、氧合指數〔191.2(134.9～290.3)〕mmHg、白細胞計數(16.5±5.9)×109/L、C反應蛋白(CRP,36.1±11.0)mg/L、降鈣素原(PCT,267.2±67.9)ng/ml、血紅蛋白(Hb,102.4±12.5)g/L、肌鈣蛋白T〔0.11(0.03～0.42)〕ng/ml、肌酐〔143.2(106.2～212.8)〕μmol/L、血乳酸〔2.0(1.0～5.1)〕mmol/L、液體使用量〔88.4(62.3～139.2)〕ml/kg、去甲腎上腺素劑量〔0.25(0.16～0.56)〕μg/(kg·min)、序貫器官衰竭估計(SOFA)評分(13.3±3.2)分、急性生理與慢性健康評估(APACHEⅡ)評分(19.5±6.6)分。根據膿毒癥患者30～60 d生存情況分為生存組77例和死亡組43例。根據床旁超聲心動圖分為左心功能障礙組77例(左心室收縮功能障礙組32例、左心室舒張功能障礙組45例)、右心功能障礙組36例和心功能正常組43例,其中心功能障礙者占總人數的64%,左心室收縮和舒張功能障礙、右心室功能正常患者7例,雙心室收縮功能障礙,舒張功能正常者11例,左心舒張及右心功能障礙者10例,左心舒張及右心功能障礙者5例。診斷標準符合患者感染失調引起的器官功能障礙,SOFA≥2分。納入標準:患者為18～85歲,ICU住院超過48 h。排除標準:48 h內出現死亡患者,存在冠心病、心肌梗死、先天性心臟病、心臟瓣膜疾病和心肌炎等心臟病史。膿毒血癥患者早期應予以液體的復蘇治療、予以抗感染、血管活性藥物、正性肌力藥物和機械通氣等治療。本研究經患者及家屬知情同意并簽署知情同意書,已獲得醫學倫理委員會的批準。

1.2超聲心動圖檢測 患者入住ICU 24 h內進行床旁超聲心動圖檢測,采用TE7多普勒超聲診斷儀實行超聲檢查,凸型探頭,獲取患者胸骨旁長軸和短軸、心尖兩腔心、心尖四腔心及劍突下四腔心等5個切面,在左室長軸切面,通過M-模式策略法,獲得左室射血分數(LVEF)、左室收縮末內徑(LVESD)和左室舒張末內徑(LVEDD)等左室收縮功能指標。在心尖四腔切面通過二尖瓣瓣尖及瓣環室間隔測血流頻譜及多普勒成像,獲得二尖瓣舒張早期充盈峰速度E峰、舒張晚期充盈峰速度A峰和舒張早期峰值運動速度E′,并計算應用的比值(E/A和E/E′)。在心尖四腔心切面,測量收縮期三尖瓣環平面的縱向位移的最大值,獲得右心室收縮功能指標:三尖瓣環收縮期位移(TAPSE),并記錄心輸出量(CO),每個指標均測量3次,取平均值。

1.3觀察指標及評價標準 記錄所有患者年齡、性別、體質量、基礎疾病(高血壓、糖尿病、慢性腎病)、感染灶、病原菌檢測率、HR、MAP、CVP、ScvO2、氧合指數、白細胞計數、CRP、PCT、Hb、肌鈣蛋白T、肌酐、血乳酸、液體使用量、去甲腎上腺素使用量、CO、SOFA和APACHE Ⅱ評分。采集標準:入院24～48 h內進行床旁超聲心電圖記錄心率,采集動脈血進行平均動脈壓檢測,抽取上腔靜脈血進行中心靜脈壓檢測。左心室心臟收縮功能不全:LVEF<50%。左心室舒張功能障礙:E′<8 m/s和(或)E/E′>15。右心室收縮功能障礙:TAPSE<16 mm。預后指標:記錄所有患者30 d和60 d后生存情況

1.4統計學分析 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、Mann WhitneyU檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1不同預后組臨床指標和超聲指標 與生存組比較,死亡組年齡、氧合指數、Hb、SOFA、APACHEⅡ評分、LVEDD、LVESD、CO、LVEF、E/E′和TAPSE差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 不同預后組臨床指標及心動超聲指標比較

2.2膿毒癥患者不同心功能障礙類型的臨床指標分析 與心功能正常組比較,左心室收縮功能障礙組HR、MAP、血乳酸、去甲腎上腺素劑量和CO差異有統計學意義(P<0.05),左心室舒張功能障礙組年齡、HR、Hb差異有統計學意義(P<0.05),右心功能障礙組MAP、CVP、Hb、肌鈣蛋白T、血乳酸、去甲狀腺素用量、CO差異有統計學意義(P<0.05);見表2。

表2 不同心功能障礙類型膿毒癥患者臨床指標比較

2.3膿毒癥患者不同心功能障礙類型的預后情況分析 與心功能正常組〔13例(30.2%)〕比較,左心室收縮功能障礙組〔12例(37.5%);χ2=0.436,P=0.509〕、左心室舒張功能障礙組〔17例(37.8%)〕(χ2=0.557,P=0.455)和右心功能障礙組30 d病死率〔15例(41.7%)〕差異無統計學意義(χ2=3.211,P=0.073)。與心功能正常組〔17例(39.5%)〕比較,左心室收縮功能障礙組〔21例(65.6%),χ2=4.996,P=0.025〕、左心室舒張功能障礙組〔28例(62.2%);χ2=4.529,P=0.033〕和右心功能障礙組60 d病死亡率〔25例(69.4%)〕差異有統計學意義(χ2=7.040,P=0.008)。

3 討 論

膿毒癥患者是一種常見于ICU的危重性疾病,是機體對感染免疫失調或過度反應所造成的一種多器官功能障礙綜合征,約50%患者存在心功能障礙,存在左心室收縮功能障礙,同時合并左心室舒張功能障礙及右心功能障礙等心功能不全,是院內常見的死亡原因〔6,7〕。超聲技術可用于心臟功能評價,對于膿毒血癥患者,床旁超聲心動圖檢查能夠對膿毒癥患者的心功能障礙診斷分型及臨床干預提供參考。

左室收縮功能異常是膿毒癥中最常見的心臟異常,可能伴有左室舒張功能障礙及伴有右心功能不全。研究證明,敗血癥急性期的左室收縮功能不全是一種可逆的過程,LVEF下降,隨后在7～10 d恢復正常,表現為心室擴張、心肌順應性下降及對血管活性藥物和液體復蘇治療的反應下降〔8,9〕。膿毒癥中血流動力學改變,如心臟前負荷、后負荷和微循環改變。心臟功能不全的程度不僅取決于心臟收縮力,還取決于后負荷和前負荷的變化。事實上,左室后負荷可能加重左室收縮功能障礙〔10〕。另外,在膿毒癥患者中,左室收縮功能不全與短期和長期預后有一定的相關性〔11,12〕。本研究表明,左室心功能不全的膿毒血癥患者存在血流動力學變化,可導致低灌注相關指標(MAP、乳酸)改變,CO減少,應激性反應引起患者HR增加。

左心室舒張功能障礙,是心功能障礙最為常見的類型,相對于左心收縮功能發生障礙患者,膿毒癥存在舒張心功能障礙的患者對液體復蘇治療的敏感性更差,心功能不全引起的CO和氧輸送不足,病死率較高。另外,左室舒張功能不全可引起左室前負荷損害,常出現左室收縮功能障礙〔9,13〕。本研究考慮左心舒張功能不全的膿毒血癥患者年齡更大,對液體復蘇治療反應差,易引起血流動力學改變,導致心率代償性增快,低灌注引起代償性Hb水平升高。右心室發生功能障礙可引起機體的靜脈回流減少,可能與左心室功能不全相互作用,導致肺循環和體循環障礙,引起血流動力學改變和心肌順應性下降,導致CO下降〔14〕。本研究結果可能原因是右心室收縮功能不全可能損害靜脈回流,表現為低灌注的標志物,如血乳酸升高,心力衰竭導致MAP和CVP改變,CO減少,引起Hb和肌鈣蛋白的變化,血管活性用量增加。

既往研究提示,存在心力衰竭的膿毒癥患者預后較差,死亡風險明顯增加〔1,12,15〕。本研究表明,膿毒癥患者存在心功能障礙,心功能在病程早期可能存在代償作用,病死率差異不大,隨著病程發展,血流動力學紊亂嚴重,死亡率明顯增加,多提示預后不良,但本研究僅為單中心研究結果,還需多中心大樣本分析驗證。