快速心肌肌鈣蛋白聯合心電圖在急性胸痛患者中的應用及臨床意義分析

鄭 斌

〔遵義市第一人民醫院（遵義醫科大學第三附屬醫院）急診科,貴州 遵義 56300〕

我國的一項研究顯示，2002—2019 年中國城鄉地區AMI 死亡率呈現逐年上升趨勢。中國心血管病報告2023公布：我國有2.9 億心血管病人，在造成居民死亡的病因中，有40%以上因心血管病死亡，在所有死亡病因中位居第一。急性胸痛發生的原因較多且較為復雜，病情嚴重程度和危險性也有較大差異。ACS 是急性胸痛的最重要病因，以胸痛為首發癥狀，可并發急性心力衰竭、惡性心律失常、猝死，因此快速識別具有重要意義。而臨床中常見以急性腹痛、嘔吐、大汗、胸悶、呼吸困難、牙痛、肩背部疼痛等不典型癥狀就診，從而易導致誤診、漏診情況，故對ACS 的識別需注意癥狀以急性胸痛為主的患者，還需警惕以不典型癥狀就診的患者，需同時結合冠心病危險因子、心電圖、現場快速檢測（POCT）技術檢測cTn 綜合評估，對疑似ACS 患者進行排查、診斷、危險分層。有研究顯示，急性心肌梗死診斷“金標準”為cTn，該方法可作為臨床診斷重要依據[1]。因ACS 具有極高發病率及死亡率，及時有效診斷并給予相應治療，改善預后具有重要意義。為探討急性胸痛患者應用快速cTn 和心電圖診斷的效果，本次研究選取我院2022 年2月—2023年2月期間收治的90例急性胸痛患者進行研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取我院2022 年2 月—2023 年2 月期間收治的90 例急性胸痛患者，男性和女性分別有48 例和42 例，患者年齡在46 ～72 歲之間，平均年齡為（48.57±8.35）歲，胸痛發作時間在0.5 ～4 h 之間，平均發作時間為（2.23±0.52）h。納入標準：（1）患者臨床特征為急性胸痛；（2）對于本次研究目的和內容，患者及其家屬均知情同意；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）存在發熱伴肺部感染、胸壁皮膚帶狀皰疹、嚴重胃食管反流病；（2）近1 個月內有過胸部手術史和外傷史；（3）患有免疫和血液系統疾病以及合并惡性腫瘤者；（4）存在氣胸、急性主動脈夾層、急性肺動脈栓塞者。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查 急性胸痛患者進入搶救室，立即給予12 或18 導聯心電圖檢查，首份心電圖需在10 min 內完成；首診醫師快速識別心電圖，或通過網絡傳輸遠程心電圖，以便專家進行診斷及會診（2016 年7 月我院通過中國胸痛中心審核專家評審，達到國家級胸痛中心標準，目前構建有急性胸痛區域協同救治網絡體系及數據平臺）。一般僅STEMI 可通過心電圖獲得初步診斷，如無法即刻確診，需進一步篩查。NSTEMI、UA 患者有較大差異，對其進行準確評估，需首次、再次評估。在給予患者初始心電圖和/或持續 ST 段監護時，如結果顯示為陰性，為避免誤診，還需復查動態心電圖，以便及時發現患者病情惡化或復發；如患者病情發生變化，需重新進行心電圖采集，且采集須在15 ～30 min 內完成；除此之外，如患者臨床情況較為穩定且無復發性癥狀，依舊需要對患者進行心電圖復查，且要在4 h 內進行[2]。

1.2.2 cTn 標志物 床旁快速cTn 檢測，我院采用基蛋Getein 1600 檢測cTnI，采用熒光免疫法檢測，在心梗發生后4 小時可檢測到cTnI，cTnI 檢測結果大于0.1 ng/mL為陽性。參照《規范應用心肌肌鈣蛋白和利鈉肽現場快速檢測專家共識》[3]的要求對急性胸痛患者進行檢測。為保證快速診斷、評估和臨床治療及時開展，抽血后檢測結果要快速獲得（不超過20 min）。如果患者肌鈣蛋白檢測首次結果為陰性，則應在胸痛留觀室或入院后6小時內復查。我院同時也滿足采用高敏肌鈣蛋白（hscTn）檢測條件，高敏肌鈣蛋白在心梗發生1 小時后即可檢測到，檢測結果大于0.04 ng/L 為陽性，若初檢為陰性，則根據當前指南共識1 ～3 h 后復檢。cTn 存在動態水平變化，AMI 發生的概率隨cTn 值的增加而增加。傳統實驗室肌鈣蛋白檢測包含送檢時間及離心時間，由于方法學的限制，整體而言檢測時間較長；而床旁快速cTn檢測結果可實現即時化。

1.3 觀察指標

（1）比較cTn 和心電圖診斷結果。快速cTn 陽性：cTnI 超過第99 百分位正常參考值上限。疑似NSTEMI，均應在癥狀發作后3 ～6 小時內檢測cTnI。ECG 陽性：新發心電圖缺血性改變：①ST 段抬高，相鄰2 個或以上的肢體導聯ST 段抬高超過1 mm，或相鄰2 個以上的胸導聯ST 段抬高超過2 mm 都是病理性的；②ST 段壓低，在2 個或以上導聯出現ST 段壓低＞0.05 mV；③T波倒置；④病理性Q 波；⑤新發左束支阻滯；⑥符合心肌梗死心電圖的演變波形。ECG 陰性標準：相較于先前ECG 前后對比無明顯演變和心電圖結果為陰性。90 例患者中，S-T 段呈弓背抬高變化36 例；18 例ST 段水平下移，10 例T 波高尖似復極綜合征變化，ECG 無典型有26 例。90 例患者中，ECG 檢測后首次確診患者40例 （44.44%）；經快速cTnI 檢測首次呈現陽性者50 例（55.56%）, 5 例為慢性腎臟病引發急性心力衰竭, 3 例為膿毒癥休克并膿毒性心肌病。采用ECG，患者擬診到確診時間為 （8.00±2.00）min, 以cTnI 為 （15.5±4.5）min。（2）比較急性冠脈綜合征確診患者和非急性冠脈綜合征患者cTn 表達水平。（3）比較心電圖和cTn 兩種方法單一應用診斷和聯合診斷的陽性檢出率。（4）比較心電圖和cTn 兩種方法單一應用診斷和聯合診斷的診斷效能。

1.4 統計學方法

研究數據通過SPSS 22.0 統計軟件分析，計量資料和計數資料分別采用（±s>）、相對數表示，兩組間比較分別采用t、χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性冠脈綜合征檢出情況

90 例急性胸痛患者中，64 例患者確診急性冠脈綜合征，檢出率為71.11%，其中UA、STEMI、NSTEMI 分別有14 例、23 例、27 例。通過心電圖檢出的患者和通過cTn 檢出的患者分別有44 例和53 例，檢出率分別為68.75%（44/64）、82.81%（53/64），cTn 檢出率明顯高于心電圖（P＜0.05）。

2.2 UA、STEMI、NSTEMI 和非急性冠脈綜合征患者cTn表達水平比較

UA、STEMI、NSTEMI 和非急性冠脈綜合征患者cTn表達水平分別為（0.15±0.03）μg/mL、（2.33±0.86）μg/mL、（7.43±1.26）μg/mL、（0.02±0.01）μg/mL， UA、STEMI、NSTEMI 患者cTn 表達水平均明顯高于非急性冠脈綜合征患者（P＜0.05），且表達水平逐漸上升（P＜0.05）。

2.3 心電圖和cTn 兩種方法單一應用診斷和聯合診斷的陽性檢出率比較

快速cTn、心電圖和二者聯合診斷陽性檢出率分別為58.89%、48.87%和67.78%，聯合診斷陽性檢出率、準確度、靈敏度和特異度均明顯高于單一診斷（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 心電圖和cTn 兩種方法單一應用診斷和聯合診斷的陽性檢出率比較

表2 心電圖和cTn 兩種方法單一應用診斷和聯合診斷的診斷效能比較[%（例）]

3 討論

引起急性胸痛的病因較多且復雜，其中病因為ACS的患者病情較為嚴重，若未及時診療，發展嚴重會導致患者心源性休克，增加猝死風險。在急性胸痛患者中，ECG 檢查不但簡單快速，而且無創、經濟性高，在急性心肌梗死篩查中較為常用，也可用于一些胸悶、急性腹痛、大汗等非典型癥狀患者的識別；在STEMI 患者中心電圖有較高的診斷準確度和特異度，但在NSTEMI 中靈敏度較低，因此其在臨床診斷中有一定的局限性。建議動態復查心電圖，動態觀察心電圖波形演變，不但可提高臨床診斷靈敏度，而且有利于提高特異度。NSTEMI 的心電圖與STEMI 心電圖不同，后者有特征性改變，前者在心電圖改變上無典型表現，對于NSTEMI 的診斷，不但要動態檢測心電圖，而且還要對患者心肌損傷標志物進行檢測，為臨床診斷提供更多信息和可靠依據，以提高臨床診斷準確性，防止誤診和漏診。在胸痛患者的診斷中，心肌損傷標志物是可靠診斷指標，尤其是在心電圖缺乏典型表現的NSTEMI 患者的早期診斷中，心肌損傷標志物有較高的診斷價值。循環中升高、達峰及持續時間方面不同的心肌損傷標志物表現各異，發生心肌損傷后，1 ～2 h 肌紅蛋白（Myo）在循環中升高，達峰時間為4 ～8 h，有持續0.5 ～1.0 d 的升高時間；6 h 肌酸激酶同工酶（CK-MB）在循環中升高，達峰時間為18 ～24 h，有持續3 ～4 d 的升高時間；與肌紅蛋白和肌酸激酶同工酶不同，肌鈣蛋白只需要4 ～6 h 循環升高時間，達峰時間10 ～24 h，有持續7 ～14 d 的升高時間。因此，對ACS 的診斷，選擇的心肌標志物不同，在準確性、靈敏度以及特異度方面也有較大差異。在心肌梗死診斷中，建議使用肌鈣蛋白（cTn）作為診斷指標的有多個國外組織，除歐洲心臟病學會（ESC），還包括美國心臟病學院（ACC）和AHA 等國際心臟病學術組織，同時確定主要判斷標準為cTn 第99 百分位值及其動態變化水平，在心肌梗死診斷中肌鈣蛋白的基石地位也從此確立。在骨骼細胞中cTn 無表達，但在心肌細胞中，cTn 有特異性表達，因此在心肌損傷和心肌壞死的臨床診斷評估中，相較于肌紅蛋白和肌酸激酶同工酶，肌鈣蛋白有更高的特異度。在心肌梗死診斷中，cTn 是重要標志物，采用POCT 技術檢測cTn 對診治有益[4]。作為肌鈣蛋白復合物的三個亞基中的一個，cTnI 參與了心肌收縮的過程，且在其中發揮重要作用。作為心肌細胞特有的結構蛋白，cTnI 有心肌特異性，非心臟組織損傷后水平不會升高，循環中cTnI 在心肌損傷后4 ～6 h 開始升高，達到峰值時間為10～24 h，在評估心肌壞死和心肌損傷中，其不但有較高的特異度，而且靈敏度較高，不同于cTnT受多因素影響（晝夜節律、年齡、骨骼肌疾病、雙峰現象）。研究者表示，在老年心肌梗死診斷中，快速肌鈣蛋白診斷效能較好，準確性較高且在基層有較強的可操作性。在心肌梗死診斷中，以往診斷方法主要予ECG，現逐漸轉變為基于生物標志物診斷，肌鈣蛋白檢測技術的發展使其在臨床診斷中發揮了更加突出的作用，其不但可對ACS 早期診斷和病情嚴重程度進行評估，而且在非ST 段抬高型ACS 急診分診中也發揮了重要作用，可使臨床對急性胸痛危險分層進行更加快速的診斷。研究發現一些相關疾病均可引起心肌損傷標志物增高，常見于慢性心力衰竭、心肌炎、膿毒血癥、腎功能衰竭、快速性心律失常、肺栓塞，故肌鈣蛋白診斷AMI 不是唯一條件，必須有臨床缺血證據支撐，無臨床缺血證據，cTn急性升高，不能確診AMI。同時需聯合心電圖及其動態演變、病史綜合評估[5]。在本次研究中，相較于心電圖，cTn 檢出率明顯更高，且表達水平逐漸上升，同時通過對急性胸痛患者cTn 水平進行觀察可對患者病情嚴重程度進行判斷。研究結果還顯示，STEMI、NSTEMI 患者cTn 明顯升高通常出現于胸痛發生后6.5 ～9.5 h，而不穩定型心絞痛患者通常無明顯的心肌損傷標志物變化，因此其在不穩定心絞痛診斷中的特異度和靈敏度相對較低。急性胸痛診斷中，ECG 單用診斷雖然也可發揮一定診斷作用且有較高的特異度，但其靈敏度較低，為提高臨床診斷準確性，需聯合其他診斷方法進行診斷。與單用ECG 檢測相比，單用cTnI（99th URL）診斷急性胸痛靈敏度和特異度均有所提高，有助于可疑ACS 的早期診斷；二者聯合診斷與任何一種方法單一診斷相比，準確度、靈敏度、特異度均顯著提高，更有助于可疑ACS 早期診斷。所以對于急性心肌損傷、壞死，如果僅應用心電圖檢查無法對其進行準確診斷，可聯合生物化學標志物進行診斷，從而獲得更加準確的診斷結果，避免誤診和漏診，導致患者的治療延誤。

綜上所述，快速cTn 和心電圖聯合檢測可互相補充，可有效提高診斷準確率，不但可有效診斷不同類型的急性冠脈綜合征，而且可減少漏診和誤診，對于急性胸痛患者的診斷和治療以及預后改善具有重要意義。