經(jīng)劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)治療的效果、手術(shù)指標(biāo)以及患者并發(fā)癥觀察

王健屹

（黔南州人民醫(yī)院胸外科，貴州 黔南 558000）

胸外科治療臨床上，前縱隔腫瘤比較常見，對(duì)于此類患者臨床多予以手術(shù)治療處理，但由于縱隔內(nèi)器官很多，在手術(shù)過程中容易影響周圍器官而導(dǎo)致患者機(jī)體創(chuàng)傷，應(yīng)激增加，對(duì)其療效及術(shù)后的恢復(fù)都將造成影響。隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣和應(yīng)用，胸腔鏡切除術(shù)已經(jīng)被越來(lái)越多醫(yī)療人員和手術(shù)患者認(rèn)可，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)可縮小手術(shù)切口，減少術(shù)中出血量，縮短患者恢復(fù)時(shí)間[1]。但具體在胸腔鏡切除術(shù)中，由于解剖位置特殊等原因，入路方式的選擇非常重要，醫(yī)療人員需最大程度避免入路操作對(duì)患者肌肉組織和肋間神經(jīng)的損傷，要保護(hù)患者胸膜腔的完整性，減輕術(shù)后疼痛感，同時(shí)避免對(duì)患者肺功能造成影響，確保其術(shù)后不影響日常生活。劍突下入路屬于一種新型胸腔鏡手術(shù)的入路選擇，將其應(yīng)用在前縱隔腫瘤患者的切除術(shù)治療中可滿足其應(yīng)用需求。本研究現(xiàn)選入30 例近三年在我院手術(shù)治療的前縱隔腫瘤病例，對(duì)其資料展開分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選入2020 年1 月—2022 年12 月在我院接受胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)治療的病例，共計(jì)30 例。通過隨機(jī)數(shù)字表法將這些患者分為經(jīng)劍突下組（15 例）和經(jīng)側(cè)胸入路組（15 例）。經(jīng)劍突下組中，男性7 例，女性8 例，年齡在41 歲～62 歲之間，平均年齡（53.79±3.93）歲，腫瘤類型包括畸胎瘤5 例、胸腺瘤4 例、淋巴瘤3 例以及其他3 例。經(jīng)側(cè)胸入路組患者中，男8 例，女7 例，年齡為42 歲～62 歲，平均年齡（53.98±4.02）歲，腫瘤類型有胸腺瘤5 例、畸胎瘤4 例以及淋巴瘤、其他各3 例。兩組一般資料數(shù)據(jù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)CT 影像檢查結(jié)果顯示胸腔鏡前縱隔腫瘤疾病，并經(jīng)病理結(jié)果確診；（2）患者腫瘤對(duì)外周無(wú)明顯侵犯，包膜完整；（3）患者腫瘤直徑不超過5 cm；（4）患者術(shù)前的方案預(yù)判可完整切除腫瘤；（5）患者知曉研究的目的流程，親自簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有胸部手術(shù)史的病例；（2）存在血液系統(tǒng)疾病、心肺功能障礙、嚴(yán)重心腦血管疾病病例；（3）有急慢性感染病的病例；（4）有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病且術(shù)前未能穩(wěn)定控制癥狀的病例；（5）肥胖體質(zhì)或手術(shù)中途轉(zhuǎn)開胸手術(shù)治療的病例。

1.3 治療方法

經(jīng)側(cè)胸入路組患者采用側(cè)胸入路胸腔鏡切除術(shù)進(jìn)行治療。為患者實(shí)施全麻處理后，行雙腔氣管插管，按前縱隔腫瘤主體位置及操作工序，經(jīng)右側(cè)胸/左側(cè)胸入路，麻醉起效后調(diào)整為側(cè)臥位，在其腋下中線第5 肋間做1 cm 切口，將10 mm Trocar 置入其中。在腋前線第3肋間做2.5 cm 寬的切口，作為手術(shù)操作孔。放置切口保護(hù)套、行單肺通氣后采用超聲刀從膈神經(jīng)處切開縱隔胸膜。將前縱隔脂肪分離后，再斷扎前縱隔腫瘤滋養(yǎng)血管，確保胸腺上極充分暴露。將其脂肪向腹部的方向牽引操作后，再分離胸腺上極和周圍的脂肪，將前縱隔腫瘤完整切除，縫合傷口，放置胸腔引流管，完成手術(shù)。

經(jīng)劍突下組患者采用劍突下入路胸腔鏡切除術(shù)進(jìn)行治療。麻醉方法與經(jīng)側(cè)胸入路組相同，患者取仰臥位，單腔氣管插管麻醉起效后在劍突下做2 cm 切口。實(shí)施劍突下、胸骨后間隙的鈍性分離后將10 mm Trocar 進(jìn)行放置，在兩側(cè)鎖骨中線肋緣位置做5 mm 操作孔并導(dǎo)入CO2創(chuàng)建氣腹，保持8 ～10 mmHg 腹壓后將雙側(cè)縱隔胸膜切開，并分離兩側(cè)肺部組織，確保無(wú)名靜脈、心包和膈神經(jīng)分開。沿縱隔胸膜從上到下切除前縱隔脂肪，切斷胸腺靜脈，最后將腫瘤切除干凈。操作過程中注意保護(hù)好患者上腔靜脈和膈神經(jīng)，切除相關(guān)組織后要從劍突下的切口取出，進(jìn)行縫合，后續(xù)操作與經(jīng)側(cè)胸入路組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸腔引流量等手術(shù)指標(biāo)。（2）在患者術(shù)前與術(shù)后2 h 抽取3 mL空腹肘靜脈血，離心處理后采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定應(yīng)激指標(biāo)，包括前列腺素E2（PGE2）、5-羥色胺（5-HT）、促腎上腺素皮質(zhì)激素（ACTH）水平。（3）采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[2]評(píng)估患者在術(shù)后6 h、12 h、24 h 和48 h 的疼痛情況，分值范圍為0 分～10 分，分別代表無(wú)痛到劇痛。（4）記錄患者發(fā)生肺水腫、縱隔感染、皮膚感覺異常、肺不張及肺部感染的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將研究數(shù)據(jù)錄入SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行計(jì)算與分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，分別以χ2與t檢驗(yàn)，若P＜0.05 則代表數(shù)據(jù)比較后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)劍突下組患者術(shù)中出血量與胸腔引流量均少于經(jīng)側(cè)胸入路組患者（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s>）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s>）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 胸腔引流量（mL）經(jīng)劍突下組 15 106.30±10.88 79.64±14.42 185.64±38.70經(jīng)側(cè)胸入路組 15 110.29±11.33 90.03±16.27 211.35±41.32 t 值 1.645 3.157 2.998 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

兩組患者術(shù)前各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后2 h 經(jīng)劍突下組患者PGE2、5-HT 和ACTH 指標(biāo)均低于經(jīng)側(cè)胸入路組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較（±s>）

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較（±s>）

PGE2（ng/L） HT(ng/L) ACTH（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)前 術(shù)后2 h經(jīng)劍突下組 15 159.61±18.68 186.32±21.35 92.55±10.57 128.32±12.48 2.49±0.57 3.97±0.72經(jīng)側(cè)胸入路組 15 158.48±18.91 201.16±23.49 92.73±10.97 136.70±15.35 2.52±0.55 4.48±0.75 t 值 0.287 3.069 0.078 2.796 0.253 3.285 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)段疼痛情況對(duì)比

經(jīng)劍突下組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h 和48 h 的VAS疼痛評(píng)分均低于經(jīng)側(cè)胸入路組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)段VAS 評(píng)分比較（分，x-±s）

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比

經(jīng)劍突下組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)側(cè)胸入路組患者（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

前縱隔腫瘤多為良性，而惡性患者通常在早期無(wú)特異表現(xiàn)，在病情不斷發(fā)展下腫瘤會(huì)增加對(duì)周圍組織的壓迫，于是出現(xiàn)肺部水腫和吞咽困難等問題，患者需要實(shí)施手術(shù)治療以切除腫瘤組織。目前胸腔鏡切除術(shù)為首選手術(shù)方法，但具體入路操作的選擇較多，既往臨床多以側(cè)胸入路方法為主，但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該方法會(huì)對(duì)患者肋間神經(jīng)產(chǎn)生影響，增加患者術(shù)后的疼痛感，對(duì)其康復(fù)不利。因此還需對(duì)入路的方法加以優(yōu)化，有助于促進(jìn)患者盡快恢復(fù)[3]。

劍突下入路則為一種新型的胸腔鏡切除術(shù)入路選擇方式，實(shí)施過程不需要患者調(diào)整體位，一定程度上簡(jiǎn)化了手術(shù)流程，并且還能保持術(shù)野的清晰[4]。從本研究的結(jié)果可看出，采用經(jīng)劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)治療的經(jīng)劍突下組患者手術(shù)指標(biāo)比采用側(cè)胸入路的經(jīng)側(cè)胸入路組患者更好（P＜0.05），提示劍突下入路可減輕手術(shù)操作給患者機(jī)體帶來(lái)的創(chuàng)傷，促使患者的住院時(shí)間縮短，恢復(fù)更快[5]。劍突下入路可很大程度上減少手術(shù)操作給患者肋間神經(jīng)與肌肉造成的影響，并且可確保術(shù)中患者的胸腺、上腔靜脈和周圍的脂肪充分暴露，便于手術(shù)醫(yī)生精準(zhǔn)清除病灶組織，對(duì)手術(shù)指標(biāo)的改善則能加快患者的恢復(fù)進(jìn)程[6]。與此同時(shí)，經(jīng)劍突下組患者相關(guān)的應(yīng)激指標(biāo)和VAS 疼痛評(píng)分也低于經(jīng)側(cè)胸入路組（P＜0.05），提示患者手術(shù)受到的損傷較小。而在并發(fā)癥方面，經(jīng)劍突下組僅出現(xiàn)1 例皮膚感覺異常，發(fā)生率為6.67%，經(jīng)側(cè)胸入路組則出現(xiàn)其他如肺不張、肺水腫、縱隔感染、肺部感染的情況，并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于經(jīng)劍突下組（P＜0.05），該結(jié)果說明劍突下入路胸腔鏡切除術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，該入路選擇下手術(shù)醫(yī)生可更好地掌握腫瘤和周圍組織之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系，因此切除操作中可最大程度上減少對(duì)周圍健康組織的損傷[7]。其中，部分患者因前縱隔腫瘤長(zhǎng)期壓迫的影響，肺部組織有缺氧的癥狀，盡管切除后可得到改善，但肺復(fù)張的過程容易導(dǎo)致再灌注損傷，增加發(fā)生肺部感染、肺水腫和肺不張的風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，劍突下入路胸腔鏡切除術(shù)則要求在術(shù)中就為患者創(chuàng)建氣腹，有效分開雙側(cè)肺組織，以降低再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)，這符合快速康復(fù)和微創(chuàng)手術(shù)的理念要求[8]。本研究結(jié)果與鄒輝等[9-13]在其研究中對(duì)比的不同入路胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術(shù)患者在疼痛應(yīng)激、手術(shù)指標(biāo)等方面的結(jié)果相似，此外他們還對(duì)比了經(jīng)劍突入路組與經(jīng)側(cè)胸入路組患者在術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后止痛藥使用時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間等恢復(fù)性指標(biāo)的情況，進(jìn)一步證實(shí)經(jīng)劍突入路的方法對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生的損傷更小，因此恢復(fù)較快（P＜0.05）。另外，經(jīng)劍突入路組患者術(shù)后3 個(gè)月隨訪時(shí)，在情感職能、精神健康等生活質(zhì)量評(píng)分中，評(píng)分均高于經(jīng)側(cè)胸入路組患者（P＜0.05），他們認(rèn)為原因主要為經(jīng)劍突下入路不需要為患者進(jìn)行雙腔氣管插管，而采用的操作路徑不會(huì)傷及患者的肺部，于是可避免發(fā)生肺萎縮和再度復(fù)張等問題，對(duì)其肺功能有很好的保護(hù)效果。保持正常良好的呼吸功能才能確保進(jìn)行日常活動(dòng)，因此患者后期恢復(fù)的效果更好，生活質(zhì)量也得以改善。本研究由于時(shí)間限制未能對(duì)兩組患者進(jìn)行干預(yù)后的長(zhǎng)時(shí)間隨訪，因此未評(píng)估患者生活質(zhì)量的改善情況。

綜上所述，采用經(jīng)劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)治療可改善患者手術(shù)指標(biāo)，減輕手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后疼痛感，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)，因此值得廣泛推廣應(yīng)用。