兒童系統性紅斑狼瘡合并感染的臨床特征及危險因素分析*

李情情 岳倩文 錢亞云 徐丹丹 周瑞

(蚌埠醫學院第一附屬醫院兒科,安徽 蚌埠 233004)

系統性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus,SLE)是一種累及多系統的自身免疫性疾病,臨床表現和病程具有高度異質性。兒童系統性紅斑狼瘡(Childhood-onset systemic lupus erythematosus,cSLE)特指在18歲之前發病的SLE,約占全部SLE的15%～20%[1],目前全球發病率為每年(0.36～2.5)/10萬,患病率為(1.9～34.1)/10萬[2-3]。在過去的20年里,cSLE患者的預期壽命有了極大的提高,但與普通人群相比,死亡率仍然高出3倍,感染是住院患者死亡的主要原因[4-5]。因此,探索cSLE合并感染的臨床特征及危險因素,早期識別感染風險高的cSLE患者并及時干預,有助于改善整體預后。本研究擬探討cSLE合并感染的臨床特征和危險因素,旨在為早期識別、干預提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月—2022年3月于我院住院治療的76例cSLE為研究對象,根據是否合并感染分為感染組(n=30)和非感染組(n=46)。納入標準:①年齡<18歲。②符合2012年系統性紅斑狼瘡國際合作臨床組織修訂的SLE分類標準[6]。排除標準:①患兒合并其它自身免疫性疾病(如類風濕關節炎、干燥綜合征等)。②無法判斷臨床療效,且不能配合治療者。③病歷資料不全者。

1.2 收集數據 ①通過電子病歷系統,收集患者的一般資料包括性別、年齡、住院天數、系統損害個數、系統性紅斑狼瘡疾病活動度評分(Systemic lupus erythematosus disease activity index,SLEDAI)[7]。②實驗室檢查包括白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、紅細胞計數、紅細胞分布寬度、血紅蛋白、血小板、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、白蛋白、球蛋白、血肌酐、尿素氮、C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原、紅細胞沉降率、免疫球蛋白、補體、24 h尿蛋白、抗雙鏈DNA抗體(抗dsDNA)、抗中性粒細胞胞漿抗體(Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA)。③影像學檢查及用藥治療情況(糖皮質激素的用量、有無大劑量糖皮質激素沖擊治療及免疫抑制劑的使用情況)。SLEDAI用于評估疾病活動,分為基本無活動(0～4分),輕度活動(5～9分),中度活動(10～14分),重度活動(≥15分)。

1.3 感染標準 ①具有明確的感染癥狀如:發熱、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛、腹痛、腹瀉和局部膿腫等臨床表現之一或以上者。②具有明確的微生物感染證據如血、尿、糞、痰、骨髓、封閉性體腔穿刺液、局部分泌物等培養出病原菌或連續2次培養出同一種細菌;PPD試驗強陽性者或病原學檢查陰性,但有典型癥狀、體征或影像學檢查,抗結核治療有效者。③EB病毒、支原體根據血清病原學抗體檢測結果,且有相應臨床癥狀和/或體征。帶狀皰疹病毒根據臨床表現診斷。④影像學表現:胸部正位片、胸部CT、超聲等發現感染灶者。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較 兩組患兒在性別、年齡、住院天數方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),感染組系統損害個數、SLEDAI均高于非感染組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患兒一般臨床資料比較[n, M(P25, P75)]

2.2 感染組患兒感染情況

2.2.1 感染部位分布 感染組共30例(39.47%),其中2例多部位感染。最常見的感染部位是肺部(37.50%),其次是泌尿道(15.63%),見表2。

表2 感染組患兒的感染部位分布[n(×10-2)]

2.2.2 感染病原菌分布 感染組共30例(39.47%),其中3例感染多種病原菌。最常見的病原菌是細菌感染(57.5%),以革蘭陽性菌為主,其次是支原體(21.2%),見表3。

表3 感染組患兒的病原菌分布[n(×10-2)]

2.3 兩組患兒實驗室指標分析 與非感染組相比,感染組的血紅蛋白、白蛋白水平降低,而CRP、降鈣素原、紅細胞沉降率升高(均P<0.05);其余指標相比均無統計學差異(P>0.05),見表4。

表4 兩組患兒實驗室指標對比

2.4 兩組患兒用藥情況分析 兩組患兒在大劑量激素沖擊治療、免疫抑制劑種類方面無差異,感染組的日激素劑量較非感染組高,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患兒用藥情況比較[n(×10-2), M(P25, P75)]

2.5 cSLE合并感染的獨立危險因素及預測效能分析

2.5.1 cSLE合并感染的獨立危險因素分析 以是否發生感染為因變量(發生=1,未發生=0):感染部分相關影響因素的賦值方法:系統損害個數(≥2個=1,<2個=0)、SLEDAI、血紅蛋白、白蛋白、CRP、降鈣素原、紅細胞沉降率、日激素劑量為自變量進行Logistic回歸分析,結果顯示SLEDAI、CRP、日激素劑量是cSLE合并感染的獨立危險因素(P<0.05),見表6。

表6 cSLE合并感染的多因素Logistic回歸分析結果

2.5.2 聯合預測對于cSLE合并感染診斷效能 ROC曲線分析顯示,SLEDAI、CRP、日激素劑量的最佳截斷值分別為11分、24.9 mg/L、39.0 mg/d,3者聯合診斷曲線下面積(AUC)為0.875,靈敏度為80%,特異度為84%,對于cSLE合并感染具有較好的診斷價值,見表7、圖1。

圖1 不同指標及3者聯合預測cSLE合并感染發生的ROC曲線

表7 不同指標對cSLE合并感染的診斷效能

3 討論

cSLE是兒童常見的自身免疫性疾病之一,病因尚不明確,與遺傳易感性、環境因素等有關。本研究中cSLE的平均發病年齡為(14.73±2.91)歲,女性的比例為89.47%,與既往研究相似[8-9]。Fatemi等[10]對180例cSLE長達23年的隨訪發現,其5、10、15和20年后的累積生存率分別為91%、87%、85%和78%,感染是死亡的主要原因。感染可誘導或促進遺傳易感個體的發病和惡化[11]。Chu等[12]研究發現肺炎支原體感染患者發展為SLE的風險比普通人群高2.97倍,肺炎支原體感染是發展為SLE的獨立危險因素。本研究中cSLE合并感染最常見的感染部位包括呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織;細菌是主要病原體,其次是支原體,與Restrepo-Escobar等[13]研究一致。

糖皮質激素是SLE患者誘導緩解和維持治療的基礎治療。糖皮質激素的使用,特別是與其他免疫抑制劑聯合使用,顯著降低了SLE相關的死亡率,5年和10年生存率分別從74.8%、63.2%提高到94.8%、91.4%[14]。Lai等[15]研究表明對于重癥SLE患者,通過較高日激素劑量來控制疾病活動性,然而膿毒癥的風險通常會隨之增加。Yang等[16]對近10 000例SLE的患者研究發現,糖皮質激素使用者機會性感染的累積發病率是對照組的136倍。Rúa-Figueroa等[17]研究發現在合并菌血癥的SLE患者中,89%的人正在使用糖皮質激素,大多數人糖皮質激素劑量超過10 mg/d,劑量和感染風險之間呈正相關。本研究中,兩組患兒日激素劑量存在差異,且日激素劑量是SLE合并感染的獨立危險因素,潑尼松劑量超過39 mg/d提示感染的風險增加,診斷感染的靈敏度為73.33%,特異度為69.57%。在RELES西班牙初始隊列中,潑尼松>30 mg/d是感染的獨立危險因素,感染風險會隨著每日劑量的增加而逐漸增加[18],本研究結果與其基本一致。正確使用全身糖皮質激素,可以改善SLE患者的生存狀況,在臨床中需根據患兒病情,及時調整使用劑量,以期在控制疾病的同時降低激素的使用劑量。

SLE作為慢性自身免疫性疾病,其病情可出現反復波動,復發、緩解不斷交替,其治療以實現臨床緩解或控制疾病活動度為目標。控制疾病活動能改善患者生活質量,同時有可能延長患者疾病緩解時間[19]。國內外均有研究表明,發生感染的患者有更高的疾病活動度[20-21]。SLEDAI用于評估疾病活動,根據不同的疾病活動度,對患兒進行分層治療。本研究中,感染組SLEDAI以中度活動為主,非感染組以輕度活動為主,通過多因素分析發現SLEDAI是SLE合并感染的獨立危險因素,表明SLEDAI越高,患兒合并感染的風險越高。ROC曲線顯示SLEDAI≥11分對于cSLE合并感染有較好的預測價值,在臨床中,需要對SLE患兒進行疾病評估,尤其是中重度疾病活動度的患兒,動態監測病情變化,識別感染,及時干預降低死亡率。

臨床實踐中常需要區分SLE疾病活動與感染,因為兩者都可出現相似的癥狀和體征,但治療卻截然不同[22]。CRP是急性期反應蛋白,可反映炎癥程度,是非特異性炎癥反應標志[23]。SLE患者感染時CRP水平的升高不受常規免疫抑制劑或每日皮質類固醇劑量的顯著影響[24]。在本研究中,感染組CRP高于非感染組,差異有統計學意義,且高CRP是SLE合并感染的獨立危險因素,這與Musunuri等[25]研究結果一致。提示需關注治療過程中炎癥標志物,結合相關的體征和癥狀,以及時區分感染或高SLEDAI所致,進行針對性治療。

診斷效能分析是根據相關危險因素,提前了解患兒可能出現某種疾病的風險。當ROC-AUC>0.7提示有一定診斷效能,本研究中,SLEDAI>11分、CRP>24.9 mg/L、潑尼松>39 mg/d單獨預測cSLE合并感染的ROC-AUC>0.7,但臨床意義相對較低, SLEDAI、CRP、潑尼松日劑量3者聯合 ROC-AUC為0.875,靈敏度為80%,特異度為84%,提示對cSLE合并感染有較高的診斷效能,建議臨床上可進行多指標聯合預測以提高臨床應用價值。

4 結論

cSLE合并感染以革蘭陽性菌為主,CRP、SLEDAI、日激素劑量是cSLE合并感染的獨立危險因素,3者聯合檢測有較高預測價值,可早期識別cSLE合并感染,有助于臨床診療。