收縮壓變異性和心率變異性對維持性血液透析患者MACE發生風險的預測價值

何川鄂 饒毅峰 宋志霞 杜京濤 李玉枝

(三峽大學第一臨床醫學院·宜昌市中心人民醫院腎病內科,湖北 宜昌 443003)

終末期腎病 (End-stage renal disease,ESRD)具有高發病率和高死亡率等特點[1]。心血管疾病是現今ESRD行維持性血液透析 (Maintaining hemodialysis,MHD)的主要死亡原因之一[2]。在MHD患者中,除了高血壓、糖尿病和血脂異常等既定風險因素外,心血管自主神經病變和心律失常的相關風險可能解釋部分高心血管死亡率[3-4]。研究表明超過50%的慢性MHD患者存在自主神經系統功能障礙[5]。自主神經系統功能障礙可誘發MHD患者發生心臟性猝死[6-8]。心率變異性 (Heart rate variability,HRV) 表示心跳間隔的變化,是一種評估心血管系統自主神經功能簡單且無創的方法。HRV最初主要用于預測缺血性心臟病患者的生存狀況[9-10],現研究表明,HRV與MHD患者全因死亡或心血管死亡發生風險呈正相關[11]。此外,在MHD患者中常可觀察到異常血壓變異性(Blood pressure variability,BPV)。研究發現,BPV與心血管死亡和全因死亡發生風險增加密切相關[12]。目前鮮有收縮壓變異性聯合HRV對MHD患者主要不良心血管事件(Major adverse cardiovascular events,MACE)發生風險的預測價值的研究。因此,本研究擬分析MHD患者中的BPV和HRV,并分析兩者聯合對不良預后發生風險的預測價值,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2017年3月—2018年3月在宜昌市中心人民醫院腎病內科血液凈化中心接受規律治療的MHD患者120例。根據是否發生MACE分為MACE組(n=59)與無MACE組(n=61)。納入標準:①接受至少3個月以上的MHD治療。②年齡>18歲。③患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準:①合并惡性腫瘤、結核等其他消耗性疾病。②精神障礙不能配合檢查。③無法經由上肢測量血壓。④合并近1個月內活動性感染如腹膜炎、肺炎等。⑤擬于3個月內行腎移植手術治療。⑥病態竇房結綜合征、植入起搏器、房顫等非竇性心律患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者的性別、年齡、透析時間、體重指數、慢性腎衰竭病因(糖尿病腎病、高血壓、慢性腎小球腎炎和其他)、實驗室指標(白細胞、白蛋白、血肌酐、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血磷、血鈣)。對符合納入標準的患者出院后進行電話隨訪,隨訪終點時間為2021年7月1日。出院后電話隨訪方式記錄出院后MACE發生情況。 MACE定義包括心血管死亡、 心肌梗塞、需住院的不穩定型心絞痛或心力衰竭[13]。對失訪、隨訪期間由于交通事故、吸毒等非健康原因死亡患者未納入分析。

1.2.3 BPV測量 采用日本愛安德TM-2430自動血壓監測系統記錄24 h血壓變化,計算白晝收縮壓變異性(Daytime systolic blood pressure variability,dSBPV)、夜間收縮壓變異性(Nighttime systolic blood pressure variability,nSBPV)和24 h收縮壓變異性(24-hour systolic blood pressure variability,24 h SBPV)[14]。

2 結果

2.1 MACE組與無MACE組人口學資料與實驗室指標比較 本研究共納入131例研究,失訪11例,最終納入120例MHD患者,平均隨訪時間(48.34±7.56)月,其中發生MACE 59例(49.16%)。兩組在性別、透析時間、吸煙史、體重指數、MHD病因、白細胞、白蛋白、血肌酐、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血磷、血鈣水平上,差異均無統計學差異(P>0.05)。與無MACE組相比,MACE組年齡較大,kt/V、血尿酸、24 h SBPV、dSBPV、nSBPV較高,SDNN、SDANN較低,差異具有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 MACE組與無MACE組人口學資料及實驗室指標比較

2.2 MHD患者MACE發生的多因素Logistic回歸分析 以年齡、Kt/V、24 h SBPV、dSBPV、nSBPV、SDNN、SDANN、低密度脂蛋白、白蛋白為自變量,是否發生MACE為因變量,Logistic回歸分析顯示,年齡、Kt/V、24 h SBPV、dSBPV、nSBPV、SDNN、SDANN是MHD患者MACE發生的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 MHD患者MACE發生的多因素Logistic回歸分析

2.3 MHD患者MACE發生的多因素Cox比例風險模型回歸分析 調整混雜因素后,多因素Cox比例風險模型回歸分析,24 h SBPV為MHD患者發生MACE的危險因素,而SDNN為MHD患者發生MACE的保護性因素(P<0.05),見表3。

表3 MHD患者MACE發生的多因素Cox比例風險模型回歸分析

2.4 SDNN和收縮壓變異性對維持性MHD患者發生MACE的預測價值 SDNN與收縮壓變異性聯合預測MHD患者發生MACE的AUC為0.879,預測效能高于單項檢測(P<0.05),見表4、圖1。

圖1 SDNN和收縮壓變異性預測維持性MHD患者MACE發生的ROC曲線

表4 SDNN和收縮壓變異性對維持性MHD患者發生MACE的預測價值

2.5 不同SDNN和收縮壓變異性的MHD患者MACE發生情況比較 根據SDNN和24 h SBPV水平將患者分成3組,即組1(SDNN>81 ms及24 h SBPV≤15 mmHg,n=47)、組2(SDNN>81 ms或24 h SBPV>15 mmHg,n=43)及組3(SDNN≤81 ms及24 h SBPV>15 mmHg,n=30)。Kaplan-Meier分析顯示,組1隨訪期間累積MACE發生率顯著低于組2和組3(19.15%vs65.12%vs73.33%,P<0.001),見圖2。

圖2 3組患者MACE發生情況的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

盡管經MHD治療后ESRD預后可改善,但仍有較高的MACE發生風險[15]。因此,早期識別高風險發生MACE的MHD患者并對其進行干預尤為重要。基于動態血壓及動態心電圖檢查預測MHD的預后,具有簡單、非侵襲性、依從性高等特點。本研究為國內外鮮有探討收縮壓變異性和HRV預測MHD患者發生MACE的價值,具有一定新穎性。

Holter心電圖中HRV指標反映了交感神經和副交感神經功能的平衡性[16]。 研究表明,交感神經功能過度激活狀態可誘發致命的心律失常,導致猝死[17]。另外,心力衰竭或缺血性心臟病患者預后與HRV水平密切相關[18]。Thio等[19]研究分析HRV與腎臟病變關系發現,較低的HRV與較高的慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease,CKD)發病率之間存在相關性。Longenecker等[20]研究了115例MHD患者的HRV與心血管疾病之間的關聯發現,低SDNN和SDANN與動脈粥樣硬化心血管疾病相關。Oikawa等[21]報道顯示,低SDNN值與MHD患者總體死亡率和心血管死亡率相關。24 h SBPV表示患者在一天內血壓的波動范圍。較高的24 h SBPV可能與心血管事件的風險增加有關[22]。dSBPV和nSBPV分別表示患者在白天和夜間的血壓波動情況。較高dSBPV和nSBPV值可能提示心血管系統的不穩定性。本研究結果顯示,與無MACE組相比,MACE組年齡較大,24 h SBPV、dSBPV、nSBPV較高,SDNN、SDANN較低,提示隨著年齡的增加,MHD患者心血管疾病風險通常也增加,同時較高的血壓變異性和較低的HRV可能提示患者心血管系統處于一種不穩定狀態,臨床醫生應予以高度重視,及時干預以降低潛在發生MACE的風險。Logistic回歸分析顯示,年齡、Kt/V、24 h SBPV、dSBPV、nSBPV、SDNN、SDANN是MHD患者MACE發生的獨立危險因素,提示在MHD患者中,年齡、透析清除效果、血壓變異性和HRV等因素都可能獨立影響心血管事件的發生。因此,在管理這些患者時,除了注意年齡因素外,還應關注透析效果、血壓和心率的穩定性,以降低心血管事件的風險。本研究調整混雜因素后,多因素Cox比例風險模型回歸分析,24 h SBPV為MHD患者發生MACE的危險因素,而SDNN為MHD患者發生MACE的保護性因素,且經ROC分析發現,SDNN與收縮壓變異性預測MHD患者發生MACE的AUC分別為0.754、0.866,均大于0.7,兩者聯合預測的AUC為0.879,提示兩項指標均可作為MHD患者發生MACE的預測指標,而兩者聯合檢測可有效提高預測效能。為進一步明確SDNN和24 h SBPV與MHD患者MACE發生的關系,本研究繪制Kaplan-Meier生存曲線發現,組1隨訪期間累積MACE發生率顯著低于組2和組3,結果提示HRV和BPV指標中SDNN與24 h SBPV是與MHD患者MACE發生密切相關的指標。本研究仍存在一定局限性,樣本量相對較小,擬在今后擴大樣本量以進一步驗證結果的可靠性。

4 結論

MHD不良預后患者中24 h SBPV升高,SDNN降低,24 h SBPV和SDNN單獨預測MACE的具體價值尚可,兩者聯合預測效果更佳,可為臨床上及早識別及干預MHD患者MACE發生提供參考依據。