思維導(dǎo)圖健康教育用于肺癌免疫治療患者皮膚護(hù)理中的效果觀察

李粉紅 唐磊磊 萬(wàn)娟 鄭鳴 童靜植 王永生

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（江蘇省南京市， 210008）

2023 年美國(guó)癌癥調(diào)查報(bào)告預(yù)測(cè)，2023 年美國(guó)將有609 820 人死于癌癥，相當(dāng)于每天1670 人死亡。每天大約有350人死于肺癌，是死于結(jié)直腸癌（CRC）人數(shù)的2.5 倍，CRC 是癌癥死亡的第二大原因[1]。2020 年我國(guó)肺癌新發(fā)病例為81.6 萬(wàn)人，占全球新發(fā)總病例數(shù)的37%，死亡例數(shù)為71.5 萬(wàn)人，接近全球癌癥總死亡例數(shù)的40%[2-3]。由此可見(jiàn)，肺癌仍是危害我國(guó)乃至全球人類健康的重大疾病和引起死亡的重要因素。近年來(lái)，隨著人們對(duì)癌癥治療的規(guī)范化和研究的深入化，發(fā)現(xiàn)免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）尤其是抗PD-1/PD-L1 治療擁有更加廣闊的前景。腫瘤免疫治療以免疫細(xì)胞為靶點(diǎn)，增強(qiáng)了免疫系統(tǒng)識(shí)別和清除腫瘤細(xì)胞的能力，可有效降低肺癌病死率，提高存活周期[4]。然而，免疫治療在增強(qiáng)細(xì)胞免疫抗腫瘤效應(yīng)的同時(shí)會(huì)增強(qiáng)機(jī)體正常的免疫反應(yīng)，使得機(jī)體免疫耐受失衡，出現(xiàn)免疫相關(guān)性不良反應(yīng)（irAEs）[5]。其中免疫相關(guān)皮膚不良反應(yīng)最早出現(xiàn)，影響1/3～1/2 以上的接受ICIs 的患者，皮疹、瘙癢和白癜風(fēng)是報(bào)道最廣泛的皮膚毒性[6]，研究顯示，在部分患者中，一些高級(jí)別的irAEs 有可能導(dǎo)致患者終身停藥甚至危及生命。因此，早期行健康教育指導(dǎo)，讓患者及家屬更早地識(shí)別irAEs 嚴(yán)重程度，學(xué)習(xí)自我監(jiān)測(cè)以及對(duì)即將面臨的或現(xiàn)存的皮膚問(wèn)題如何尋求相應(yīng)層級(jí)的幫助顯得尤為重要。思維導(dǎo)圖作為一種簡(jiǎn)單清晰的圖形思維工具，在多種慢性疾病及圍手術(shù)期護(hù)理中發(fā)揮了重要作用[7]，但在腫瘤免疫治療領(lǐng)域的研究相對(duì)較少?；诖?，本研究在成立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上，在肺癌免疫治療患者的臨床護(hù)理中開(kāi)展基于思維導(dǎo)圖的早期全程健康教育，獲得了較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年12 月—2022 年10 月我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的80 例行肺癌免疫治療的患者為研究對(duì)象。納入條件：經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)及影像學(xué)確診為III 期不可切除及IV 期肺惡性腫瘤；患者基線篩查符合免疫檢查點(diǎn)抑制劑的使用標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲；無(wú)認(rèn)知、理解、交流障礙。排除條件:治療期間，同時(shí)采用化療，放療，其他方式治療者；治療前存在嚴(yán)重皮膚病病史者；合并腦轉(zhuǎn)移者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者中途出院、離院、退出、死亡。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組40 例，觀察組40 例。對(duì)照組男31 例，女9 例；年齡37～91 歲，平均年齡64.40±10.36 歲；腫瘤分期III 期11 例，IV 期29 例；吸煙史16 例；藥物過(guò)敏史5 例；放療史13 例；病理類型：鱗癌17 例，腺癌14 例，小細(xì)胞癌8 例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤1 例。觀察組男33 例，女7 例；年齡43～79 歲，平均年齡63.55±9.15 歲；腫瘤分期III期13 例，IV 期27 例；吸煙史21 例；藥物過(guò)敏史3例；放療史15 例；病理類型：鱗癌15 例，腺癌16 例，小細(xì)胞癌8 例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤1 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（編號(hào)2022-577）?；颊呒凹覍僦橥獠⒆栽概浜涎芯俊?/p>

1.2 健康教育方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，即口頭宣教+317 護(hù)平臺(tái)健康指導(dǎo)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上開(kāi)展基于思維導(dǎo)圖健康教育干預(yù)，具體措施如下。

（1）成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)研究小組：由護(hù)士長(zhǎng)牽頭，以1 名呼吸科主任醫(yī)師、1 名呼吸科主治醫(yī)師、1 名皮膚科主治醫(yī)師、5 名呼吸科專科護(hù)士、1 名護(hù)理研究生為組員成立研究小組[8]。首先專科護(hù)士以肺癌、免疫治療、思維導(dǎo)圖、皮膚不良反應(yīng)、健康教育、護(hù)理等為檢索詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，包括指南、Meta 分析、專家共識(shí)、臨床研究等檢索出免疫治療的相關(guān)不良反應(yīng)、觀察要點(diǎn)、護(hù)理舉措等，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)科研團(tuán)隊(duì)進(jìn)行審核和循證。其次，科室于每周一、周三12:00—12:30 開(kāi)展小組會(huì)議，由醫(yī)療和護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行關(guān)于免疫治療的相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，同時(shí)邀請(qǐng)患者及家屬參與，以訪談的方式了解患者及家屬關(guān)注的疾病相關(guān)的健康教育問(wèn)題。最終進(jìn)行整理匯總，制訂出思維導(dǎo)圖結(jié)構(gòu)圖，交團(tuán)隊(duì)討論、定稿。

（2）思維導(dǎo)圖制作：結(jié)合患者病情、需求以及免疫治療情況，制作思維導(dǎo)圖[9-13]，見(jiàn)圖1。①采用關(guān)鍵詞與不同顏色的主題表示思維導(dǎo)圖，講解免疫治療皮膚管理相關(guān)知識(shí)；②以皮膚問(wèn)題為中央關(guān)鍵詞，與有主題的連線進(jìn)行連接，連接4 個(gè)主題，包括用藥前評(píng)估、用藥后皮膚毒性反應(yīng)分級(jí)、預(yù)防和處理、常見(jiàn)藥物的皮膚癥狀。每個(gè)主題根據(jù)具體內(nèi)容向下延伸，依次為二級(jí)分支和三級(jí)分支等，層級(jí)分明，便于理解；③護(hù)理人員用億圖腦圖軟件繪制思維導(dǎo)圖，團(tuán)隊(duì)評(píng)定與修正，最后定稿。

圖1 思維導(dǎo)圖Figure 1 Mind mapping

（3）規(guī)范化思維導(dǎo)圖的應(yīng)用：該思維導(dǎo)圖分為兩部分。第一部分為醫(yī)護(hù)端，第二部分為患者端。操作要領(lǐng)：①患者入院時(shí)，管床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士攜帶思維導(dǎo)圖醫(yī)護(hù)端共同至患者床邊進(jìn)行規(guī)范化、全面的用藥前評(píng)估，同時(shí)做好記錄。②然后專科護(hù)士在用藥前分發(fā)思維導(dǎo)圖健康教育手冊(cè)，讓患者對(duì)可能面臨的皮膚問(wèn)題，嚴(yán)重程度以及對(duì)遇到皮膚問(wèn)題如何處置心中有數(shù)，有的放矢。③專科護(hù)士指導(dǎo)患者在免疫治療后進(jìn)行連續(xù)觀察，用自我感受日記記錄方法記錄。④護(hù)士通過(guò)電話回訪，下次入院再評(píng)估等方式進(jìn)行追蹤調(diào)查，掌握患者皮膚毒性的發(fā)病時(shí)間、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、治療和轉(zhuǎn)歸情況，同時(shí)做好隨訪記錄。⑤護(hù)士長(zhǎng)每周抽查思維導(dǎo)圖健康教育執(zhí)行情況和健康教育效果。⑥護(hù)理研究生，在培訓(xùn)后負(fù)責(zé)調(diào)查問(wèn)卷解讀以及數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)工作。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）：干預(yù)前后采用DLQI[14]進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。量表包括癥狀感受、日常生活、休閑娛樂(lè)、工作學(xué)習(xí)、人際關(guān)系、治療6 個(gè)維度（10 個(gè)條目），采用李克特4 級(jí)計(jì)分法，總分0～30 分，得分越高表示生活質(zhì)量越差。

（2）健康教育滿意度：主要采用王鳳卿設(shè)計(jì)的健康教育滿意度調(diào)查表[15]，該問(wèn)卷分為入院、住院和出院教育3 個(gè)階段，共21 個(gè)條目，每個(gè)條目包含4 個(gè)選項(xiàng)，分值依次為4～1 分，最高得分為84分，最低得分為21 分。

（3）健康教育知曉[16]：從疾病認(rèn)知、健康知識(shí)掌握、相關(guān)技能掌握、遵醫(yī)行為4 個(gè)方面評(píng)估患者健康教育知曉情況，每個(gè)方面25 分，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高則知曉水平越高。

（4）皮膚毒性反應(yīng)：評(píng)估方法主要采用中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）制訂的免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的毒性管理指南2021 中皮膚毒性分級(jí)方法[9]。①皮疹可分為3 級(jí)（G1-G3）表明其嚴(yán)重程度，具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[13]。G1，皮疹體表面積＜10%，伴或不伴皮膚瘙癢、灼熱或緊繃；G2，皮疹體表面積為10%～30%，伴或不伴皮膚瘙癢、灼熱或緊繃；日常使用工具受限；G3，皮疹體表面積＞30%，伴或不伴皮膚癥狀（紅斑、紫癜或表皮脫落）；日常生活自理受限。②瘙癢具體分級(jí)為：G1，輕度或局部不適，需進(jìn)行局部治療；G2，瘙癢強(qiáng)烈或廣泛；間歇性發(fā)作；抓撓可造成皮膚丘疹、脫屑、腫脹及滲出等改變；日常使用工具受限，需口服藥物治療；G3，瘙癢部位強(qiáng)烈且廣泛；持續(xù)性發(fā)作；明顯影響患者的睡眠及日常活動(dòng)，需服用激素或免疫抑制劑進(jìn)行治療。以上分級(jí)方法基本對(duì)應(yīng)于美國(guó)國(guó)立癌癥研究院制訂的《常見(jiàn)不良反應(yīng)術(shù)語(yǔ)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE V5.0）》[8,17-18]，統(tǒng)計(jì)時(shí)G0 表示無(wú)不適癥狀，以上毒性癥狀方便明確，方便記錄。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 24.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)性的連續(xù)變量采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)、方差分析（Welch 檢驗(yàn)），數(shù)據(jù)不滿足參數(shù)檢驗(yàn)條件的連續(xù)性數(shù)據(jù)采用“中位數(shù)（四分位數(shù)）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后健康教育知曉評(píng)分比較

結(jié)果顯示，兩組患者健康教育干預(yù)前健康教育知識(shí)知曉評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者健康教育知曉評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后健康教育知識(shí)知曉評(píng)分比較（分）Table 1 Comparison of the health education knowledge awareness score before and after nursing between the two groups（points）

2.2 兩組患者健康教育滿意度評(píng)分比較

結(jié)果顯示，觀察組患者滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者健康教育滿意度評(píng)分比較（分）Table 2 Comparison of the health education satisfaction between the two groups (points)

2.3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后DLQI 比較

結(jié)果顯示，兩組患者健康教育干預(yù)前DLQI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者DLQI 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后DLQI 比較Table 3 Comparison of DLQI before and after nursing intervention between the two groups

2.4 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后皮疹反應(yīng)比較

結(jié)果顯示，兩組患者健康教育干預(yù)前皮膚皮疹反應(yīng)的分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者皮疹毒性反應(yīng)嚴(yán)重程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后瘙癢程度比較

結(jié)果顯示，兩組患者健康教育干預(yù)前皮膚瘙癢反應(yīng)的分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者瘙癢毒性反應(yīng)嚴(yán)重程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后瘙癢程度比較Table 5 Comparison of itching degree between two groups of patients before and after nursing

3 .討論

3.1 開(kāi)展思維導(dǎo)圖健康教育的必要性

數(shù)據(jù)顯示，男性患肺癌的概率明顯高于女性，男、女肺癌發(fā)病率比例約為3～5:1，與本研究中男、女肺癌患者比例4∶1 基本吻合[7，19]。腫瘤免疫治療因其靶向性強(qiáng)、副作用小的優(yōu)點(diǎn)已成為全球抗癌新藥研發(fā)的主流方向。2018 年以來(lái)，隨著國(guó)產(chǎn)PD-1抑制劑相繼在國(guó)內(nèi)上市，ICIs 給腫瘤患者帶來(lái)新的生機(jī)[20]，成為繼手術(shù)、化療、放療后第四大治療手段[21]。然而ICIs 使得患者獲益和信賴的同時(shí)，帶來(lái)的不良反應(yīng)也不容小覷。有文獻(xiàn)[22]指出，皮膚irAES 是免疫治療過(guò)程中最常見(jiàn)的不良事件之一，發(fā)生率為30%～50%。其中3 級(jí)以上皮膚irAES 發(fā)生率為1%～3%，因此給患者的生活和治療帶來(lái)了極大困擾。本研究中皮疹發(fā)生率和瘙癢發(fā)生率略高，分析原因：①跟患者既往有化療史以及部分患者可能同時(shí)合并皮疹及瘙癢癥狀有關(guān)。②跟當(dāng)前研究對(duì)象數(shù)目較少，研究周期短有關(guān)。由此可見(jiàn)，為了提高患者及家屬用藥前后的知識(shí)儲(chǔ)備，促進(jìn)遵醫(yī)行為，確保健康教育的質(zhì)量和有效性，增強(qiáng)其治療信心和積極性，所以，選擇科學(xué)、有效的健康教育工具勢(shì)在必行。

3.2 思維導(dǎo)圖式健康教育改善了患者生活質(zhì)量及減輕皮膚癥狀

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，健康教育的形式越來(lái)越多樣化，它也是護(hù)理治療工作中主要枝干，對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸與預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。近年來(lái)，思維導(dǎo)圖在護(hù)理管理、教學(xué)及臨床等方面均有不錯(cuò)的效果[23]。與傳統(tǒng)健康教育相比[24]，思維導(dǎo)圖式健康教育通過(guò)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)圖，將具有可視性、清晰的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性的內(nèi)容展現(xiàn)出來(lái)，同時(shí)兼顧趣味性和邏輯性，更能激起人們的閱讀興趣。研究表明：以思維導(dǎo)圖的形式進(jìn)行認(rèn)知教育，可以改善接受化療的肺癌患者的知覺(jué)控制能力，并減輕其癥狀困擾[25-26]。這與本研究結(jié)果一致，本研究中，患者使用思維導(dǎo)圖引導(dǎo)的健康教育后，患者DLQI 低于對(duì)照組，提示生活質(zhì)量改善。同時(shí)，干預(yù)后患者皮膚不良反應(yīng)尤其2 級(jí)的瘙癢及皮疹發(fā)生率下降，提示癥狀減輕。本研究設(shè)計(jì)思路：主要采用思維導(dǎo)圖將肺癌免疫治療不同階段患者需要掌握的信息分段呈現(xiàn)出來(lái)。包括治療前的評(píng)估、不同藥物的不良反應(yīng)的特點(diǎn)、治療后皮膚毒性反應(yīng)分級(jí)、以及不同分級(jí)對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施及預(yù)防?；颊邔?duì)自己將要經(jīng)歷的治療過(guò)程有了心理預(yù)期，增強(qiáng)了對(duì)可能出現(xiàn)的皮膚不良反應(yīng)預(yù)見(jiàn)性及心理承受能力，能主動(dòng)尋求幫助，及時(shí)提出自己的需求[27]?；颊咴诮邮苤委熐拔覀兗皶r(shí)進(jìn)行健康宣教，使患者及家屬認(rèn)識(shí)到肺癌免疫治療會(huì)有副作用，但較低級(jí)別的不良反應(yīng)，通過(guò)我們的早期識(shí)別和有效干預(yù)，同時(shí)配合我們醫(yī)院317 護(hù)平臺(tái)推送的肺癌患者飲食宣教，環(huán)境控制等基礎(chǔ)健康教育內(nèi)容，是可以控制的，從而幫助患者更好地完成了整個(gè)免疫治療過(guò)程。在治療間歇期，患者可以通過(guò)電話咨詢，門診復(fù)查等方式將遇見(jiàn)的問(wèn)題直接解決，從而提高患者的滿意度，改善生活質(zhì)量和臨床結(jié)局。

3.3 思維導(dǎo)圖式健康教育提高了患者滿意度及健康教育知識(shí)知曉水平

肺癌的免疫治療是近些年的治療新手段，并且我們腫瘤患者年齡偏高，記憶力衰退，對(duì)新事物、新知識(shí)的接受能力有限。傳統(tǒng)的健康教育[28]以口頭宣教為主，且缺乏對(duì)患者疾病認(rèn)知的補(bǔ)充，因此健康教育效果并不理想，患者的疾病相關(guān)知識(shí)掌握的不好，健康教育滿意度也不高。有文獻(xiàn)指出[29-30]，思維導(dǎo)圖引導(dǎo)護(hù)理可滿足不同文化層次患者的需求，提高患者健康教育效果和遵醫(yī)行為。國(guó)內(nèi)還有研究顯示[31]，思維導(dǎo)圖引導(dǎo)的無(wú)縫隙護(hù)理在肺癌胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用可改善手術(shù)指標(biāo)和提高患者滿意度。本研究中，思維導(dǎo)圖是在理論結(jié)合實(shí)踐的基礎(chǔ)上，梳理出來(lái)的內(nèi)容全面、科學(xué)、系統(tǒng)的健康教育手段；責(zé)任護(hù)士利用思維導(dǎo)圖去做評(píng)估和健康教育，思路清晰，不會(huì)遺漏，提高了護(hù)士健康宣教能力；患者及家屬看著圖表聽(tīng)，護(hù)患溝通有了紙質(zhì)的媒介，患者的注意力集中到宣教內(nèi)同上，有疑問(wèn)可以及時(shí)提出，出院后也可以根據(jù)手冊(cè)去尋求相應(yīng)知識(shí)幫助，增強(qiáng)了患者的自我護(hù)理意識(shí)和能力；思維導(dǎo)圖豐富的圖文、色彩增強(qiáng)了趣味性及邏輯性，便于患者關(guān)注和記憶，提高了健康教育的質(zhì)量。

4 小結(jié)

對(duì)肺癌免疫治療的患者實(shí)施思維導(dǎo)圖主導(dǎo)的健康教育有助于提高患者健康教育知識(shí)知曉水平和滿意度；提高其生活質(zhì)量，降低皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，從而改善臨床結(jié)局。但是，該研究仍然存在一定不足之處：①由于納入研究對(duì)象數(shù)目的限制，研究時(shí)間短，數(shù)據(jù)結(jié)果跟其他專家研究有一定差距，后期會(huì)繼續(xù)跟進(jìn)研究，觀察臨床結(jié)局；②隨著人們對(duì)免疫治療不良反應(yīng)研究的深入，指南也會(huì)不斷地提高和動(dòng)態(tài)更新，相信在不久將來(lái)，不良反應(yīng)的預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型也會(huì)誕生，護(hù)理對(duì)策會(huì)更全面，從而為患者帶來(lái)更多福音。