基于信息-動機-行為技巧的延續(xù)護理在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的應(yīng)用

陳向真 張平 滕雙杰 陳江敏 張瞄

中山市人民醫(yī)院骨一科（廣東省中山市， 528400）

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是臨床治療中晚期膝關(guān)節(jié)疾病的主要手段，手術(shù)優(yōu)良率可達93.75%[1]，其通過人工假體替代損傷關(guān)節(jié)，能夠有效改善膝關(guān)節(jié)疼痛及其功能，糾正膝關(guān)節(jié)畸形，以此提升患者生活質(zhì)量[2]。伴隨我國人口老齡化進程加快和TKA價格的降低，近年來TKA 在臨床中獲得廣泛應(yīng)用，隨之而來的術(shù)后康復(fù)問題逐漸成為臨床關(guān)注的焦點之一。TKA 術(shù)能夠獲得良好的效果，術(shù)后做好功能康復(fù)鍛煉尤為重要[3]。鑒于術(shù)后康復(fù)時間較長，因此功能康復(fù)鍛煉主要依賴患者居家完成，據(jù)調(diào)查顯示[4-5]，患者出院后對隨訪護理，尤其是功能鍛煉方面的延續(xù)護理具有較強烈的需求。為此，做好TKA 患者術(shù)后延續(xù)護理，對保障其功能康復(fù)鍛煉效果具有積極意義。目前，針對TKA 術(shù)患者出院后延續(xù)護理服務(wù)，多以電話隨訪為主，導(dǎo)致隨訪信息、功能鍛煉信息等獲取不全，繼而影響患者康復(fù)自我效能，造成功能鍛煉依從性較低，最終導(dǎo)致康復(fù)效果不佳[6-7]。信息—動機—行為技巧模型（IMB）是一種行為改變理論模型，其強調(diào)個體要完成行為改變需要信息、動機及行為技巧三個方面的共同作用，該模型近年來在臨床護理中獲得較好的干預(yù)效果[8-9]。鑒于IMB 模型的優(yōu)勢，為進一步優(yōu)化TKA患者術(shù)后延續(xù)護理質(zhì)量，本研究探討IMB 模型下的延續(xù)護理應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1 月—2023 年6 月醫(yī)院骨一科擇期實施TKA 的患者80 例為研究對象，納入條件：① 滿足TKA 手術(shù)指征，即55 歲以上骨性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或骨缺血壞死等導(dǎo)致的嚴重疼痛、功能障礙，并擇期實施手術(shù)治療；②單側(cè)病變及首次實施TKA；③成功實施TKA 且術(shù)后病情穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥；④患者或其陪護家屬有智能手機和微信號；⑤家庭支持系統(tǒng)良好，出院后返家。排除條件：①存在活動性感染、屈肌功能障礙、神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎等；②合并血液系統(tǒng)疾病、骨腫瘤或肝腎等嚴重器質(zhì)性病變；③既往存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；④精神、認知或視聽障礙。研究期間死亡或不能配合完成干預(yù)與數(shù)據(jù)收集為退出標準。按照組間基線資料具有可比性原則將患者分為對照組和觀察組，各40 例。對照組中男14 例，女26 例；年齡48～73 歲，平均61.50±6.75 歲；病程2～8 年，平均4.62±1.19 年；文化程度：小學(xué)14 例，初中/中專17 例，高中及以上9 例。觀察組中男16 例，女24 例；年齡47～71 歲，平均61.33±6.74 歲；病程2～7 年，平均4.58±1.14 年；文化程度：小學(xué)13 例，初中/中專16 例，高中及以上11 例。兩組患者性別、年齡、病程、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批（編號：20210515）。患者及（或）其家屬對治療及干預(yù)方案知情同意，簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)延續(xù)護理，即出院前康復(fù)指導(dǎo)配合出院后定期電話隨訪和定期復(fù)診，具體內(nèi)容如下：①出院前康復(fù)指導(dǎo)。在患者出院前1 d，對患者及其家屬進行健康宣教，講解居家康復(fù)訓(xùn)練的方法、重要性及意義，同時向患者發(fā)放膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后手冊，指導(dǎo)患者出院后按照循序漸進原則開展踝泵運動、股四頭肌等長收縮運動、屈膝運動、站立位屈膝運動以及負重訓(xùn)練等。②電話隨訪指導(dǎo)。在患者出院后前3 個月內(nèi)，對患者第1 周、第1 個月、第3 個月分別進行1 次電話隨訪，了解患者康復(fù)訓(xùn)練情況，肢體功能恢復(fù)情況，根據(jù)患者實際情況，調(diào)整鍛煉計劃并進行營養(yǎng)、疼痛以及并發(fā)癥等方面的指導(dǎo)。同時針對患者提出的問題，進行耐心解答。③定期復(fù)診。出院后叮囑患者定期復(fù)診，每次復(fù)診前1 天，通過短信通知的方式，做好對患者的復(fù)診監(jiān)督，于術(shù)后1 個月、3 個月進行復(fù)診，根據(jù)每次復(fù)診情況，調(diào)整居家康復(fù)指導(dǎo)計劃。

1.2.2觀察組 采取IMB 模型下的延續(xù)護理，在護理前首先招募1 名護士長、1 名康復(fù)醫(yī)師和3 名護士建立IMB 延續(xù)護理小組，由護士長為小組組長，負責各項護理工作的統(tǒng)籌、管理與監(jiān)督；康復(fù)醫(yī)師負責提供技術(shù)支持；護士則負責各項護理工作的落地。具體護理內(nèi)容如下：①信息（information）干預(yù)。首先在患者出院前，建立TKA 術(shù)后康復(fù)群，并將患者拉進群內(nèi)。術(shù)后編制TKA 信息需求調(diào)查表，并在群內(nèi)發(fā)放，內(nèi)容包括術(shù)后相關(guān)注意事項、疼痛處理、心理調(diào)節(jié)、康復(fù)訓(xùn)練等，指導(dǎo)患者填寫后提交，根據(jù)調(diào)查情況評估患者需求，提供一對一信息支持。與此同時，在患者出院1 周后，由護士在群內(nèi)收集患者出院后遇到的問題，并對問題進行整理、匯總，精選6～10 個關(guān)鍵問題，小組成員在群里耐心解答解答患者提出的問題。②動機（motivation）干預(yù)。在不同階段，通過開展一對一動機訪談的方式對患者進行動機干預(yù)。第一階段，即患者出院前1 d，訪談主要圍繞居家康復(fù)鍛煉的認識展開。通過與患者及其家屬面對面訪談，首先向患者說明出院后會通過電話的方式對其進行定期隨訪；其次了解患者出院后的健康需求、顧慮等，在耐心解答患者疑問的同時，給予患者精神支持與鼓勵；最后，加強患者的健康宣教，向其說明術(shù)后3 個月內(nèi)功能鍛煉對預(yù)后的重要性，了解患者自我功能鍛煉的意愿及其影響因素。第二階段，即出院后2 周，訪談圍繞自我管理展開。通過電話一對一訪談，了解患者在出院后居家自我康復(fù)期間遇到的問題，鼓勵其說出內(nèi)心的想法、顧慮和情緒變化等。根據(jù)訪談情況，告知患者自我康復(fù)時遇到困難的解決方法，并引導(dǎo)患者主動了解和認識到康復(fù)鍛煉與手術(shù)預(yù)后的利弊關(guān)系，強化患者追求健康的意識，糾正其不良心態(tài)。根據(jù)出院前制訂的康復(fù)目標與計劃，引導(dǎo)患者對此前康復(fù)計劃實施情況及其取得效果進行回顧，根據(jù)患者執(zhí)行情況，適當進行修正或調(diào)整，確保患者能夠按計劃執(zhí)行并保障計劃的可行性和有效性。第三階段，即出院1 個月后，訪談圍繞回歸日常生活開展。通過電話訪談聯(lián)合門診隨訪，了解患者居家功能鍛煉情況以及康復(fù)現(xiàn)狀，強調(diào)自我功能康復(fù)鍛煉對回歸正常生活的積極作用，并幫助患者充分利用家庭資源，即通過加強與患者家屬的溝通與交流，指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者康復(fù)計劃實施情況，為患者營造一個長期堅持康復(fù)訓(xùn)練的環(huán)境。除此之外，配合社會力量增強患者回歸日常生活的決心和信念，即通過微信群每月發(fā)布1 例TKA 成功康復(fù)病例，分享成功康復(fù)患者居家自我管理心得體會。③行為技巧（behavioral skills model）干預(yù)。由全組成員根據(jù)TKA 術(shù)后不同康復(fù)階段，共同討論并制作不同康復(fù)階段的康復(fù)訓(xùn)練文字教程（包括訓(xùn)練時間、內(nèi)容、方法、頻次與量）和實踐操作視頻，在患者出院之后，將各階段的康復(fù)教程發(fā)送在微信群內(nèi)，供患者查閱，每月循環(huán)發(fā)送。

1.3 觀察指標

評估并比較兩組患者護理前、護理1 個月和3個月后的康復(fù)自我效能、功能鍛煉依從性以及膝關(guān)節(jié)功能變化情況。

（1）康復(fù)自我效能評估標準：采用中文版康復(fù)自我效能感量表（SER）評估[10]，量表包含應(yīng)對自我效能與任務(wù)自我效能2 個維度，共計12 個條目，每個條目按照0～10 分進行評價，其中0 分表示根本不能，10 分則表示沒有任何困難，總分為0～120 分，總分值越高表示患者自我效能越高。量表 Cronbach’sα系數(shù)為 0.942。

（2）功能鍛煉依從性評估標準：參考相關(guān)文獻[11]，評估患者心理堅持鍛煉、主動學(xué)習堅持鍛煉和身體堅持鍛煉3 個方面的依從性，共計15 個條目，每個條目按照Likert 5級評分法，即1～5分進行評估，總分為75 分，總分值越高表示患者功能鍛煉依從性越高。量表 Cronbach’sα系數(shù)為0.930。

（3）膝關(guān)節(jié)功能評估標準：采用特種外科醫(yī)院（HSS）制訂的膝關(guān)節(jié)功能評分法進行評估，該評估量表主要從疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性等方面評估，此外包含一項減分項，量表總分為100 分，總分值越高提示患者膝關(guān)節(jié)功能越好[12]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)自我效能評分比較

結(jié)果顯示，兩組患者三個時點（護理前、護理1 個月后、護理3 個月后），康復(fù)自我效能評分呈增加的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；護理后各時點均以觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05），見表1。

表1 兩組患者康復(fù)自我效能比較（分）Tabl 1 Comparison of rehabilitation self-efficacy between the two groups（points）

2.2 兩組患者功能鍛煉依從性評分比較

兩組患者三個時點（護理前、護理1 個月后、護理3個月后），功能鍛煉依從性評分呈增加的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；護理后各時點均以觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05），見表2。

表2 兩組患者功能鍛煉依從性比較（分）Table 2 Comparison of functional exercise compliance between the two groups （points）

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組患者三個時點（護理前、護理1 個月后、護理3 個月后），膝關(guān)節(jié)功能評分呈增加的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；護理后各時點均以觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較（分）Table 3 Comparison of knee joint function scores between the two groups （points）

3 討論

3.1 康復(fù)鍛煉的重要性及現(xiàn)有問題

TKA 術(shù)后康復(fù)鍛煉是被認為是保障手術(shù)治療效果的重要環(huán)節(jié)，尤其是術(shù)后3 個月內(nèi)早期康復(fù)階段，能否開展科學(xué)有效的康復(fù)鍛煉可直接影響患者膝關(guān)節(jié)功能。因TKA 術(shù)后康復(fù)時間較長，故而康復(fù)鍛煉更多是居家開展[13-14]。這就要求護理人員需要做好TKA 患者術(shù)后延續(xù)護理以保障患者獲得康復(fù)指導(dǎo)并確保其能按醫(yī)囑執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練。但目前針對TKA 患者出院后的干預(yù)主要是通過出院前的康復(fù)指導(dǎo)配合出院后電話隨訪與復(fù)診以達到延續(xù)護理的目的，雖然可在一定程度上起到康復(fù)指導(dǎo)與監(jiān)督的效果但鑒于康復(fù)訓(xùn)練復(fù)雜性，對于老年患者而言因理解與記憶能力降低，依靠出院前的康復(fù)指導(dǎo)難以在短時間內(nèi)理解和接受，從而影響后續(xù)的康復(fù)鍛煉行為；而因康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)性，不少患者因缺乏意志而難以堅持健康行為[15-16]。為此，在TKA 術(shù)后延續(xù)護理中，持續(xù)為患者提供信息支持、增強其居家開展康復(fù)鍛煉的動機是保障其遵醫(yī)行為和康復(fù)效果的關(guān)鍵。

3.2 IMB 模型提高TKA 術(shù)后患者康復(fù)自我效能、功能鍛煉依從性評分

將IMB 模型用于TKA 術(shù)后延續(xù)護理中，強調(diào)信息為先決條件，動機為必要元素，配合行為技巧，以改變患者行為[17-18]。本研究結(jié)果顯示，護理1 個月、3 個月后觀察組康復(fù)自我效能、功能鍛煉依從性評分高于對照組，而且隨著觀察時間延長，組間隨時間變化比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明該護理模式能夠更好地激發(fā)患者效能，促進其維持健康行為。這是因為，在TKA 術(shù)后居家康復(fù)過程中，患者能夠產(chǎn)生康復(fù)鍛煉想法和執(zhí)行康復(fù)鍛煉行為，第一要素是能夠獲得與之相關(guān)的知識和信息支持[19-20]。IMB模型中，通過調(diào)查患者出院后基本的信息需求，為其提供一對一的信息支持，并收集患者居家康復(fù)過程中常見的問題或疑難問題，為其提供針對性的信息指導(dǎo)，一方面能夠為患者樹立信心，另一方面則能夠為康復(fù)鍛煉行為的開展提供依據(jù)。患者的動機即對康復(fù)鍛煉的態(tài)度，為患者相信康復(fù)鍛煉能夠促進術(shù)后康復(fù)的第二要素[21-22]。IMB 模型中，通過居家康復(fù)鍛煉的認識、自我管理、回歸日常生活3 個維度的動機訪談，在第一階段的動機訪談中，能夠讓患者充分認識康復(fù)鍛煉的益處；第二階段的動機訪談這能夠讓患者相信自己有能力制訂可行的功能鍛煉計劃，并且能夠長期堅持康復(fù)鍛煉；第三階段的動機訪談，讓患者在家庭與社會支持下，增強行為動機，樹立積極的態(tài)度。最后，行為技巧即患者能夠正確無誤地執(zhí)行康復(fù)鍛煉行為是第三要素[23-25]。IMB 模型中，利用微信群，將TKA 術(shù)后不同康復(fù)階段患者康復(fù)鍛煉方法、技巧等通過文字和視頻結(jié)合的方式發(fā)送給患者，能夠讓患者出院后，在任何時間、地點均能獲得康復(fù)指導(dǎo)，使之能夠準確地開展康復(fù)鍛煉。因此，基于IMB 模型下對TKA 術(shù)后患者實施延續(xù)護理，可調(diào)動患者自我康復(fù)的積極性，提高其康復(fù)鍛煉依從性。

3.3 IMB 模型TKA 術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能評分

Kim 等[26]等研究中，通過開展基于IMB 模型的體育活動體育活動促進計劃，能夠有效提高老年肥胖膝骨關(guān)節(jié)炎患者自我效能，并能夠進一步改善患者健康結(jié)局。本研究結(jié)果與之相似，即護理后通過觀察患者膝關(guān)節(jié)功能改善情況發(fā)現(xiàn)，護理1 個月、護理3 個月后觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，而且隨著觀察時間延長，組間隨時間變化比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明本研究的護理模式在促進患者術(shù)后康復(fù)方面的效果更為理想。這主要與IMB 模型下的延續(xù)護理，能夠圍繞TKA術(shù)后康復(fù)鍛煉的特點，從患者需求出發(fā)，重點激發(fā)患者動機，并配合持續(xù)性的康復(fù)指導(dǎo)，從而能夠讓患者出院后仍能夠保持良好的康復(fù)鍛煉意識與行為，繼而保障康復(fù)鍛煉效能的充分發(fā)揮[25-26]。通過IMB 理論的應(yīng)用，延續(xù)護理可以更加有針對性和個性化，幫助患者更好地理解和參與康復(fù)過程，提高其對康復(fù)措施的遵循度和積極性[27-29]。這有助于促進患者的早期康復(fù)和功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)效果和患者滿意度[30-31]。

綜上所述，基于IMB 模型的延續(xù)護理在TKA術(shù)后患者中的應(yīng)用，有助于提升患者居家自我康復(fù)效能，使之按醫(yī)囑開展功能鍛煉，從而更好地促進術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。然而，本研究還存在一些不足之處需要進一步改進和完善，即本研究的樣本量相對較小，僅觀察短期的干預(yù)效果，對于長期的康復(fù)效果和患者滿意度等方面的評估還有待進一步研究。未來的研究可以考慮進行擴大樣本進行長期隨訪，以評估延續(xù)護理在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的持久效果。