創傷性傷口患者居家帶傷洗浴方案的構建與初步驗證研究

趙婷，蔣琪霞，徐慧黎，陸嫻，巢紅芳

1.213000 江蘇省常州市，南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院創面修復護理中心

2.210002 江蘇省南京市，東部戰區總醫院燒傷整形科

創傷性傷口是指在各種外部因素作用下造成的機體組織結構完整性破壞或功能障礙而形成的傷口，按照其發生的原因，可將創傷性傷口分為物理性創傷傷口（機械力、聲波、射線、熱力等因素所致）、化學性創傷傷口（化學制劑、農藥、毒氣、藥物等所致）和生物性創傷傷口（動物或生物咬傷）［1-5］。創傷性傷口感染是影響愈合的常見問題，也是傷口處理中較大的挑戰［1，6］。很多患者在創傷后有洗浴的意愿，但受傳統觀念的影響，擔心傷口接觸水會引發感染而選擇長時間不洗浴，導致傷口及傷口周圍的皮膚污穢，給細菌繁殖提供了有利環境，反而增加了傷口感染的風險［7-8］。現有研究表明，洗浴是清除皮膚異味和污穢物，破壞細菌定植和繁殖環境的最佳方式，帶傷洗浴并不會增加傷口感染率［8］。然而何時洗浴和如何洗浴仍然困擾臨床，因此本研究基于循證及德爾菲法構建符合我國國情、科學的創傷性傷口患者居家帶傷洗浴方案，以保持創傷患者的皮膚清潔、促進傷口愈合。

1 資料與方法

1.1 帶傷洗浴方案條目池構建

采用中文檢索詞“創傷”或“創傷性傷口”或“傷口”和“傷口清洗”或“皮膚清洗”或“帶傷洗浴”或“淋浴”或“洗浴”，英文檢索詞“traumatic injury” or “traumatic wounds” or “wound” and “wound cleaning” or “skin cleaning” or “bath with wound” or “shower” or “bath”在中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺、維普網、PubMed、Cochrane Library和CINAHL等數據庫中檢索相關文獻。文獻納入標準：（1）研究對象為創傷性傷口患者；（2）研究內容為傷后是否進行傷口清洗或帶傷洗浴、進行傷口清洗或帶傷洗浴的方式與時間等相關內容的探討；（3）文獻類型包括指南、系統評價、隨機對照研究、類試驗研究、觀察性研究、專家共識等；（4）語言類型包括中文和英文等。排除標準：和此次研究無關的文獻、會議論文、信件、無法查看全文的文獻以及多次發表的文獻等。通過循證分析和證據匯總形成創傷性傷口患者居家帶傷洗浴方案條目池。

1.2 帶傷洗浴方案的專家函詢

1.2.1 函詢專家納入標準：按照知識結構合理、專業特長互補原則，在江蘇省15所醫院選擇15名傷口護理專家，進行函詢、修改、完善初稿。專家納入標準：（1）有省市級傷口專業專科護士資質證書；（2）從事傷口護理相關工作至少10年；（3）本科及以上學歷；（4）副高及以上職稱；（5）自愿參與函詢。

1.2.2 函詢問卷內容：函詢問卷包含4個部分，第1部分為問卷說明，向專家清楚地介紹本研究課題的目的和背景，介紹專家函詢目的和填表說明；第2部分為專家基本情況調查表，包括專家性別、年齡、學歷、職稱、職務、工作年限等基本信息；第3部分為方案條目意見表，專家按Likert 5級評分法對問卷中各條目的重要程度和可操作性評分，如有修改意見，則在問卷中的修改意見欄中注明；第4部分為專家權威程度自評表，包括對條目判斷依據和對本研究熟悉程度。

1.2.3 函詢方法：課題組采用發送電子郵件的方式進行函詢。專家于收件后7 d內將函詢問卷反饋給課題組。課題組將回收的有效問卷進行整理、分析和討論，共同協商后對方案條目進行修改與完善，形成下一輪的函詢問卷，每輪函詢時間間隔為2周，函詢直到無新的建議提出時停止。每次函詢后課題組成員針對各項意見進行討論是否采納。微信跟進函詢進度，確保回收率；回收到的函詢數據雙人核對錄入，防止錄入錯誤。

1.2.4 德爾菲法各指標定義：（1）專家積極系數即函詢問卷的有效回收率以及給出建議的專家數比率。（2）專家權威程度用權威系數（Cr）來表示，為專家對條目的判斷依據（Ca）和對本研究的熟悉程度（Cs）的算術均值。當Cr≥0.7時，專家權威性較高，專家函詢的結果具備可信度。Ca分為實踐經驗、理論分析、參考國內外資料和直觀感覺，分別賦予相應的值；Cs從很熟悉到不熟悉分別賦予相應的值。（3）專家意見協調程度通過變異系數（CV）及Kendall's協調系數（W）進行反映［9］。其中CV代表各專家對每個條目的協調程度，CV=標準差/算數均數，CV<0.25表明專家對各條目的意見的協調性高。W代表各專家對所有條目意見的協調程度，其值一般在0～1，越接近1表明專家對條目的認可度越高，協調性較好，結果也越可靠。

1.2.5 專家咨詢法對于各指標的篩選標準，制定篩選標準為：問卷回收率≥50%，Cr≥0.7，重要性與可操作性得分均值≥4、CV<0.25。

1.3 帶傷洗浴方案修改稿形成

經過德爾菲專家函詢的結果，課題組成員進行討論、分析和修改，形成創傷性傷口患者居家帶傷洗浴方案修改稿。

1.4 帶傷洗浴方案的初步驗證

采用探索性觀察性研究設計，按照最小樣本量30例估算樣本量，旨在驗證帶傷洗浴方案修改稿的便利性、安全性和患者依從性，根據驗證結果再次討論修改形成終稿。

1.4.1 研究對象：符合以下納入標準并簽署知情同意書者納入：（1）年齡≥18歲；（2）符合切割傷、擦傷、燙傷、體位壓迫傷、車輛擠壓傷、動物咬傷等創傷性傷口之一，在傷口門診接受傷口處理的患者；（3）傷口部位不限；（4）語言溝通能力正常；（5）有居家洗浴的條件和設備；（6）日常生活自理；（7）居住城區，交通便利，洗浴后能及時來院換藥。排除標準：（1）需要住院治療的傷口患者；（2）有跌倒史和跌倒風險者；（3）有癲癇病史且不規律發作者；（4）最近1個月頻發心絞痛或血壓不規律升高者；（5）直立性低血壓或眩暈癥頻發者；（6）有精神或心理疾病不能配合者。

1.4.2 研究方法：向入組患者及家屬詳細指導帶傷洗浴方案，包括洗浴前準備、洗浴方式（淋浴或坐浴）、洗浴溫度、每次洗浴時間、每周洗浴頻次、洗浴后立即到醫院傷口護理門診處理傷口以及洗浴過程中的注意事項，連續觀察記錄3周患者的洗浴情況。預試驗結束后，課題組成員針對洗浴方案使用中發現的問題再次進行討論、修改，形成終稿。

1.4.3 評價指標與方法：研究開始前教會患者及家屬對洗浴過程中或洗浴后出現跌倒、燙傷、心率加快不適、血壓異常（升高或降低）、傷口感染（紅腫熱痛、流膿）等不良事件進行書面或口頭報告，客觀評價洗浴方案的安全性。未發生任何不良事件評價為安全，有任何不良事件或意外事件發生評價為不安全。觀察期結束，評估患者及家屬對洗浴方法的掌握情況，評價患者對洗浴方案的依從性：5分為完全依從=完全掌握洗浴方法，并按照洗浴方案進行洗浴3次/周；4分為依從=完全掌握洗浴方法，洗浴2次/周；3分為較依從=完全掌握洗浴方法，洗浴1次/周；2分為不依從=部分掌握洗浴方法，不定期洗浴1次；1分為很不依從=部分掌握洗浴方法，觀察期內未洗浴。研究結束讓患者或家屬采用Likert 5級評分法對使用洗浴方案的便利性進行評價，5分代表非常便利，4分代表便利，3分代表較便利，2分代表不便利，1分代表很不便利。依從性和便利性用于評價洗浴方案的可行性。

1.5 統計學方法

借助Microsoft Excel以及SPSS 25.0統計軟件完成數據的整理與分析，函詢專家基本資料、專家積極性、專家權威程度、專家意見協調程度采用描述性分析。計數資料采用頻數、率或構成比表示，計量資料采用最大值、最小值、（±s）表示。

2 結果

2.1 循證分析結果

經過計算機檢索獲得了8 744篇原始文獻，在快速瀏覽的基礎上，選擇澳大利亞循證衛生保健中心JBI 2016版文獻評價標準［10］對文獻進行質量評價，最終納入23篇相關文獻［8，11-32］，包括10篇系統評價和文獻綜述、6篇隨機對照試驗研究、6篇分析性橫斷面研究和1篇類試驗研究，采用JBI證據推薦級別系統（2014版）［33］對最終納入的文獻進行證據分級，匯總歸納后經課題組討論形成了“洗浴前準備”“洗浴操作”“洗浴后處理”3個一級條目、7個二級條目、9個三級條目和4個四級條目的創傷性傷口患者居家帶傷洗浴方案初稿。

2.2 專家函詢結果

15名專家年齡35～59歲，工作年限13～40年；1人從事傷口相關工作年限5年，其余均為5年以上；3位專家為碩士研究生學歷，其余均為本科；正高級職稱3人，副高級職稱12人。15名傷口護理專家通過兩輪函詢意見趨于一致，終止函詢，共刪除條目2個，修改條目5個，新增條目2個，形成了包括“洗浴前準備”“洗浴操作”“洗浴后處理”3個一級條目、8個二級條目、9個三級條目和3個四級條目的帶傷洗浴方案修改稿。

2.2.1 專家積極系數和專家Cr：兩輪專家函詢中，第1輪共發送16份問卷，回收15份，有效回收率93.75%，有11位專家給出了建議，給出建議比例為73.33%；第二輪共發送15份問卷，有效回收率達到100.00%，其中5位專家給出了建議，給出建議比例為33.33%。兩輪專家函詢對應的Ca均為0.97，Cs分別為0.92、0.95，Cr依次為0.947、0.957。Cr均超過0.700，表示專家權威度較高，專家函詢的結果具備可信度。

2.2.2 專家意見協調性：本研究專家函詢意見協調程度即CV及W值見表1，由該表可見本研究專家函詢對應的協調性較高，專家們在方案條目上意見趨向一致。

表1 兩輪函詢各級條目重要性和可操作性賦值、變異系數、Kendall's協調系數Table 1 Assignments and variation coefficients of importance and maneuverability for each level of items，and Kendall coordination coefficients in two rounds of correspondence

2.3 預試驗驗證結果

2.3.1 患者一般資料：預試驗共納入30例創傷性傷口患者，其中男17例（56.7%），女13例（43.3%），年齡23～71歲，平均年齡（40.9±15.5）歲。首診時測量的傷口面積（長×寬）平均為（19.18±18.01）cm2，中位數為12 cm2。首診時傷口疼痛評分平均為（7.67±1.21）分。傷口類型：物理性創傷傷口（包括燙傷4例，凍傷3例，挫裂傷4例，機械切割傷5例，擠壓傷3例，擦傷8例）和生物性創傷傷口（狗咬傷3例），傷口持續時間為（12.2±4.1）d，納入患者無脫落。

2.3.2 便利性、安全性和患者依從性結果：30例創傷性傷口患者使用洗浴方案每周洗浴的平均次數（2.70±0.47）次（2～3次），每次洗浴時間10～15 min，未報告與洗浴有關的不良事件及與洗浴有關的傷口感染。有93%患者表示洗浴方案簡單易行，洗浴后舒適度增高，最終洗浴方案的便利性得分為（4.67±0.48）分，依從性得分為（4.70±0.47）分，洗浴方案安全。

2.4 創傷性傷口患者居家帶傷洗浴方案終稿

通過預試驗，洗浴方案的便利性及患者洗浴依從性得分較高，標準差小，無不良事件及傷口感染的發生，證明洗浴方案安全可靠、簡單便利，患者依從性好，最終形成包括3個一級條目、8個二級條目、9個三級條目和3個四級條目的創傷性傷口患者居家帶傷洗浴方案終稿，見表2。

表2 創傷性傷口患者居家帶傷洗浴方案終稿Table 2 Final draft of bathing with wounds at home scheme for patients with traumatic wounds

3 討論

3.1 帶傷洗浴方案的科學性和可靠性

課題組基于嚴格的循證過程，通過檢索、瀏覽8744篇國內外文獻，篩選后最終納入23篇相關文獻，通過JBI循證衛生保健中心推薦的證據分級和推薦意見級別系統對納入文獻進行質量評價和證據等級劃分，初步形成創傷性傷口患者帶傷洗浴方案條目池。通過兩輪專家函詢對洗浴方案各條目進行增刪和修改，最后形成專家意見協調程度高的創傷性傷口居家帶傷洗浴方案修改稿。兩輪專家函詢問卷的有效回收比例分別為93.75%、100.00%，課題組成員根據專家提出的意見進行討論、分析并決定是否采納。參加函詢的15位專家均在傷口護理領域具有較強的專業性和豐富的傷口護理經驗；所有專家工作年限在10年以上且全部為副高及以上職稱、本科及以上學歷，由此可見專家的專業知識結構層次較高，可以有效把控洗浴方案的內部驗證。此外，專家Cr分別為0.947和0.957，專家權威性較高，兩輪專家函詢后洗浴方案的各級條目CV均<0.25，說明專家協調性高，在方案條目上意見趨向一致。綜上所述，本方案的構建在循證的基礎上，規范研究方法和程序，確保了方案的科學性，函詢專家專業性強、權威性高、意見協調性好，方案條目得到了專家的一致認可，確保了方案的可靠性。

3.2 帶傷洗浴方案使用的安全性和可行性

預試驗后大部分患者表示洗浴方案簡單易行，洗浴后舒適度提高，洗浴方案的便利性得分為（4.67±0.48）分、患者洗浴依從性為（4.70±0.47）分，未發生洗浴不良事件。課題組討論其原因為該洗浴方案的構建基于嚴謹的循證過程和專家函詢，方案條目完善、科學，考慮到洗浴用物準備、水溫、時間、洗浴后傷口的處理等細節以確保洗浴方案的可行與安全，患者易理解、接受，并且符合我國臨床實際，居家可操作性強。綜上所述，預試驗驗證了洗浴方案可行性、安全性高，患者的依從性好，得到了患者一致認可，可用于我國創傷性傷口患者帶傷洗浴。

3.3 研究的局限性

方案的初步制定基于嚴格的循證過程，但由于研究時間限制、知識水平、臨床及研究經驗等因素，對文獻的檢索可能不全面；預試驗入選的傷口類型均為物理性致傷和生物性致傷傷口，未入選慢性和化學性創傷性傷口，樣本量偏小，得出的結論有一定的局限性，未來需要嚴格設計的對比研究，增加樣本量，進一步驗證洗浴方案對于不同傷口患者的洗浴效果，為該洗浴方案的實施提供切實、有力的證據。

4 小結

綜上所述，本課題組基于嚴謹的循證過程和專家函詢，構建出完善、科學的創傷性傷口患者居家帶傷洗浴方案，以保持創傷患者的皮膚清潔，患者易理解、接受，并且符合我國臨床實際，通過預試驗驗證了洗浴方案居家可操作性強，可行、安全，適用于我國創傷性傷口患者帶傷洗浴。

作者貢獻：趙婷負責進行文章的構思與設計，進行統計學處理，對結果進行分析與解釋，撰寫論文并進行修訂；蔣琪霞負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；徐慧黎、陸嫻負責進行研究的實施與數據收集；巢紅芳負責進行數據整理。

本文無利益沖突。